2015-07-21 08:17
( 市四院績效核算方法即將改革，《千佛山醫(yī)院：拿來主義的績效創(chuàng)新》一文中的模式和方法是可行、實用、有效的。希望大家認真研讀。)
如果單純的以工作量為考核目標(biāo)，考核將如一匹脫韁的野馬。在千佛山醫(yī)院，為這匹“野馬”套上轡頭的就是一套分值為1000分的綜合目標(biāo)管理方案。
文/ 汪兆平
“實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度”，這是2009年新醫(yī)改方案所提出的績效工資改革方案，成為指導(dǎo)眾多公立醫(yī)院推行激勵分配機制的指揮棒。
與之相比，山東省千佛山醫(yī)院（下稱“千佛山醫(yī)院”）卻早于此三四年就已推行了這種新型的績效分配制度。
在借鑒臺灣地區(qū)和美國同行業(yè)先進管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，千佛山醫(yī)院管理者們結(jié)合自身的情況進行了二次創(chuàng)新，形成了一種以工作量為基礎(chǔ)的綜合目標(biāo)績效管理體系。
概而言之，這套績效管理體系以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)院不同職系部門的工作量為核算基礎(chǔ)，以質(zhì)量為控制重點，以綜合評價為手段，既能激勵醫(yī)務(wù)人員的積極性，又能充分考慮公立醫(yī)院公益性這一立院之本，力求經(jīng)濟效益和社會效益的完美平衡。
在歷經(jīng)多年的調(diào)試過后，這套二次創(chuàng)新的績效管理體系不僅在千佛山醫(yī)院日臻成熟，還不斷開枝散葉，受到國內(nèi)20多家醫(yī)療機構(gòu)的青睞。
拿來主義
在千佛山醫(yī)院，這套新型績效管理體系的推行源于外科護士長的提議。2006年以前，千佛山醫(yī)院與國內(nèi)眾多醫(yī)院一樣，采取的均是（收入－支出）×ɑ%的全成本核算分配方式，節(jié)余以科室為單位，醫(yī)護不分家。
雖然內(nèi)外科的工作性質(zhì)存在差別，但是兩者的分配系數(shù)和提成比例卻保持一致，時間一長，矛盾也就日益凸顯。一些外科護士長對此提出意見：外科不但工作量大，工作強度高，風(fēng)險系數(shù)也很高，提成比例應(yīng)該高于內(nèi)科才比較合理。
醫(yī)院管理層很快接受了這個合理建議，然而，事情并未就此結(jié)束，反而掀起了一系列的連鎖反應(yīng)。
因為不僅內(nèi)外科之間存在差別，外科與外科之間、內(nèi)科與內(nèi)科之間也千差萬別。例如，無論勞動強度、風(fēng)險系數(shù)，神經(jīng)外科和心外科都要明顯強過其他外科，而從事介入手術(shù)的心內(nèi)科也明顯強過其他內(nèi)科。
如何賦予不同工作性質(zhì)、勞動強度、風(fēng)險程度的科室以不同的提成比例？參照標(biāo)準(zhǔn)是什么？一系列新問題頓時擺在了千佛山醫(yī)院管理者案前。事實上，在不同科室提取不同提成比例的背后，折射出的乃是（收入－支出）×ɑ%的全成本核算分配方式的困境。
除了無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)和風(fēng)險上的差異之外（因為所有的醫(yī)療項目都提取固定的比例ɑ%），這種全成本核算的分配方式還存在三大缺陷：難以反映實際的工作量和工作質(zhì)量；難以控制成本；片面強調(diào)總收入容易導(dǎo)致醫(yī)療費用高企。
