作者：薛海闊
單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科
在檢驗(yàn)的日常工作中，我們會(huì)遇到各種異常偏高或偏低的檢驗(yàn)結(jié)果，這時(shí)我們要怎么辦呢？我想正確的做法應(yīng)該是先靜下來(lái)，“讓子彈先飛一會(huì)兒”，查看臨床資料，找出合理的解釋后再按下“審核”這個(gè)按鍵，發(fā)出一個(gè)真實(shí)而有效的檢測(cè)結(jié)果！
這天我值夜班，突然接到一個(gè)電話，是臨床醫(yī)生打過(guò)來(lái)的：“我們這有一個(gè)病人，這幾次查的凝血功能實(shí)驗(yàn)，他的凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）一直都報(bào)“不凝”，而纖維蛋白原（Fib）的值卻處于正常范圍，這是什么原因呢？是你們檢測(cè)出現(xiàn)問(wèn)題了么？”
聽(tīng)到醫(yī)生這么問(wèn)，我第一反應(yīng)也是有可能我們的檢測(cè)出現(xiàn)了問(wèn)題，我趕緊給他解釋：“我來(lái)看看情況，您把患者信息給我一下，我?guī)湍椴??！狈畔码娫挘以贚is中查看該患者的信息。問(wèn)題確如醫(yī)生所述，F(xiàn)ib正常，TT不凝。
首先查看儀器狀態(tài)，儀器未出現(xiàn)報(bào)警信息，當(dāng)天質(zhì)控結(jié)果在控。
接著我找到該患者的標(biāo)本，該標(biāo)本上層血漿黃色清晰，血漿正常，這就排除了脂血、溶血、黃疸對(duì)該標(biāo)本TT造成的影響。
然后我查看該標(biāo)本的凝固曲線，如圖1所示，凝固曲線縱坐標(biāo)吸光度的Delta值變化極小，再看儀器報(bào)警信息：“CE”屬于凝集錯(cuò)誤，“RE5100”表示曲線的光密度值小于限定值，通過(guò)凝固曲線可以判定該標(biāo)本TT確實(shí)不凝，采用延長(zhǎng)模式檢測(cè)，結(jié)果一致。
圖1 凝固曲線及報(bào)警信息
是什么原因?qū)е碌腡T不凝呢，我從Lis中調(diào)出該患者的其他檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該患者之前分別在不同的時(shí)間做了三次凝血功能實(shí)驗(yàn)，三次的TT都報(bào)“不凝”，如圖2所示。
圖2 不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的凝血功能結(jié)果
初看該標(biāo)本紅細(xì)胞壓積極低，血常規(guī)顯示血紅蛋白46.0 g/L，紅細(xì)胞壓積0.135 L/L，提示該患者重度貧血，會(huì)不會(huì)是貧血導(dǎo)致的凝血功能異常呢？
通過(guò)查閱資料，未發(fā)現(xiàn)貧血導(dǎo)致TT不凝的相關(guān)報(bào)道。經(jīng)過(guò)當(dāng)天輸血后該患者血紅蛋白上升到81.0 g/L，紅細(xì)胞壓積上升為0.240 L/L，如圖3，圖4所示。
圖3 不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的血紅蛋白含量
圖4 不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的紅細(xì)胞壓積
糾正貧血后再測(cè)，其TT依然不凝。該患者凝血功能中的PT稍微偏高，APTT正常，F(xiàn)ib正常，可見(jiàn)該患者的TT不凝也不是由貧血導(dǎo)致的。那是什么原因?qū)е碌哪兀?br>
TT ，是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血漿凝固的時(shí)間。是檢測(cè)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)功能的篩查試驗(yàn)。
TT延長(zhǎng)（超過(guò)正常對(duì)照3s以上）一般有以下幾種情況引起：
1、肝素和類肝素物質(zhì)應(yīng)用過(guò)多或者某些疾病如紅斑狼瘡、肝臟疾病、腎臟疾病等產(chǎn)生的類肝素物質(zhì)過(guò)多；
2、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥；
3、應(yīng)用新型口服抗凝藥（直接凝血酶抑制劑），如達(dá)比加群；
4、FDP增多
經(jīng)與臨床醫(yī)生溝通，該患者并沒(méi)有應(yīng)用肝素等抗凝藥物，也沒(méi)有紅斑狼瘡等疾病，檢測(cè)結(jié)果顯示該標(biāo)本Fib正常，排除了低纖維蛋白血癥導(dǎo)致的的TT不凝。
經(jīng)過(guò)四次凝血功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)FDP均偏高，應(yīng)該是FDP的異常增高導(dǎo)致的TT不凝，那么是什么原因?qū)е碌腇DP增高呢？
接著查閱資料得知，F(xiàn)DP是在纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱。
FDP增高常見(jiàn)于：
1、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)；
2、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等；
3、血管栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ⑿募」Ｋ?、閉塞性腦血管病、深部靜脈血栓）；
4、白血病化療誘導(dǎo)期后、出血性血小板增多癥、尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤等。
