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頭暈/眩暈基層醫(yī)生指南解讀

主要為前庭周圍器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，持續(xù)時(shí)間短，常伴明顯的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，不伴其他中樞神經(jīng)癥狀和體征，無意識(shí)障礙。

主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）?；颊哐灠Y狀相對(duì)較輕，但平衡障礙明顯。如為占位性或神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多起病緩慢，持續(xù)時(shí)間長，惡心、嘔吐少見，耳鳴和聽力下降少見，病情進(jìn)展可伴腦干、小腦癥狀和/或體征，如共濟(jì)失調(diào)、錐體束征、吞咽困難、構(gòu)音障礙及復(fù)視等。如為急性腦血管病（如后循環(huán)梗死或腦干小腦出血），常為急性起病，伴隨前述癥狀體征，嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙。

由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)，患者表現(xiàn)多為頭暈和姿勢(shì)性癥狀。

頭暈/眩暈的病因復(fù)雜，診斷涉及多個(gè)學(xué)科，但作為一種常見臨床癥狀，其診斷思路仍遵循疾病診斷的基本原則。在詳細(xì)詢問病史、體格檢查之后，有針對(duì)性地選擇輔助檢查進(jìn)行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷。

評(píng)估的方式主要包括病史問診、體格檢查以及輔助檢查等。

• 病史問診：詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)于'暈'的癥狀問診應(yīng)包括以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（'暈'的性質(zhì)）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀；此外，還需詢問既往史、用藥史及家族史。一些診斷陷阱須高度警惕：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。

• 體格檢查：在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先排除腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意以下提示中樞病變的體征，包括：意識(shí)障礙、復(fù)視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡障礙、交叉性或偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等。

• 輔助檢查：頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。懷疑前庭功能障礙的患者，除進(jìn)行前庭功能檢查外，還應(yīng)進(jìn)行聽力檢測(cè)。

急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖1。此處急診室頭暈/眩暈包括急診中常見的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病。

圖1 急診室頭暈/眩暈診斷流程

是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害導(dǎo)致的頭暈/眩暈類型的總稱。多數(shù)國內(nèi)外專家對(duì)頸源性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度，對(duì)頸源性頭暈/眩暈的深入認(rèn)識(shí)，需要更多的臨床研究提供證據(jù)。

主要為前庭周圍器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，持續(xù)時(shí)間短，常伴明顯的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，不伴其他中樞神經(jīng)癥狀和體征，無意識(shí)障礙。

由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的局限性以及患者處于疾病的不同階段，目前仍有部分頭暈/眩暈患者的病因不明。對(duì)于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查排除惡性疾病之后，應(yīng)該密切隨訪。