“由于以科室為單位，以收入為主導(dǎo)，醫(yī)護合并在一個科室內(nèi)，采用相同的公式核算績效，醫(yī)生、護士的工作成果全都反映在科室的總收入上。但是，醫(yī)護工作性質(zhì)不同，簡單地以收入為核算指標(biāo)并不能反映醫(yī)護各自的工作量水平和服務(wù)質(zhì)量的變化。”作為千佛山醫(yī)院新式績效管理體系的重要設(shè)計者之一，張永征總會計師對于傳統(tǒng)的全成本核算績效分配模式的弊端洞若觀火。
“在全成本核算下，成本分為固定成本和變動成本，其中，變動成本隨著工作量的變化而變化，但像設(shè)備折舊、房屋折舊、人力工資這些固定成本，科室無法控制，將這些不可控的成本作為績效分配因素，不僅意義不大，還會激起科室反感?！睆堄勒鬟M一步補充。在明晰了全成本核算分配模式的種種痼疾后，千佛山醫(yī)院開始尋求解決之道。2006年，醫(yī)院決定開始引入一家來自臺灣地區(qū)的醫(yī)院管理咨詢機構(gòu)作為改革外腦，充分發(fā)揮拿來主義的精神，醞釀新的績效管理變革。
改變原來以收入為主導(dǎo)的醫(yī)護合并核算為醫(yī)護分別核算，以各自工作量為核算基礎(chǔ)，引入醫(yī)師績效費率和護理時數(shù)到量化考核中，這是外腦給予千佛山醫(yī)院最大的啟發(fā)。以此為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院開發(fā)的綜合目標(biāo)管理模式，千佛山醫(yī)院闖出了一條二次創(chuàng)新的新路子。
對于外腦所提出的“按工作量為核算基礎(chǔ)”，在召開績效管理變革討論會時，很多科主任都提出各自的擔(dān)心，這些擔(dān)心集中到了三點：科主任的權(quán)力弱化；成本控制不力；誘導(dǎo)醫(yī)生多開檢查、多做化驗，從而加重患者負擔(dān)。
“上述三大問題確實是新式績效分配模式所需要解決的核心問題，事實上，經(jīng)過合理的制度設(shè)計，三大問題均可迎刃而解?！弊鳛榍Х鹕结t(yī)院新式績效管理體系的重要設(shè)計者之一，張永征對此胸有成竹。
新式績效管理制度的核心設(shè)計點就在于，將工作量和綜合目標(biāo)管理方案綁定。
為了解除科主任的后顧之憂，綜合目標(biāo)管理方案明確規(guī)定，科主任是科室發(fā)展的第一責(zé)任人，科室的發(fā)展不只依靠工作量，還要兼顧眾多的質(zhì)量指標(biāo)、效率效益指標(biāo)、科室管理指標(biāo)和科研教學(xué)指標(biāo)等。這些指標(biāo)將于科主任的獎懲密切掛鉤，管理優(yōu)秀的科主任將可獲得科室管理獎金，其獎金金額為科室醫(yī)護平均獎的40%；而一旦科主任的綜合目標(biāo)管理得分連續(xù)兩年低于700分，將引咎辭職。
在控制成本問題上，新式的績效管理和績效分配方式主要考核變動成本的控制，并沒有將科室的不可控成本作為績效考核的范疇，這樣的設(shè)計無疑更為合理。
比如病房成本控制，其可變成本的主要對象是材料費用，這些材料一部分是可收費材料，一部分是不可收費材料。對于前者可采取二級庫的管理辦法，實耗實銷；對于后者則采取了定額成本的管理辦法。
控制可變成本的管理效果可稱得上立竿見影，從口罩、帽子這些不計費材料中就可以管窺一斑：以前，這些材料是管理盲區(qū)，現(xiàn)如今，醫(yī)生要想從護理部門拿到定額之外的口罩和帽子，難度明顯超過以前。
針對按工作量為核算基礎(chǔ)會刺激醫(yī)生加大不合理的工作量這一隱憂，綜合目標(biāo)管理就設(shè)置了眾多的約束性指標(biāo)，譬如人均費用控制、藥占比、抗生素使用情況等等。這些約束性指標(biāo)每個科室的內(nèi)容均不盡相同，每年的情況也會有所調(diào)整。