通過(guò)查閱該患者的病例，發(fā)現(xiàn)該患者20天前因尿潴留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前列腺電切術(shù)，術(shù)后切口愈合不佳?；颊咝g(shù)后血尿較多，現(xiàn)重度貧血。出血是前列腺電切術(shù)后最常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，而纖溶亢進(jìn)是導(dǎo)致術(shù)后出血的一個(gè)重要原因[1]。
該患者正是由于前列腺電切手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體纖溶亢進(jìn)，以至于術(shù)后止血不良，手術(shù)切口愈合不佳，術(shù)后一直出血。由于前列腺內(nèi)含有豐富的纖溶酶（t-PA，u-PA），在手術(shù)的過(guò)程中，這些纖溶酶釋放入血液中，激活血液的纖溶系統(tǒng)，前列腺電切術(shù)后容易繼發(fā)機(jī)體的纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致血液中FDP異常增高[2]。
TT檢測(cè)的原理是在血漿中加入凝血酶，測(cè)定血漿Fib轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的時(shí)間。FDP具有抗凝作用，機(jī)制是其碎片分子結(jié)構(gòu)與Fib相似，可與Fib競(jìng)爭(zhēng)凝血酶，并與纖維蛋白單體形成復(fù)合物，干擾纖維蛋白的形成，使血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定延長(zhǎng)。
雖然與測(cè)定Fib用的試劑相同，但是TT用的是標(biāo)準(zhǔn)量的凝血酶，F(xiàn)ib用的是過(guò)量的凝血酶。另外患者紅細(xì)胞壓積較低，雖然未對(duì)采血量進(jìn)行校正，實(shí)際效果是標(biāo)本抗凝劑相對(duì)減少，所以PT、APTT影響不明顯，F(xiàn)ib依然可以檢出，而TT受到明顯干擾。
針對(duì)這類纖溶亢進(jìn)患者，一般的蛇毒類凝血藥物對(duì)此止血效果不佳，可以增加抗纖溶藥物進(jìn)行止血，如氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。主要通過(guò)與纖溶酶原活化物競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制纖溶酶原的活化，從而抑制纖溶活性[3]。
日常的臨床檢驗(yàn)工作瑣碎而繁忙，需要我們具有極致的細(xì)心和極強(qiáng)的耐心，理出一個(gè)清晰的工作思路，使我們的工作繁忙而有序。當(dāng)我們?cè)诠ぷ髦杏龅疆惓５臋z測(cè)結(jié)果時(shí)不要著急審過(guò)去，要稍作停留，多與臨床醫(yī)生溝通，這樣就能及時(shí)為患者找出病因，選取合適的治療方式，使患者早日康復(fù)。
本文作者嚴(yán)格按照審核程序?qū)T檢測(cè)異常結(jié)果做出分析，通過(guò)查詢病史、結(jié)合臨床、查閱文獻(xiàn)找到原因，給出合理解釋，并提出了建議。
在該案例分析中，思路清晰，思維嚴(yán)謹(jǐn)。出血與血栓性疾病實(shí)驗(yàn)室待測(cè)物質(zhì)含量低，測(cè)定過(guò)程復(fù)雜，參與凝血因子眾多、穩(wěn)定性差，血小板及眾多因子極易激活、且具有鈣離子依賴性，結(jié)果的準(zhǔn)確度、精密度與發(fā)展成熟的臨床化學(xué)指標(biāo)相比仍有較大差距，影響因素多，標(biāo)本質(zhì)量與凝血檢驗(yàn)質(zhì)量密切相關(guān)。
血栓與止血檢測(cè)目的就是客觀而又準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)實(shí)際情況，必須清楚體外試驗(yàn)要完全重現(xiàn)機(jī)體生理過(guò)程幾乎是不可能的。
其實(shí)，真正原發(fā)于出凝血系統(tǒng)的疾病發(fā)病率是非常低的，異常結(jié)果出現(xiàn)后要全面考慮標(biāo)本采集、檢驗(yàn)步驟、患者病史等因素，進(jìn)行綜合分析，并強(qiáng)調(diào)聯(lián)合檢測(cè)和動(dòng)態(tài)分析，要有刨根問(wèn)底的精神，一步一步剝絲抽繭去尋找引起異常結(jié)果背后的原因。
本例APTT正常，TT延長(zhǎng)排除了肝素等因素，而Fib正常結(jié)合檢測(cè)原理，判斷可能為FDP干擾，結(jié)合臨床終于找到了原因。實(shí)驗(yàn)室結(jié)合臨床非常重要，也充分體現(xiàn)了報(bào)告審核環(huán)節(jié)的重要性。其實(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告的正確審核才是最好的質(zhì)量控制。
（點(diǎn)評(píng)專家：孫改河，主任技師，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科）
參考文獻(xiàn):
[1] 陳勵(lì)碧.前列腺增生術(shù)后出血致纖溶的臨床表現(xiàn)及術(shù)后療效、并發(fā)癥的遠(yuǎn)期隨訪觀察[J].血栓與止血學(xué),2016,22(6):657-660.
[2] 王素俠,范志偉.前列腺癌疾病進(jìn)展中D-二聚體檢測(cè)的意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(24):3541-3543.
[3] 侯惠民,刁統(tǒng)祥,付春龍,劉明.經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)后繼發(fā)纖溶亢進(jìn)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2019,8(1):54-57.
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