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本文整體思路受到保險(xiǎn)行業(yè)的大咖朋友田老師的啟發(fā)，特此感謝。
我們繳社保，也就是“五險(xiǎn)一金”，這里面最重要的部分有兩塊，一是養(yǎng)老保險(xiǎn)，另一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)。養(yǎng)老保險(xiǎn)是退休后開始領(lǐng)取的，醫(yī)療保險(xiǎn)則是一繳納就可以享受到保障。
從保險(xiǎn)這個(gè)領(lǐng)域來看，醫(yī)保非常重要，它提供了最最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，而且對(duì)投保人沒有身體條件、健康方面等各種門檻約束，以國家兜底的方式做到了讓參與保障的人都能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)。
所以這里需要提醒下后臺(tái)一些自由職業(yè)者或者全職媽媽朋友們，醫(yī)保必須要買。哪怕有些人跳開醫(yī)保，想用商業(yè)保險(xiǎn)中醫(yī)療險(xiǎn)替代，這也是不合適的。稍微研究下醫(yī)療險(xiǎn)條款就知道，沒有社保的人投保，一來醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)高，二來理賠報(bào)銷的時(shí)候還要大打折扣，三來醫(yī)療險(xiǎn)一年一買，指不定未來還買不了了，這樣就失去了重要的醫(yī)療保障。
那么醫(yī)保到底能夠報(bào)銷多少錢呢，我把自己熟悉的情況捋一遍，算是信息整理存檔，也跟大家分享下。
01
相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)保有三大優(yōu)勢(shì)是商業(yè)保險(xiǎn)無法做到的：
1、帶病投保。無論是健康身體還是不健康身體，只要繳費(fèi)參保，就可以享受到相應(yīng)的保障。哪怕有人之前沒有辦過醫(yī)保，并且還生過重病，只要辦了醫(yī)保，就可以享受報(bào)銷的福利。而商業(yè)保險(xiǎn)這塊是做不到的，他們是商業(yè)機(jī)構(gòu)，要自負(fù)盈虧，需要考慮風(fēng)險(xiǎn)因素，身體不太好或者得過重疾的人是很難買到合適的保險(xiǎn)的。
2、不會(huì)停售，保證續(xù)保。從某種角度來說，以國家作為兜底的醫(yī)保是真正意義上的保證續(xù)保，無論今年生病報(bào)銷了多少錢，都不會(huì)影響第二年的基礎(chǔ)醫(yī)療保障。但是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)就不好說了，目前國內(nèi)樂享一生提供5年內(nèi)保證續(xù)保、支付寶的好醫(yī)保提供6年內(nèi)保證續(xù)保，就算很多家醫(yī)療險(xiǎn)都說第二年續(xù)保很容易，但扛不住產(chǎn)品停售的風(fēng)險(xiǎn)，一旦下架了，那就必須重新選擇其他產(chǎn)品。
3、可享受終身。醫(yī)療保險(xiǎn)繳納到一定年限（一般男25年，女20年，當(dāng)然也有一些省份另有規(guī)定），退休后可以終身享受醫(yī)療報(bào)銷。由于各地要求不同，具體繳費(fèi)的周期，需要咨詢當(dāng)?shù)氐纳绫Ｖ行?。而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)大多數(shù)是買一年保一年，年紀(jì)越大身體越差的時(shí)候，就越難買到醫(yī)療險(xiǎn)，而偏偏那個(gè)時(shí)候才是進(jìn)醫(yī)院頻率最高的時(shí)候，所以我們最能依賴的就是社保來解決一些反復(fù)發(fā)作的慢性病治療問題。
02
醫(yī)保報(bào)銷的范疇是哪些？一般來說關(guān)注幾個(gè)點(diǎn)：“兩定點(diǎn)”、“三目錄”、起付線和封頂線。
“兩個(gè)定點(diǎn)”指的是：定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，去私立醫(yī)院診所或者跑到海外去看病，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇，要么自費(fèi)，要么通過商業(yè)保險(xiǎn)來解決。
北京這邊，我交社保的時(shí)候看過醫(yī)保部分的定點(diǎn)醫(yī)院，分成兩塊，一塊是19家三甲醫(yī)院，系統(tǒng)默認(rèn)，比如協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院這些，拿醫(yī)保卡看病，實(shí)時(shí)結(jié)算；另一塊就是我可以在家附近選擇4家定點(diǎn)醫(yī)院（包含社區(qū)醫(yī)院），日常感冒發(fā)燒小毛病，可以就近看，就近結(jié)算。除此之外，我因?yàn)槔霞以诮K，還可以申請(qǐng)江蘇異地就醫(yī)，選擇兩家三甲醫(yī)院作為我在江蘇看病的定點(diǎn)醫(yī)院。