值得說明的是，為了避免一些高年資醫(yī)生熱衷于加大工作量而忽視對年輕醫(yī)生的指導(dǎo)，新式的績效管理和績效分配會激勵高年資醫(yī)生的帶教熱情，比如高年資醫(yī)生指導(dǎo)年輕醫(yī)生上手術(shù)，其帶教績效不低于年輕主刀醫(yī)生的績效。
保證導(dǎo)向
如果缺乏導(dǎo)向，在現(xiàn)有的按項目收費的醫(yī)療體系下，單純的以工作量為考核目標(biāo)，那么這種考核將如一匹脫韁的野馬，在千佛山醫(yī)院，為這匹“野馬”套上轡頭的就是一套分值為1000分的綜合目標(biāo)管理方案。
這套綜合目標(biāo)管理方案以符合公立醫(yī)院改革要求為前提，以消除醫(yī)療質(zhì)量病人安全的隱患為目的，突出科室管理，強化科研教學(xué)工作，同時還追求工作效率效益的持續(xù)增長。
該管理方案共設(shè)置了四大指標(biāo)體系，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益效率、科研教學(xué)、科室管理4個維度，共計1000分。4個方面的分值每年均有適度的調(diào)整，比如2013年醫(yī)療質(zhì)量管理490分，經(jīng)濟效益效率管理300分，科研教學(xué)管理150分，科室管理60分。
“這是一個總方案，4個維度下設(shè)的指標(biāo)是可以動態(tài)調(diào)整的，每個科室結(jié)合自身的情況可以調(diào)整4個維度中的二級和三級指標(biāo)。”張永征進一步解釋說，“每年我們都會調(diào)整綜合目標(biāo)管理方案，作為醫(yī)院每年工作的目標(biāo)和導(dǎo)向。只有在這個前提下，工作量才是越多越好，偏離這個導(dǎo)向，做的多反而會受到懲罰。”
而為了保證這套精細化的綜合目標(biāo)管理方案能夠落地，醫(yī)院首先成立了綜合目標(biāo)管理委員會，由院長擔(dān)任主任，各分管副院長擔(dān)任副主任。該委員會的主要功能就是負責(zé)其管理和考核兩大任務(wù)。
其管理任務(wù)由各個分管副主任在其分管領(lǐng)域內(nèi)日?？己烁鱾€對應(yīng)的科室部門。分管醫(yī)療的副院長負責(zé)主管醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的工作，該委員會下轄醫(yī)療質(zhì)量管理分會、器械質(zhì)量管理分會、護理管理質(zhì)量分會、門診質(zhì)量管理分會、醫(yī)保質(zhì)量管理分會、感染質(zhì)量管理分會等；分管科研教學(xué)的副院長負責(zé)主管科研教學(xué)管理委員會的工作，該委員會下轄科研教學(xué)管理分會，附設(shè)在科教處；分管行政后勤的副院長負責(zé)主管行政后勤委員會的工作，該委員會下轄行政后勤管理分會，附設(shè)在院務(wù)部；分管財務(wù)的副院長（總會計師）負責(zé)主管效率效益管理委員會，該委員會下轄效率效益分會，附設(shè)在規(guī)劃財務(wù)部。該四大委員會主要負責(zé)制定各自領(lǐng)域的考核內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)和賦分方法等。
在考核方面，由醫(yī)院院長擔(dān)任考核委員會主任，每年年底檢測時隨機組建內(nèi)科、外科、醫(yī)技、行政后勤四大考核組，根據(jù)每個考核組的實際情況進一步組建醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)組、護理質(zhì)量專業(yè)組、醫(yī)保公費醫(yī)療組、行風(fēng)建設(shè)與滿意度專業(yè)組、科室管理專業(yè)組、科研教學(xué)專業(yè)組、感染管理專業(yè)組和效率效益指標(biāo)專業(yè)組等分小組。各分小組由分管主任牽頭，人員從各管理分會和全院專家中抽調(diào)，負責(zé)對各考核組的年終考核，而月度和季度考核則由各管理委員會分會，即各職能處室負責(zé)實施。
