主編簡(jiǎn)介
郭旭，自2008年工作于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科在職博士研究生，導(dǎo)師：繆中榮教授。
研究方向：癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的介入治療，急性缺血性卒中大血管閉塞的血管內(nèi)治療。
小編沒(méi)上過(guò)幾天幼兒園和學(xué)前班，插班上的小學(xué)一年級(jí)，無(wú)組織無(wú)紀(jì)律是老師對(duì)我的初判。記得第一節(jié)上的語(yǔ)文課，大家都安靜的手背后坐好，我卻喋喋不休地騷擾同桌，經(jīng)老師提醒兩次無(wú)果，終招大禍，老師指著窗外大喊：有一有二沒(méi)有三，給我外面給我罰站去?。。∽源?，在我幼小的心里萌生出“有一有二沒(méi)有三”絕對(duì)是個(gè)貶義詞。
慢慢長(zhǎng)大，看問(wèn)題逐漸豐滿(mǎn)和客觀，我上面犯下的錯(cuò)誤是不斷重復(fù)錯(cuò)事而招致必然的惡果，但循序漸進(jìn)做事情大多體現(xiàn)的是執(zhí)著和堅(jiān)韌，也會(huì)有不同凡響的結(jié)局。拿娛樂(lè)圈國(guó)內(nèi)外電影大片打比方，變形金剛、碟中諜續(xù)集連連，吸睛之外，電影公司也賺得盆滿(mǎn)缽滿(mǎn)。還有本山大叔《鄉(xiāng)村愛(ài)情》電視劇都拍到了11季，觀眾叫好，連續(xù)劇也一季一季地續(xù)接下去。
而臨床研究感覺(jué)和拍電影感覺(jué)木有二樣，從試驗(yàn)起初的高層設(shè)計(jì)，就體現(xiàn)出研究團(tuán)隊(duì)的智慧，有條不紊的布局，分階段、分層次得出試驗(yàn)結(jié)果，最終能夠出現(xiàn)預(yù)期的陽(yáng)性研究結(jié)果。不僅如此，圍繞著優(yōu)秀的試驗(yàn)研究結(jié)果，亞組分析也可以捷報(bào)頻傳，最終匯總高級(jí)別的證據(jù)鏈，會(huì)影響疾病指南制定，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
2018年2月，tPA之父Justin Zivin教授辭世，Patrick Lyden教授在《Stroke》雜志發(fā)文介紹了Zivin教授的生平和在tPA領(lǐng)域的試驗(yàn)研究，稱(chēng)贊他為tPA臨床應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)1。
卒中靜脈溶栓里程碑式的研究包括1995年的NINDS試驗(yàn)tPA溶栓的時(shí)間窗確定為3h之內(nèi)，ECASS-1試驗(yàn)陰性結(jié)果，發(fā)病0-6h時(shí)間窗的患者溶栓未能獲益，隨后的ECASS-2也命運(yùn)多舛，tPA溶栓的時(shí)間窗仍未能逾越3h。可喜的2008年，ECASS III試驗(yàn)證實(shí)時(shí)間窗在3-4.5h內(nèi)的患者接受靜脈溶栓治療同樣獲益，將靜脈tPA溶栓時(shí)間窗向后拓寬了1.5h2。ECASS試驗(yàn)歷經(jīng)3代，時(shí)隔13年，我們歷歷在目。靜脈溶栓的時(shí)間窗相關(guān)研究并未停下腳步，10年后，2018年NEJM發(fā)表的Wake-up研究，經(jīng)嚴(yán)格影像篩選、存在DWI-Flair Mismatch患者接受靜脈溶栓治療仍能獲益，靜脈溶栓時(shí)間窗可拓展到6h（指南現(xiàn)未update）。
ECASS試驗(yàn)三代更迭，將靜脈溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)了1.5h。急性大血管閉塞血管內(nèi)治療是否也有毅然決然走下去的臨床研究呢？
急性缺血性卒中大血管閉塞2015年因五大臨床試驗(yàn)迎來(lái)了嶄新的篇章。各國(guó)血管內(nèi)治療急性缺血性卒中大血管閉塞（AIS-LVO）指南相繼更新，綜合五大臨床研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)及HERMES meta分析等，血管內(nèi)治療的時(shí)間窗初步鎖定在0-6h。
2017年12月-2018年1月，DAWN和DEFUSE3 兩項(xiàng)研究重磅推出，隨后因兩項(xiàng)試驗(yàn)的發(fā)布，2018年美國(guó)、加拿大、歐洲、中國(guó)等世界多個(gè)國(guó)家更新缺血性卒中指南，在美國(guó)AHA/ASA發(fā)布《急性缺血性卒中患者早期管理指南2018》（后簡(jiǎn)稱(chēng)美國(guó)指南）中，血管內(nèi)治療共18條，其中第7、8條就是對(duì)晚期時(shí)間窗的界定和患者的篩選應(yīng)遵循DAWN或DEFUSE3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn)3。
而DEFUSE3試驗(yàn)的成功，并非一蹴而就。開(kāi)掛傳奇人物DEFUSE研究團(tuán)隊(duì)的PI——Gregory W Albers。斯坦福大學(xué)神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科教授，卒中中心和醫(yī)學(xué)中心主任。
簡(jiǎn)單搜了搜，Albers 教授發(fā)表的文獻(xiàn)，和某些卒中大咖的合作緊密，Jeffery saver、Liebeskind等榜上有名。
Albers教授早期開(kāi)展的DEFUSE 1的研究，應(yīng)用MRI DWI-PWI的mismatch（不匹配）對(duì)發(fā)病 3-6 小時(shí)的缺血性卒中患者評(píng)估，可以識(shí)別出經(jīng)靜脈溶栓獲益的患者（DWI -PWI 存在 mismatch）及不能獲益甚至惡化的患者（DWI- PWI 無(wú) mismatch）。 這為缺血性卒中6h時(shí)間窗內(nèi)再灌注治療（靜脈溶栓和/或血管內(nèi)治療）患者的篩查奠定了影像學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)。這篇文章發(fā)表在2006年Annals of Neurology4，影響因子近10分。
DEFUSE1 研究拓展了具有Mismatch患者靜脈溶栓治療的時(shí)間窗，DEFUSE2則是應(yīng)用上述的方法指導(dǎo)具有影像證據(jù)DWI-PWI存在Mismatch 的患者行血管內(nèi)治療5。
