國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)官方學(xué)術(shù)公眾號(hào)
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［菁說］聚才俊之神思，論介入之奧義。菁說，青年腦血管病專家的自留地。
隨著取栓在全國(guó)范圍內(nèi)開展，很多同道在前循環(huán)取栓術(shù)后，發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈早期有早顯的靜脈，常常表現(xiàn)為：
動(dòng)靜脈分流（arteriovenous shunt）
靜脈早顯（early venous drainage）
這些“特征性”的造影染色表現(xiàn)（angiographic blush），特別是靜脈早顯，到底預(yù)示了什么呢？讓我們先看兩個(gè)病例↓↓↓
病例一（取栓術(shù)后造影，可見靜脈早顯）：
患者男，80歲，醒后卒中，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱2小時(shí)，伴有意識(shí)障礙，距離最后正常時(shí)間10小時(shí)。既往：風(fēng)心病，房顫，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后3年，長(zhǎng)期口服華法林。術(shù)前NIHSS評(píng)分21；多模CT可見CBF/CBV錯(cuò)配。
術(shù)中造影可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞（圖1）
圖1：術(shù)中造影可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（A和B）；對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（C）和椎動(dòng)脈造影（D），可見大腦前和大腦后軟膜代償。
采用SWIM技術(shù)（6F-115-Navien Solitaire 6-30），取栓2次，過程順利，取得mTICI 2b以上的正向血流。術(shù)后意識(shí)和語言改善，右側(cè)上肢肌力從0級(jí)改善至2級(jí)（圖2）。
圖2：取栓術(shù)后造影血流通暢（A和B）；取出的血栓（C）。圖中紅色箭頭可見動(dòng)脈期早顯的丘紋靜脈，向大腦內(nèi)靜脈和直竇引流。
仔細(xì)看術(shù)后即刻造影，可見早顯的引流靜脈。這是什么？是偶然發(fā)現(xiàn)的、未破裂的動(dòng)靜脈畸形或瘺嗎？讓我們看一下動(dòng)態(tài)圖（圖3）。
圖3：取栓術(shù)后即刻造影，可見動(dòng)脈期早顯的丘紋靜脈，向大腦內(nèi)靜脈和直竇引流
術(shù)后即刻Dyna CT未見明顯出血。術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT，可見左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室。與左側(cè)丘紋靜脈早顯區(qū)域相一致（圖4）。
圖4：取栓術(shù)后第二天，復(fù)查CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血
病例二（取栓術(shù)后造影，可見靜脈早顯）：
患者女，82歲，左利手，主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)11分。既往：房顫、高血壓；NIHSS 15分。入院后予以靜脈溶栓后，癥狀無緩解。術(shù)中造影可見右側(cè)M2（優(yōu)勢(shì)半球上干）閉塞。SWIM技術(shù)取栓一次，取得mTICI 2b前向血流。
取栓后即刻造影，可見右側(cè)額頂葉皮層區(qū)域早顯靜脈（圖5，紅色箭頭）。
圖5：取栓后即刻造影，可見早顯靜脈（紅色箭頭）
術(shù)后即刻Dyna CT未見明顯出血。但術(shù)后8小時(shí)復(fù)查頭顱CT，可見右側(cè)額頂葉大面積梗死、出血破入腦室。與右側(cè)額頂葉區(qū)域早顯靜脈相一致（圖6）。
圖6：取栓8小時(shí)后CT復(fù)查：大面積梗死伴出血
從上述兩個(gè)病例可以看到，取栓術(shù)后的靜脈早顯，往往提示無效再通或腦梗死后的出血轉(zhuǎn)化，跟臨床預(yù)后差密切相關(guān)。
那么，究竟什么是取栓術(shù)中的“靜脈早顯”現(xiàn)象呢？靜脈早顯究竟暗示著什么？
其實(shí)，腦梗死后，在血管造影上就表現(xiàn)為靜脈早顯；而且，這一現(xiàn)象并不罕見1、2。早在1969年，美國(guó)華盛頓大學(xué)圣路易斯分校的放射學(xué)教授Taveras，最早報(bào)道過類似的現(xiàn)象。他認(rèn)為靜脈早顯，與梗死早期的過度充血相關(guān)（hyperemia），亦稱為過度灌注狀態(tài)（luxury perfusion）2。
Taveras教授發(fā)現(xiàn)血管造影上，腦梗死的造影表現(xiàn)分為3期2：
2004年，日本學(xué)者Ohta發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)中（時(shí)間窗≤6h），靜脈早顯發(fā)生率約為30%（31/104）。靜脈早顯，按照位置可以分為2類3，丘紋靜脈早顯（深部穿支供血）和皮層靜脈早顯（皮層支供血），各占61%和39%：
取栓術(shù)后的靜脈早顯，亦有大量報(bào)道。早顯的靜脈，按照部位亦可以分為2類：丘紋靜脈早顯和皮層靜脈早顯。2012年，德國(guó)科隆大學(xué)的Dorn教授，報(bào)道了動(dòng)脈機(jī)械取栓后的皮層靜脈早顯4；2018年，美國(guó)Cornell大學(xué)的Omran發(fā)現(xiàn)，取栓術(shù)后，基底節(jié)區(qū)“特征性”的造影染色（angiographic flush）可以分為3型：
1）正常血管染色（normal vascularity）；
2）毛細(xì)管血管染色（capillary flush）；
3）毛細(xì)管血管染色伴發(fā)動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous shunt）和靜脈早顯（early venous drainage）。
靜脈早顯與取栓預(yù)后：
目前研究認(rèn)為，靜脈早顯暗示著腦梗死，與缺血預(yù)后直接相關(guān)。
1）腦梗死：在2015年，德國(guó)Fritzsch發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈急性閉塞患者，盡管取栓很成功，但是術(shù)后即刻的造影上，如果見到毛細(xì)血管染色（B型，capillary flush）或丘紋靜脈早顯（C型，early venous drainage），往往提示基底節(jié)區(qū)不可逆性腦梗死。特別是靜脈早顯，預(yù)示基底節(jié)梗死的特異性和敏感性分別為88%和63%5。
