作者：楊健 陳軍
遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心 神經(jīng)介入科
沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)介入科
男性 ： 65歲
主訴：“頭暈，意識不清2小時”
查體：昏睡狀態(tài)、痛刺激有反應(yīng)
生命體征平穩(wěn)、四肢墜落試驗陽性
既往：否認(rèn)冠心病、糖尿病，高血壓病史。
NIHSS：38
ASPECT（后循環(huán)）：10
ODT(發(fā)病至入院時間)：117 min
(到院后30分鐘內(nèi))完成CT+CTA提示：
1、ASPECT(后循環(huán))評分：10分
2、椎動脈V4段至基底動脈近端次全閉塞
3、急診靜脈溶栓：r-TPA 0.9mg/kg
4、DNT（入院至用藥）：40分鐘
>患者靜脈溶栓1小時后癥狀明顯緩解，意識清醒，問話能答，四肢能動。
>神經(jīng)科查體明顯改善。
>即刻NIHSS評分：8分。
>但患者大約好轉(zhuǎn)1小時左右再次陷入淺昏迷狀態(tài)。
>隨即通知動脈取栓小組準(zhǔn)備介入手術(shù)。
決定動脈取栓到股動脈穿刺時間約為15分鐘。我們并沒有按常規(guī)進行全腦血管造影，而是直達病變側(cè)。
提示：椎動脈V4段至基底動脈完全閉塞。
6F指引導(dǎo)管送至左椎動脈V2段
選用rebar27 微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，送至基底動脈頂端左側(cè)大腦后動脈近端。同時造影提示無造影劑外滲。
選用新型Reco取栓支架5.0×30mm釋放并覆蓋病變處。
留置取栓支架5分鐘后，在負(fù)壓抽吸的同時進行第一次拉栓，見基底動脈成功開通，但左側(cè)大腦后動脈仍殘留血栓，同時合并椎動脈V4段狹窄。
我們又進行了第二次取栓，再次將微導(dǎo)管送至左側(cè)大腦后動脈遠端。
再次拉栓后大腦后動脈完全顯影，但殘留椎動脈V4段狹窄。
選擇2.5×8mm Apollo支架，以6atm 30s緩慢釋放支架。
釋放支架后血管完全開通。
1.手術(shù)結(jié)束基底動脈完全開通。正側(cè)位造影無造影劑外滲、滯留及靜脈早顯。
2.手術(shù)時長45分鐘。
患者術(shù)后即刻CT：有造影劑強化，但未見出血。
術(shù)后24小時復(fù)查CT:未見明確新發(fā)腦梗塞病灶。
術(shù)后14天復(fù)查CTA：提示血管通暢。
患者14天后出院，未遺留任何神經(jīng)科殘損。
NIHSS評分：0分
MRS評分：0分
發(fā)病到入院時間（ODT） 117min
入院到靜脈溶栓時間（DNT） 40min
入院到橋接動脈穿刺時間（DPT） 295min
入院到再通時間（DRT） 340min
穿刺到再通時間 45min
· 雖然在這例病例中，手術(shù)最后成功，患者結(jié)局很好，且術(shù)前使用多種評估手段如(ASPECT、CTA側(cè)枝代償分級，CBS血栓負(fù)荷量分級等)，但是對于懷疑大動脈閉塞的患者是直接取栓還是橋接治療，我們?nèi)院芾Щ蟆?/p>
· 就本例而言，靜脈溶栓后患者癥狀緩解，之后又加重，那么靜脈溶栓是為患者贏得了時間還是耽誤了時間，這也是個問題。
· 我們對于取栓后殘余狹窄的處理態(tài)度一般是，在條件允許的情況下輔助支架，因為這樣我們覺得效果會更確切。而且如果留著殘余狹窄，一旦短期內(nèi)再閉塞的話，也難以向患者家屬交代。
· 這是一例比較“經(jīng)典”的急性后循環(huán)缺血的“橋接”病例。
· 特點：我們采用了新型國產(chǎn)Reco取栓支架。
· 我院從去年7月15日起開始使用新型國產(chǎn)Reco取栓支架，目前已進行了12例Reco取栓治療。
· 另選取其中前循環(huán)大腦中動脈3例（Reco4.0×20mm），及后循環(huán)椎基底動脈3例（Reco5.0×30mm）作為補充，可見閉塞動脈全部開通，開通率達100%（見下圖），患者獲益明顯。
·我們的經(jīng)驗認(rèn)為Reco取栓支架使用安全，復(fù)流高效，其中530比較有特色，適用于大部分顱內(nèi)血管，可以作為取栓治療的一線選擇。
取栓5年，我們需要不斷學(xué)習(xí)
我院從2014年12月25日完成第一例取栓手術(shù)以來，共完成100余例急性期血管內(nèi)治療病例。
作為基層醫(yī)院，在臨床實踐中，我們必須要考慮的問題是如何更簡便，如何更經(jīng)濟，如何更快速的完成每一例病例。
（1）我們在手術(shù)中很少用中間導(dǎo)管。
（2）我們用過Solitaire AB、Revive SE、Trevo TM ProVue、Navein 進行取栓抽栓， 都很好用，但手術(shù)費用確實困擾我們這些基層醫(yī)院（各式的新技術(shù)和取栓材料確實好，但作為基層醫(yī)院，我們有時不得不做減法而不是加法）。
（3）我們感覺手術(shù)在1小時內(nèi)完成，患者受益更加明顯，手術(shù)時長越長，即使手術(shù)很完美，患者不獲益的概率也明顯增加。
（4）目前我們單純?nèi)∷ǖ氖中g(shù)總費用能控制在4.5萬左右。
（5）未來更便宜、更高效的新型取栓材料有利于該項技術(shù)的普及。
我們醫(yī)院作為缺血性卒中的專科醫(yī)院，每年約2萬例左右缺血性卒中住院患者。
每年，我院NICU統(tǒng)計重度致殘卒中患者約500例左右。
對比于我們現(xiàn)有的手術(shù)例數(shù)，我們要做和能做的還很多。
我們希望在專家導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，將這項技術(shù)普及下去。
我們的目標(biāo)是：作為基層醫(yī)院，我們要踏踏實實做好最基礎(chǔ)的工作。盡最大努力讓那些特別是適應(yīng)癥的，同時又不那么復(fù)雜的每一例病例都能享受到取栓這項技術(shù)帶來的福利。
我們的希望是：取栓能像阿司匹林一樣被廣大卒中患者所接受