Albers團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了RAPID軟件，自動(dòng)分析患者影像資料，計(jì)算患者梗死的體積，缺血半暗帶（Tmax＞6s）體積以及Mismatch的比例。研究顯示缺血性卒中時(shí)間窗12h以?xún)?nèi)的患者接受血管內(nèi)治療，存在Mismatch患者血管再通后(OR 4.0, 95% CI 1.3–12.2) 90d 良好預(yù)后明顯優(yōu)于無(wú)Mismatch的患者(OR 1.9 95% CI 0.2–18.7) 。有趣的是，文末作者提出了進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的必要性，Albers團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的研究絲絲相扣，有條不紊6。DEFUSE2研究發(fā)表在《Lancet Neurology》上影響因子26分。
DEFUSE2 是應(yīng)用MRI技術(shù)進(jìn)行灌注評(píng)估，Albers教授團(tuán)隊(duì)還同期開(kāi)展了應(yīng)用CTP進(jìn)行灌注評(píng)估的試驗(yàn)——CRISP，同樣是個(gè)多中心隊(duì)列研究，經(jīng)CTP評(píng)估存在Mismatch的患者不論發(fā)病時(shí)間窗是6h之內(nèi)，還是6h以上，患者經(jīng)血管內(nèi)治療再通的患者90天良好結(jié)局更佳7。
RAPID后處理軟件，便捷但昂貴，目前國(guó)內(nèi)僅有個(gè)位數(shù)醫(yī)院能使用，類(lèi)似的軟件還有澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院團(tuán)隊(duì)研發(fā)的MIStar。小編會(huì)在今后的推文中進(jìn)行介紹。
12年的輪回，2018年1月DEFUSE3研究發(fā)表于NEJM（影響因子：79分）并在美國(guó)國(guó)際卒中大會(huì)正式發(fā)布，主要研究終點(diǎn)：發(fā)病6-16h急性期缺血性卒中大血管閉塞的患者接受血管內(nèi)治療，患者90d mRS平均分在血管內(nèi)治療組和藥物組分別是3和4，(OR 2.77 95% CI 1.63–4.70)8。隨即該研究寫(xiě)入了當(dāng)年的美國(guó)指南，使晚期時(shí)間窗（6-16h）急性大血管閉塞的缺血性卒中患者接受血管內(nèi)治療具有了更高級(jí)別的證據(jù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
DEFUSE3 的重磅推出，也帶來(lái)了一系列圍繞著該研究的亞組分析或相關(guān)研究，2019年剛過(guò)，Albers 團(tuán)隊(duì)已在《JAMA Neurology》和《Stroke》等雜志發(fā)表了多篇文獻(xiàn)，內(nèi)容涉及24h后仍有Mismatch的患者預(yù)后分析，晚期時(shí)間窗患者轉(zhuǎn)運(yùn)行取栓患者的預(yù)后等多個(gè)DEFUSE3亞組分析。
真的是膜拜Albers 大咖和團(tuán)隊(duì)腳踏實(shí)地做科研，DEUFSE1-2-3-Next表現(xiàn)的淋漓盡致。他們?cè)缙谥铝τ谑褂糜跋裨u(píng)估缺血性卒中灌注-梗死核心的Mismatch，篩選出有和無(wú)Mismatch的患者超過(guò)3h時(shí)間窗的靜脈溶栓，開(kāi)發(fā)出RAPID軟件，隨即應(yīng)用于6h時(shí)間窗內(nèi)缺血性卒中血管內(nèi)治療，再將血管內(nèi)治療的時(shí)間窗推至6-16h。將評(píng)估缺血性卒中組織窗的重要性提高到舉足輕重的地位上，為更多患者能接受血管內(nèi)治療提供了可能性，做到了“有一有二更有三”的科研團(tuán)隊(duì)。衷心期待Albers團(tuán)隊(duì)今后能有更佳表現(xiàn)，讓我們感到步步驚喜。
Lyden, P. (2018). Justin A. Zivin, MD, PhD. Stroke, 49(5), 1051–1052. doi:10.1161/strokeaha.118.021264
Prabhakaran S , Ruff I , Bernstein R A . Acute Stroke Intervention: A Systematic Review[J]. The Journal of the American Medical Association, 2018, 313(14):1-14.
Powers, W.J., et al., 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2018. 49(3): p. e46-e110.
Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E, et al. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: The diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (defuse) study. Annals of Neurology. 2006;60:508-517
Lansberg M G, Straka M, Kemp S, et al. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study[J]. Lancet Neurol,2012,11(10):860-867.
Lansberg M G , Straka M , Kemp S , et al. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study[J]. Lancet neurology, 2012, 11(10):860-867.
Lansberg M G, Christensen S, Kemp S, et al. CT Perfusion to Predict Response to Recanalization in Ischemic Stroke.[J]. Annals of Neurology, 2017, 81(6):849-856.
Albers Gregory W,Marks Michael P,Kemp Stephanie et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging.[J] .N. Engl. J. Med., 2018, 378(8): 708-718.
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