取栓術(shù)后即刻造影：如果出現(xiàn)“毛細(xì)血管染色”或“靜脈早顯”上述兩個(gè)特征，均提示術(shù)后基底節(jié)、尾狀核頭等區(qū)不可逆性腦梗死5
除了丘紋靜脈早顯，皮層靜脈早顯也往往預(yù)示著皮層區(qū)域不可逆性腦梗死的發(fā)生4。
M1取栓術(shù)后即刻造影（取得TICI 3級(jí)血流）：可見頂葉靜脈早顯（白色星號(hào)）；術(shù)后8天復(fù)查CT證實(shí)，左側(cè)頂葉腦梗死；早顯靜脈區(qū)域與最終梗死部位體積相吻合4。
2）出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation）：
早在2004年，還沒有動(dòng)脈取栓，只有動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓的時(shí)代：Ohta就認(rèn)為：動(dòng)脈內(nèi)溶栓后，有靜脈早顯患者，大量腦出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)32%，而無靜脈早顯患者，腦出血風(fēng)險(xiǎn)只有1%；按照靜脈早顯部位：有丘紋靜脈早顯腦出血風(fēng)險(xiǎn)為42%，皮層靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)為17%3。
2018年，隨著大量動(dòng)脈取栓經(jīng)驗(yàn)的獲得，美國(guó)Cornell大學(xué)的Omran發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈取栓后，靜脈早顯與出血轉(zhuǎn)化存在直接相關(guān)性6。經(jīng)驗(yàn)告訴我們：過度充血的局部腦組織，在經(jīng)歷缺血損傷后，由于內(nèi)皮和血腦屏障破壞，可導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化7。Omran認(rèn)為：靜脈早顯與血管調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)。血腦屏障破壞先導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能障礙，取栓前后收縮壓的波動(dòng)加重血管損傷，易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。
相關(guān)數(shù)據(jù)提示：取栓術(shù)后血管造影上，毛細(xì)血管染色和靜脈早顯的發(fā)生率各為64.6%和27.1%，約有54.2%的病人發(fā)生了出血轉(zhuǎn)化。有靜脈染色的出血量約為10.3ml，而無靜脈染色的出血量只有1.8ml（P=0.01）。提示靜脈早顯與取栓術(shù)后出血密切相關(guān)6。
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參考資料：
1、Olsen TS, Skriver EB, Herning M. Radiologic manifestations of focal cerebral hyperemia in acute stroke. Acta Radiol. 1991;32:100–104.
2、Taveras JM, Gilson JM, Davis DO, Kilgore B, Rumbaugh CL. Angiography in cerebral infarction. Radiology. 1969;93:549–558.
3、Ohta H, Nakano S, Yokogami K, Iseda T, Yoneyama T, Wakisaka S. Appearance of early venous filling during intra-arterial reperfusion therapy for acute middle cerebral artery occlusion: a predictive sign for hemorrhagic complications. Stroke. 2004;35:893–898.
4、Dorn F, Kuntze-Soderqvist A, Popp S, Lockau H, Haller B, Zimmer C, Andersson T, Liebig T. Early venous drainage after successful endovascular recanalization in ischemic stroke -- a predictor for final infarct volume? Neuroradiology. 2012;54:745–751.
5、Fritzsch D, Reiss-Zimmermann M, Lobsien D, Qu?schling U, Hoffmann KT. Arteriovenous shunts and capillary blush as an early sign of basal ganglia infarction after successful mechanical intra-arterial thrombectomy in ischaemic stroke. Eur Radiol. 2015;25:3060–3065.
6、Salehi Omran S, Boddu SR, Gusdon AM, Kummer B, Baradaran H, Patel P, Díaz I, Navi BB, Gupta A, Kamel H, Patsalides A. Angiographic Blush after Mechanical Thrombectomy is Associated with Hemorrhagic Transformation of Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27:3124–3130.
7、Desilles J-P, Rouchaud A, Labreuche J, Meseguer E, Laissy J-P, Serfaty J-M, Lapergue B, Klein IF, Guidoux C, Cabrejo L, Sirimarco G, Lavallée PC, Schouman-Claeys E, Amarenco P, Mazighi M. Blood-brain barrier disruption is associated with increased mortality after endovascular therapy. Neurology. 2013;80:844–851.
作者簡(jiǎn)介
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