“三目錄”指的是《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》（床位費(fèi)之類）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)診療項(xiàng)目目錄》（檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)之類）。每個(gè)目錄又要分成甲、乙、丙不同細(xì)分目錄。甲類是100%報(bào)銷，乙類是部分報(bào)銷，丙類是純自費(fèi)。
拿藥品目錄舉例：甲類藥是臨床治療必須的，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的。由國家統(tǒng)一制定的，各地市不允許調(diào)整；乙類藥品是可供臨床治療選擇的，療效好，同類藥品中價(jià)格比甲類要高，部分報(bào)銷，乙類藥品是由國家制定，各地市可以適當(dāng)調(diào)整；丙類藥品就不是臨床治療必須的，通常是保健品之類的， 100%自費(fèi)。
藥品目錄以及報(bào)銷比例會(huì)隨著社會(huì)發(fā)展的進(jìn)步而不斷調(diào)整，不會(huì)一成不變的。
除了三目錄的部分，在各地發(fā)布的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法里，會(huì)對(duì)具體項(xiàng)目有起付線和封頂線的規(guī)定，沒有達(dá)到起付線，或者超過封頂線的費(fèi)用，社保也是不報(bào)銷的。
舉個(gè)簡(jiǎn)化的例子，在北京參保的小王因?yàn)楹院：葘?dǎo)致腸胃炎在某三甲定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，前后花了5000元，治療期間用了一部分乙類藥品和丙類藥品，他的報(bào)銷就要分成幾個(gè)部分：
第一，北京住院醫(yī)療的起付線是1300元，那么5000元就要扣除1300元，可報(bào)銷的費(fèi)用是3700元；然后小王使用的乙類藥品1000元，只能報(bào)銷55%，450元不能報(bào)銷，可報(bào)銷的費(fèi)用是3250元；再然后他使用了丙類藥品1000元，0報(bào)銷。最終小王報(bào)銷的費(fèi)用是2250元，自己承擔(dān)的費(fèi)用是2750元。
當(dāng)然這個(gè)例子比較簡(jiǎn)單，真實(shí)情況可能還要牽扯到第一次住院還是第二次住院，門急診的費(fèi)用、檢查費(fèi)用的報(bào)銷情況等等，那就要具體問題具體分析了，但是這個(gè)報(bào)銷的邏輯如此。
之前很多人都說看不懂醫(yī)保報(bào)銷，其實(shí)沒有那么復(fù)雜，上網(wǎng)查詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，比如北京醫(yī)保就按照參保人群劃分，分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩類，會(huì)把不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診、住院醫(yī)療的起付線、封頂線、報(bào)銷比例都詳細(xì)列出來。
03
概括一下，醫(yī)保是面向所有人開放的，由于惠及人數(shù)太多，所以提供的是最基礎(chǔ)的保障，也就是人人可以看得上病的底層尊嚴(yán)。但每個(gè)人對(duì)于治療的定義不同，對(duì)于治療的要求不同，就會(huì)帶來治療費(fèi)用上的差異，這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)差異化對(duì)待，有錢的一部分群體可以選擇更好的治療方式，這個(gè)金錢可以是自己家的省吃儉用的儲(chǔ)蓄，也可以是早年購買的商業(yè)保險(xiǎn)提供的周全保障。
當(dāng)然，我知道很多人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)沒有什么好感，這是中國商業(yè)保險(xiǎn)公司幾十年野蠻發(fā)展中積累的問題，早些年國內(nèi)保險(xiǎn)知識(shí)普及得很弱，很多人根本不知道保險(xiǎn)是什么，就被代理人忽悠買上了，若干年之后才發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)無法提供保障，于是就帶來了后續(xù)一系列的理賠糾紛。這是事實(shí)，無需回避。但是，不能因?yàn)檫@些問題，就直接判定商業(yè)保險(xiǎn)不值得買。
要知道，重大疾病風(fēng)險(xiǎn)、意外身故等等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，并不會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)人鬧脾氣而消失啊，對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)負(fù)面信息的過度解讀帶來的偏見行為，真的就是個(gè)人損失了。
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