你的房顫管理，從養(yǎng)成良好生活方式開始！
房顫（AF）是最常見的持續(xù)性心律失常之一，隨著老齡化趨勢(shì)，我國(guó)房顫患者越來(lái)越多。需要注意的是，房顫患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍，20%的腦卒中是由房顫血栓引起的，這也讓卒中預(yù)防成為房顫防治的“熱點(diǎn)話題”。雖然目前在卒中預(yù)防和心律控制的策略方面已經(jīng)取得了不少進(jìn)展，但其實(shí)包括肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、糖尿病、高血壓和其他可改變的生活方式相關(guān)因素的多種危險(xiǎn)因素，也都是導(dǎo)致房顫的發(fā)病率和患病率上升的“罪魁禍?zhǔn)住薄鋵?shí)，這些危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的房顫，是可逆的！3月9日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在《Circulation》上發(fā)表的科學(xué)聲明中指出：通過(guò)對(duì)生活方式及危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)房顫的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。這些干預(yù)究竟包括哪幾方面呢？在美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）與世界心臟病大會(huì)（WCC）聯(lián)合召開的年度科學(xué)會(huì)議上， Thomas C. Crawford博士為我們劃出了這份聲明中的核心要點(diǎn)。基于最近的幾項(xiàng)研究報(bào)道了生活方式的改變，對(duì)減輕房顫負(fù)擔(dān)的積極影響（這些改變包括減肥、體育活動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)因素的改變），聲明中給到了這樣一張圖——在這張圖上，除了傳統(tǒng)的抗凝、心率控制和節(jié)律控制這3種房顫管理策略外，生活方式及危險(xiǎn)因素的干預(yù)也被放在了同等重要的“頂梁柱”位置。而用來(lái)評(píng)估或優(yōu)化這些危險(xiǎn)因素，要從包括肥胖、睡眠呼吸暫停、高血壓、糖尿病、飲酒、抽煙、冠心病和心衰這8方面入手。早在2004年，F(xiàn)ramingham Heart Study[1]就證實(shí)，肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2]與房顫密切相關(guān)。而2017年《Circulation》[2]上的一項(xiàng)包含5萬(wàn)人的研究顯示，高BMI所帶來(lái)的的遺傳變異與房顫發(fā)病率相關(guān)，實(shí)錘了BMI與房顫之間的因果關(guān)系。不僅是肥胖本身，由其導(dǎo)致的阻塞性睡眠呼吸暫停、高血壓和糖尿病，都會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。而減肥直接的測(cè)量指標(biāo)就是體重變化。對(duì)于超重或肥胖的房顫患者，有研究建議將體重減輕至少10％，以減輕房顫負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，近兩年?duì)幾h較大的減肥手術(shù)[3，4]，同樣可使新發(fā)房顫和房顫消融后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低。而Thomas C. Crawford博士在ACC的報(bào)道中還提到了一個(gè)矛盾點(diǎn)——即體重過(guò)低同樣會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)的房顫。
目前，對(duì)于如何定義高危人群，以及如何更好地控制房顫患者的肥胖問(wèn)題，仍需要進(jìn)一步的臨床研究。▎每周2.5小時(shí)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)就夠，過(guò)度只會(huì)適得其反缺乏體育活動(dòng)不僅會(huì)通過(guò)與已有的房顫危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)而導(dǎo)致房顫負(fù)擔(dān)，而且越來(lái)越多的證據(jù)表明，缺乏運(yùn)動(dòng)是獨(dú)立的房顫危險(xiǎn)因素。證據(jù)顯示，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防房顫發(fā)作，同時(shí)對(duì)房顫癥狀和生活質(zhì)量也有改善作用?！?018年美國(guó)運(yùn)動(dòng)指南》中指出，進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）不會(huì)增加發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)聲明中同時(shí)指出，適度運(yùn)動(dòng)確實(shí)有益，但過(guò)度運(yùn)動(dòng)反而可能會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）一直備受歡迎，與中等強(qiáng)度的連續(xù)訓(xùn)練相比，HIIT的潛在優(yōu)勢(shì)包括能更大程度地改善生理參數(shù)，如心肺適能[5]，左心室射血分?jǐn)?shù)[6]等，同時(shí)也被證實(shí)可改善健康和心臟功能，并可能提高運(yùn)動(dòng)的時(shí)間效率、依從性和一致性，盡管目前尚不清楚HIIT對(duì)心房結(jié)構(gòu)和心電重構(gòu)有何影響。OSA是目前最常見的睡眠呼吸障礙（SDB）形式，隨著全球患病率的上升（估計(jì)接近10億）[7]，已成為一個(gè)重要的健康問(wèn)題。SDB似乎與心血管疾病（CVD）密切相關(guān)，在威斯康星州睡眠隊(duì)列研究中，未經(jīng)治療的SDB患者調(diào)整后的的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比為5.2[8]。聲明中指出，SDB和房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、肥胖、高血壓和心衰等，而血流動(dòng)力學(xué)、自主神經(jīng)和炎癥機(jī)制可能是SDB與房顫相關(guān)的原因。大量證據(jù)表明，SDB嚴(yán)重程度與房顫發(fā)生率、負(fù)擔(dān)和治療反應(yīng)之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。值得注意的是，接受持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療的SDB患者在房顫消融后發(fā)生房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低，而減肥在降低SDB嚴(yán)重性方面也起著重要作用。因此，篩查和治療SDB是房顫患者生活方式改變的重要組成部分。