（5）伴隨癥狀
①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動亢進、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。
②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃病；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動脈供血區(qū)梗死等。
③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復視、構音障礙、面部及肢體感覺、運動障礙或共濟失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調(diào)。
④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。
⑤精神情緒癥狀：緊張、擔心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。
⑥眼部癥狀：雙眼復視提示腦干、眼動神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。
⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動相關的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。
（6）既往史、用藥史及家族史
①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。
②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。
③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術史。
④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。
⑤老年人中藥物不良反應引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導致患者頭暈不適的原因。容易導致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。
⑥暈動病患者常有暈車、暈船史。
⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。
⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟失調(diào)患者可有家族史。
一些診斷陷阱須高度警惕：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。
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體格檢查
（1）在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意以下提示中樞病變的體征，包括：意識障礙、復視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟失調(diào)、嚴重平衡障礙、交叉性或偏身感覺障礙、構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等。
（2）當出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時轉診神經(jīng)科就診。
（3）對頭暈/眩暈患者應注意檢查聽力，如發(fā)現(xiàn)急性聽力下降，請耳鼻喉科會診。除提示中樞病變的典型體征外，還應注意神經(jīng)耳科專項檢查（表1），尤其注意眼球位置、眼球運動和眼球震顫的檢查。
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（4）對于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識別惡性眩暈，應注意重點查體（表2）?；鶎俞t(yī)院普通門診常會接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。
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（5）對慢性持續(xù)性姿勢性頭暈或平衡障礙的患者，需要進行較為系統(tǒng)的頭暈/眩暈查體，重點關注臥立位血壓、眼球運動、眼震、共濟運動、姿勢步態(tài)、平衡功能、深感覺的檢查，因為此類頭暈需要較多方面的鑒別診斷，以除外慢性雙側前庭病變，各種原因所致的小腦性或感覺性共濟失調(diào)等。
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輔助檢查
頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應根據(jù)病史和體格檢查而定?；鶎俞t(yī)療機構需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設備酌情選擇，如不具備相應檢查設備，建議轉診至上級醫(yī)院。懷疑前庭功能障礙的患者，除進行前庭功能檢查外，還應進行聽力檢測。
（1）血液指標檢查
①檢測外周血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時檢查甲狀腺功能、免疫學指標篩查甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥、免疫功能異常，檢查心肌酶學除外心肌梗死等。
②患有慢性疾?。ɡ缣悄虿?、高血壓）的患者可能需要檢測血糖和電解質(zhì)。
③臨床上大多數(shù)眩暈患者不需要實驗室檢查。
（2）前庭功能檢查
①包括視頻眼震電圖、溫度試驗、前庭自旋轉試驗、頭脈沖試驗、轉椅試驗，篩查不同頻率的水平或垂直半規(guī)管功能。
②前庭肌源性誘發(fā)電位檢測橢圓囊、球囊功能。
（3） 聽力學評價
①純音測聽、聲導抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳蝸電圖。
②對所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽力下降或耳悶脹等癥狀者，均應進行純音測聽檢查，單側聽力下降者更應予以重視，根據(jù)純音測聽圖，可以很好地區(qū)分傳導性聾和感音神經(jīng)性聾。
（4）影像學檢查
①不建議常規(guī)進行影像學檢查。
②有異常神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)時，包括不對稱或單側聽力損失，都需要行CT或MRI檢查，以評估腦部或內(nèi)聽道病變。
③對于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識障礙的患者，高度懷疑為小腦出血時首選頭部CT檢查。
④顳骨巖部螺旋CT可用于骨迷路檢查、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像可用于膜迷路檢查。
此外，頸部和腦動脈CT血管造影和經(jīng)顱多普勒超聲等檢查有助于評估腦血管情況。
注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應立即轉診至綜合醫(yī)院或上級醫(yī)療機構進行頭顱MRI檢查：
（5）精神心理評估
進行相關焦慮抑郁測評，如漢密爾頓焦慮抑郁測評、頭暈殘障量表測評、人格氣質(zhì)測評等。
（6）其他檢查
有提示暈厥或暈厥前狀態(tài)的患者應進行心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖及其他內(nèi)科疾病相關檢查等，懷疑癲癇性眩暈時可行腦電圖檢查。
節(jié)選自：《頭暈/眩暈基層診療指南(2019年)》，《中華全科醫(yī)師雜志》2020年第3期
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