近年來，質(zhì)控辦在管理和考核中的作用日益重要，它對全院的質(zhì)量與安全工作實施全面監(jiān)管，每月都將科室綜合目標(biāo)的完成情況進行展評，分析其中存在的問題，幫助相關(guān)科室進行改進，從而將管理貫徹到科室的日常工作中去；同時也會定期組織院內(nèi)外專家對相關(guān)負責(zé)考核的職能處室的檢查結(jié)果進行督導(dǎo)，并匯總各個部門的檢查結(jié)果，匯報于績效科，與科室的績效獎金掛鉤。
重構(gòu)績效模式
在千佛山醫(yī)院的績效管理和績效分配中，最大的創(chuàng)新莫過于在醫(yī)、護、技、行政后勤四大職系分開核算后，引入了績效費率和護理時數(shù)這兩個新穎的管理方法。
引入績效費率這一概念，某種程度上是受到美國RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值）付費方法的啟發(fā)。這種付費方法設(shè)計的原則和特點在于：必須是醫(yī)師親自操作的項目，藥品、材料、血液項目不計算為績效；單位工作量耗費人力價值多的項目，績效費率高，醫(yī)師只判讀不親自操作的項目，績效費率低；風(fēng)險性和技術(shù)含量高的項目，績效費率高，反之則低。
在傳統(tǒng)的全成本核算績效分配方式下，所有的收費項目幾乎都提取相同的比例ɑ%，而一旦引入RBRVS的設(shè)計原則，不但可以統(tǒng)計醫(yī)務(wù)人員的工作量，醫(yī)務(wù)人員不同工作項目的技術(shù)難度、勞動復(fù)雜程度、風(fēng)險程度也可以加以區(qū)分，并可以得到不同績效費率的賦值。
在美國，RBRVS制定過程其實是一個定價過程，而在千佛山醫(yī)院，醫(yī)院管理者通過借鑒RBRVS的設(shè)計思想來進行一系列的績效費率設(shè)計工作。
其具體的做法是，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，算出每項診療（收費）服務(wù)項目的醫(yī)師績效費。
按照這種設(shè)計思路，千佛山醫(yī)院管理者對6000多項收費項目進行分類與整合，將其劃分為手術(shù)、影像、檢驗、化驗等幾種不同類型，每一類都確定一個績效費率，績效費率的取值區(qū)間為15%～30%。由于手術(shù)千差萬別，類型也比較復(fù)雜，因而被進一步劃分為四級手術(shù)，每級手術(shù)都被賦予了不同的績效費率。其宗旨就在于，客觀反映出不同手術(shù)的難度級別。
改革期間，千佛山醫(yī)院以2005、2006兩年的數(shù)據(jù)情況進行了多次模擬，最終形成了獨具千佛山醫(yī)院特色的績效費率模式。
導(dǎo)入績效費率后，千佛山醫(yī)院的績效獎金分配格局發(fā)生了巨大的變化。
在院內(nèi)一次分配環(huán)節(jié)，醫(yī)院將績效獎金總額控制在業(yè)務(wù)收入的6%，分別賦予醫(yī)師：護理：醫(yī)技=1∶0.8∶0.7的獎金分配權(quán)重，同時考慮對一些特殊科室如兒科進行適當(dāng)傾斜。行政后勤科室的績效獎金則規(guī)定為醫(yī)、護、技三大職系平均獎金的85%。
具體到醫(yī)師的績效獎金，可以通過這樣一組簡單的公式進行表達，醫(yī)師績效＝（醫(yī)師工作量績效費－可控成本）×綜合目標(biāo)管理考核分數(shù)，而醫(yī)師工作績效費=績效費率×項目收費價格，項目收費價格依據(jù)國家和山東省醫(yī)療服務(wù)項目價格表。