多項(xiàng)基于人群的大型研究表明，糖尿病和房顫之間存在關(guān)聯(lián)。Framingham心臟研究結(jié)果就顯示，在調(diào)整混雜因素后，在4731名參與者中，糖尿病與房顫的發(fā)生顯著相關(guān)（OR，男性為1.4，女性為1.6）[9]。而在最近一項(xiàng)對(duì)160萬(wàn)名受試者進(jìn)行的大型薈萃分析顯示，在對(duì)傳統(tǒng)CVD混雜因素進(jìn)行校正后，DM患者發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)增加了近40%。糖尿病與房顫風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，可能易導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性、電生理性和自主神經(jīng)的改變。良好的血糖控制可以降低房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制可能是減少?gòu)?fù)發(fā)性房顫負(fù)擔(dān)的重要策略，應(yīng)遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行管理。由此可見，糖尿病與房顫風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)、心電和自主神經(jīng)改變。 聲明中指出，血糖控制與降低房顫風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，血糖控制可能是減輕復(fù)發(fā)性房顫負(fù)荷的重要策略，控制策略應(yīng)遵循現(xiàn)行指南。流行病學(xué)和臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)表明，房顫風(fēng)險(xiǎn)與高血壓有關(guān)，且具有共同的危險(xiǎn)因素。JNC指南建議，除了患有糖尿病和慢性腎病的患者外，對(duì)于60歲以下和60歲以上的患者，血壓目標(biāo)分別為<140/90 mmHg和<150/90 mmHg。ARIC研究表明，血壓升高、BMI、吸煙、糖尿病和心臟病史分別占房顫人群歸因的21.6%、12.7%、7.45%、8.77%和5.35%，由此可見，血壓控制不佳與房顫風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，房顫的血壓管理應(yīng)遵循目前的心血管健康指南，包括對(duì)生活方式影響因素（肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)和飲食）的管理以及藥物治療。房顫的其他危險(xiǎn)因素包括冠狀動(dòng)脈疾病、心衰、血脂異常、吸煙、飲酒及攝入咖啡因等。首先需要注意的是，戒煙和減少酒精攝入對(duì)于房顫管理至關(guān)重要；其次， AF和HF是一對(duì)“難兄難弟”，兩者常常會(huì)共同發(fā)展并互相促進(jìn)。因此在合并有心衰的情況下，應(yīng)在遵循指南指導(dǎo)下選擇最合適的藥物治療方案（包括鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），導(dǎo)管消融和生活方式因素的管理是房顫治療的重要環(huán)節(jié)。而對(duì)于合并高脂血癥患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前常規(guī)心血管健康指南進(jìn)行管理。但目前尚無(wú)充分證據(jù)證明降脂藥可用于房顫治療，同樣的，目前并無(wú)證據(jù)證明，減少或限制咖啡因攝入量會(huì)顯著影響房顫發(fā)生率。與房顫管理相關(guān)的因素數(shù)量眾多，如果僅充分解決其中某些危險(xiǎn)因素，可能會(huì)增加房顫管理的復(fù)雜性，并導(dǎo)致效果欠佳。歐洲的一項(xiàng)調(diào)查顯示，由于指南的依從性較差，導(dǎo)致了房顫發(fā)病率和死亡率增加，因此為房顫患者提供綜合服務(wù)十分必要。圖2中所展示的，是聲明中對(duì)房顫患者生活方式和風(fēng)險(xiǎn)因素改變的評(píng)估和管理的建議流程。第1步是評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，第2步是開始生活方式干預(yù)及定期進(jìn)度評(píng)估，第3步是根據(jù)是否出現(xiàn)房顫癥狀考慮抗心律失常藥物（AAD）和/或射頻消融治療。在治療后繼續(xù)生活方式及危險(xiǎn)因素干預(yù)，以期在第4步中可以看到危險(xiǎn)因素被治愈、以及良好生活方式養(yǎng)成的結(jié)果。此外，Thomas C. Crawford博士在報(bào)道中還指出，利用或轉(zhuǎn)診至多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可能會(huì)促進(jìn)更細(xì)致且全面的生活方式管理。一項(xiàng)RCT證明，多學(xué)科、綜合、規(guī)程驅(qū)動(dòng)、基于指南的臨床方式可使心血管疾病住院和死亡率的復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35％。聲明中給出了綜合護(hù)理團(tuán)隊(duì)的模式參考。此圖為房顫臨床診療提供了一個(gè)操作框架。除了核心小組（專業(yè)護(hù)理人員、電生理/心內(nèi)科醫(yī)生）提供個(gè)性化指導(dǎo)，適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診渠道和醫(yī)療保健專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)（包括藥物、飲食、內(nèi)分泌、心理、運(yùn)動(dòng)、睡眠、初級(jí)保健）也十分需要。值得注意的是，聲明中還建議為患者制定全面的體重管理計(jì)劃，并為符合條件的患者推薦減肥手術(shù)，而可穿戴技術(shù)的應(yīng)用可能更有助于促進(jìn)生活方式的改變。房顫與肥胖、高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。包括導(dǎo)管消融、設(shè)備植入及藥物治療在內(nèi)的各種治療方式，并不能完全解決潛在、可逆的房顫誘因，許多可通過(guò)非侵入性、非藥理學(xué)手段來(lái)解決。因此，醫(yī)學(xué)界應(yīng)考慮開發(fā)以患者為中心的多學(xué)科房顫治療計(jì)劃，將危險(xiǎn)因素干預(yù)與合理應(yīng)用抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融相結(jié)合。目前針對(duì)特定干預(yù)措施有效性的隨機(jī)研究仍然較少，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定系統(tǒng)性的生活方式與危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì)房顫的有效性和可推廣性。參考文獻(xiàn)：
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