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在2016年心力衰竭國(guó)際學(xué)院西安站活動(dòng)中，來(lái)自陜西省人民醫(yī)院心血管病院的姜馨教授帶來(lái)了題為“心力衰竭容量管理和超濾的應(yīng)用 ”的精彩報(bào)告

1

概述

心力衰竭定義

[1]

心臟的作用

心力衰竭和器官充血

[2]

心衰引起的液體潴留，不僅引起肢體和肺部水腫，更導(dǎo)致臟器，特別是腎臟和肝臟淤血，繼而導(dǎo)致腎臟和肝臟的衰竭

2

關(guān)注心衰患者的容量負(fù)荷

體液潴留使患者預(yù)后惡化

[3]

為什么要去除身體淤血那么重要呢？因?yàn)檠芯匡@示體液潴留使患者預(yù)后惡化

如何判讀心衰患者的容量負(fù)荷？

2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南

[1]

ESC心衰指南更新基于灌注和充血狀態(tài)的治療流程

[4]

3

容量超負(fù)荷的治療策略

利尿

[5][1]

袢利尿劑是常用藥物

慢性心衰常用利尿劑及劑量

[1]

使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)

◆觀察入量、尿量及體征，評(píng)估效果

◆使用的劑量

◆使用黨法：口服？靜脈？持續(xù)泵入？

◆監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功

心衰的病理生理學(xué)變化

[7]

這張圖片很好的展示的心衰的病理生理

首先由于心臟博出量減少，有效循環(huán)血容量減少，刺激位于左心室、頸動(dòng)脈竇，主動(dòng)脈弓的壓力感受器（藍(lán)色圈圈），產(chǎn)生傳出信號(hào)（黑色），通過(guò)大腦的心臟調(diào)節(jié)中樞發(fā)出信號(hào)（綠色）刺激交感神經(jīng)干，然后通過(guò)交感神經(jīng)作用不同器官。

腎臟系統(tǒng)的交感神經(jīng)激活刺激腎素和血管緊張素Ⅱ的釋放，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）

同時(shí)，交感很久也導(dǎo)致周圍血管和腎臟血管收縮，血管緊張素Ⅱ也有血管收縮作用，血管緊張素Ⅱ收縮血管，刺激腎上腺分泌醛固酮，從而增加腎小管鈉的重吸收及鉀的分泌，并導(dǎo)致心臟細(xì)胞重構(gòu)，醛固酮可能對(duì)心臟還有直接作用。

同時(shí)，來(lái)自壓力感受器的傳入信息，刺激下丘腦的視上核和室旁核，導(dǎo)致血管加壓素（AVP也成為ADH）的非滲透性分泌增加。

這篇文章是1999年發(fā)表的，這十幾年中，人們對(duì)RASS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)有了很多更深的了解，但是AVP一直沒(méi)有得到足夠的重視，這或許是與沒(méi)有此類產(chǎn)品的發(fā)現(xiàn)有關(guān)吧。

[8][9]

慢性心衰常用利尿劑及劑量

[1]

新型利尿劑—托伐普坦

◆作用機(jī)制

◆血管加壓素V2受體拮抗劑

◆特點(diǎn)：排水不排鈉

◆適應(yīng)癥:

常規(guī)利尿劑抵抗

低鈉血癥患者

頑固性水腫

◆托伐普坦能清除自由水，短期顯著改善心衰患者體液潴留相關(guān)癥狀并糾正血鈉，不影響電解質(zhì)平衡且有保護(hù)腎臟功能

◆患者伴著低鈉血癥、低蛋白血癥、血壓偏低、腎功能不佳時(shí)，托伐普坦優(yōu)勢(shì)尤為突出

◆長(zhǎng)期使用對(duì)生存率沒(méi)有不良影響，不激活RASS系統(tǒng)，不會(huì)導(dǎo)致低血壓

◆長(zhǎng)期使用安全，耐受性良好

指南推薦

2014《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》

奈西立肽（新活素）（Ⅱa類，B級(jí)）

主要藥理作用是科長(zhǎng)靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低 前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑，實(shí)際上概要并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用。利尿劑作用不佳或抵抗時(shí)應(yīng)用，可改善利尿劑效果的腎功能，提高腎灌注，還可抑制RASS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。

VMAC，PROACTTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全——當(dāng)利尿劑反應(yīng)不佳或者利尿劑抵抗時(shí)，應(yīng)該增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或者奈西立肽（新活素），改善利尿劑和腎功能，提高腎灌注。

腦利鈉肽利尿排鈉的作用途徑

◆擴(kuò)血管作用

——選擇性擴(kuò)張腎臟大動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈

——對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張大于對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張

——使得腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力提高，增加腎小球的濾過(guò)率

◆通過(guò)激活腎小球系膜上特異性A受體，舒張系膜細(xì)胞，提高腎小球的有效濾過(guò)面積，而具有排尿利鈉作用

◆具有多環(huán)節(jié)拮抗縮血管神經(jīng)激素作用

——抑制血緊張素Ⅱ和醛固酮對(duì)近曲小管的水鈉重吸收

——抑制加壓素的抗利尿作用

——降低血漿腎素和醛固酮的濃度

◆ 直接作用于腎近曲小管和腎集合管，抑制兩個(gè)部位對(duì)鈉的重吸收

——利尿劑抵抗或利尿劑反應(yīng)不佳時(shí)，推薦使用新活素

[10]

增加腎血流

增加心肌收縮力

擴(kuò)張腎血管

腎灌注的注意事項(xiàng)

◆入量情況

◆血壓水平

◆有無(wú)低氧血癥、酸中毒

◆有無(wú)繼發(fā)性腎功能損傷

◆治療藥物

——小劑量多巴胺

——前列地爾

超濾

藥物治療無(wú)效的頑固性心衰可考慮超濾治療

快速單超脫水比常規(guī)血透超濾具有更好的耐受性

[1]

超濾的特殊臨床問(wèn)題

4

總結(jié)

◆關(guān)注心衰患者的容量負(fù)荷

◆容量負(fù)荷的判斷

◆容量超負(fù)荷的處理

利尿劑作為基礎(chǔ)治療，新型利尿劑可與拌利尿劑和利鈉肽聯(lián)合應(yīng)用，如果血壓低于90/60mmHg，用左西孟坦代替利鈉肽。

關(guān)注合腎灌注情況

超濾

參考文獻(xiàn)：

★

[1]中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014

[2]M Legrand et al Crit Care Med 2014

[3]Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, et al. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with hear  failure.N Engl J Med 2001;345;574-581

[4]Piotr Porikowski,et al,European Journal of Heat Failure,2016,doi:10.1002/ejhf.592

[5]2012歐洲ESC急性心力衰竭診治指南

[6]The ADHERE Registry database

[7]Schrier RW Abiaham WT.Hormoneics and hemodynamic in hear  failure N Engl J Med  1000，Massachusetts Medical Society

[8]Adapted from The pituitary SS,

Adapted from The pituitary gland. Nussey SS, Whitehead SA. Endocrinology: an Integrated Approach. Taylor & Francis; 2001http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book+endorcrin&part=A1257.Assessed March3,2009

[9]Verbalis JG et al. Chapter 13–Disorders of Water Balance. In: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2007

Dohi k et al Novel Diuretik Strategies for the Treatment of Heart 

the

[10]Dohi K, Ito M (2014) Novel diuretic strategies for the treatment of heart failure in Japan. Circ J 2014 jul 9[Epub ahead of print]

[11]Circulation.2009;119:1977-2016

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