在科室二次分配環(huán)節(jié)，醫(yī)師績效獎金中的門診獎金和手術(shù)獎金直接分配到個人，因為兩大獎金所涉及的診療項目大多可在醫(yī)療服務(wù)項目價格表中找到對應(yīng)項目，醫(yī)生只需匯總各個收費項目績效費率與項目收費價格乘積的結(jié)果就可以得出自己應(yīng)得的數(shù)額；至于醫(yī)師績效獎金中的病房獎金，由于其診療檢查項目無法再醫(yī)療服務(wù)項目價格表中找到對應(yīng)項，因而由科室分配到組，繼續(xù)保持傳統(tǒng)的職稱、年資的獎金分配辦法。
在醫(yī)師采取績效費率制時，護理部門也開始采取護理時數(shù)法，其背后的推動因素來自醫(yī)護分開核算。
“以前我們醫(yī)護人員處在同一個科室，院科兩級核算，收入減支出提取比例，分到科室后醫(yī)生和護士在一起按照職稱進行獎金分配，正高系數(shù)1.4，副高1.2，中級1.0，依次往下排?！痹谇Х鹕结t(yī)院護理部主任曹允芳看來，傳統(tǒng)的科室管理模式?jīng)]有考慮到醫(yī)護人員各自的工作特點。
“醫(yī)護分開核算后，雖然大家都還在一個屋檐下，共同為患者服務(wù)，但是畢竟和以前不一樣了?！辈茉史紝⑦@種新的格局比喻為“各走各的道”。
所謂的護理時數(shù)是指每名患者在24小時內(nèi)所需的直接護理和間接護理的工時。引入護理時數(shù)的主要目的是為了解決不同病區(qū)護理工作的可比性問題，以此可作為護理工作量的調(diào)整系數(shù)，從而體現(xiàn)不同病區(qū)護理工作的相對價值。
與醫(yī)師績效相似，護理績效也可以用一個公式進行表達，即病房護理績效=實際占床日×護理時數(shù)×床日單價+醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當(dāng)月領(lǐng)用可控成本）×綜合目標(biāo)管理考核得分。
其中，實際占用床日數(shù)與護理時數(shù)的乘積可被視為工作量指標(biāo)；床日單價可根據(jù)三年來護理系統(tǒng)的績效獎金發(fā)放情況和工作量情況測算得出；“醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當(dāng)月領(lǐng)用可控成本”這部分用以控制護理病區(qū)的耗材支出，上年度可控成本率這一指標(biāo)是指病區(qū)可控成本/同期病區(qū)醫(yī)療收入，反映的是病區(qū)在一段時間內(nèi)可控成本的平均支出水平。
護理績效這個院內(nèi)一次分配的模式改變后，相應(yīng)地護理部門的二次分配也隨之一變。
“針對護理個人，我們主要以職稱、年資、崗位、班次、出勤、護理工作質(zhì)量、患者滿意度、考核獎懲積分等指標(biāo)作為每月考核指標(biāo)，當(dāng)月兌現(xiàn)獎懲?！标P(guān)于護理部門的二次分配，曹允芳介紹說。
概而言之，護理人員的個人績效獎金=30%×年資系數(shù)×崗位系數(shù)+50%×年資系數(shù)×班次+20%×護理績效。
與護理部門的二次分配相似，醫(yī)技部門的二次分配也充分考慮到職稱、年資、質(zhì)量、工作量等多種指標(biāo)考核要素，對各級醫(yī)技人員的工作進行明確的確認與區(qū)分，進一步清晰地界定其績效獎金的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，避免僅僅反應(yīng)設(shè)備和儀器價值，從而更能可觀地反映他們各自的人力資源價值和貢獻程度。
