1、 是否提前預(yù)置J管？如一期失敗，病人滿意度是否下降？
答：不常規(guī)提前預(yù)置。術(shù)前溝通，有80%的一期成功率，有20%的失敗率，如失敗，2期。八成的把握，病人基本都比較接受。
2、置鞘前是否常規(guī)鏡檢？可視下置入或憑手感？深度如何把握？
答：常規(guī)鏡檢，憑手感5步法置鞘，建議最佳位置在UPJ。
注：5步法：
1、導(dǎo)絲一定放至腎盂；
2、標(biāo)準(zhǔn)鏡檢查輸尿管，確定有無狹窄、迂曲、腫瘤等，同時(shí)鏡體有擴(kuò)張作用；
3、同軸進(jìn)鞘，抽動(dòng)導(dǎo)絲，確認(rèn)同軸移動(dòng)；常見阻力在輸尿管第三狹窄處，保持一定推力，無需旋轉(zhuǎn)鞘；如果導(dǎo)引鞘有回彈，鞘可能在膀胱內(nèi)或過深。
4、不要一步到位，預(yù)留10CM，二次進(jìn)鞘；因?yàn)榍实囊?guī)格是按歐美人的身高標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的；病人躺在手術(shù)床上，術(shù)者是無法準(zhǔn)確預(yù)估病人的身高。
5、直視退鞘，確認(rèn)有無管壁損傷。
3、組合鏡略自然彎曲，是否常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)？否則如何順利越過UPJ進(jìn)入腎盂？
答：依據(jù)鏡檢結(jié)果，沒有迂曲的情況下可以直接進(jìn)入腎盂，有迂曲，沿鏡內(nèi)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂 。
注：常規(guī)用“0.032in”細(xì)導(dǎo)絲，進(jìn)行鞘內(nèi)操作時(shí)，導(dǎo)絲可以在鏡外而不影響鏡體活動(dòng)。
4、初學(xué)者，腎內(nèi)定位、尋盞尋石技巧？如何減少呼吸影響？
答：如同回家，站在門口，客廳，臥室等位置了然于胸。
先退鏡至UPJ處，即門口位置，利于手部操控，未開始彎曲時(shí)，鏡體直立，看到的是上盞，稍彎曲，是中盞，用力彎曲是下盞。
如果彎曲之后，碰壁了，說明彎曲方向反了，需要旋轉(zhuǎn)鏡體，重新彎曲。采用全麻方式，可以調(diào)整潮氣量、頻率等減少呼吸的影響。
5、術(shù)中灌注是用水泵還是人工手推水？壓力控制技巧？早期開展階段，腎周積液的發(fā)生率？
答：一律采用人工手推水，60ML注射器。
可以依據(jù)術(shù)中情況所需控制入水量，而且可以利用換水空隙，便于觀察有無靜脈出血，預(yù)判腎臟損傷情況；開展早期發(fā)生很多并發(fā)癥。
6、結(jié)石硬，碎塊化模式結(jié)束手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)？
答：在有摩西激光的情況下，可以做到粉末化；碎塊化的情況下，建議套取結(jié)石碎塊；
7、退鞘有無常規(guī)查看管壁？J管留置技巧，是否常規(guī)更換硬鏡？J管是粗還是細(xì)、單還是雙?
答：常規(guī)一定要查看管壁，邊退鞘邊看；常規(guī)換硬鏡置入J管；小負(fù)荷結(jié)石，單根F5，大負(fù)荷，雙根F5；
8、2次手術(shù)的指征及時(shí)機(jī)把握？
答：負(fù)荷過大的結(jié)石，分期軟鏡。間隔1個(gè)月，原因是術(shù)中灌注，可能會(huì)有液體外滲，對(duì)腎臟是一種損傷；1個(gè)月的時(shí)間即可保證充分排石，又有利于腎臟損傷的恢復(fù)。
&&&并發(fā)癥相關(guān)&&&
1、術(shù)中出血處理？
答：多是置鞘時(shí)過深導(dǎo)致誤損傷出血，通常是采用塞進(jìn)內(nèi)芯方式止血，如果沒有活動(dòng)性出血可繼續(xù)手術(shù)；出血太多，視野不清終止手術(shù)。
2、穿孔：置鞘、激光、鏡體損傷 對(duì)策？
答：很少見，初學(xué)者有可能發(fā)生，視損傷輕重決定是否終止手術(shù)
3、術(shù)后超長(zhǎng)石街處理方案？
答：細(xì)鏡+短鞘
操作細(xì)節(jié)：先用硬鏡把下段阻塞結(jié)石進(jìn)一步粉碎并逐一鉗夾，清空下段約5cm空間，置入35cm短軟鏡鞘至結(jié)石下方，用細(xì)鏡進(jìn)行碎石清石，有3~5cm空間后，插內(nèi)芯，將鞘向上推進(jìn)，如此反復(fù)，直至清空全段石街。
另：如果有DJ管合并石街或長(zhǎng)期留置J管形成結(jié)石，可將下段J管打斷或剪斷，使余下部分J管回縮，然后采用如上方式進(jìn)行清石，最后用軟鏡或硬鏡取出剩余J管。
4、術(shù)后感染觀察指標(biāo)及對(duì)策？
答：主要是關(guān)注白細(xì)胞下降，以及體溫變化，一旦可疑感染，立即泰能。
5、術(shù)后排石相關(guān)：排石支架？排石床？體位？
答：負(fù)荷過大的結(jié)石，留置兩根F5，配合排石床，明顯比單根J管排石速度快。
6、預(yù)后：復(fù)發(fā)方面的新進(jìn)展？常規(guī)成分分析？
答：有完善的代謝評(píng)估，成份分析，回訪機(jī)制及相關(guān)指導(dǎo)建議，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。
7、鞘的壓迫對(duì)管壁損傷情況，有無因缺血導(dǎo)致后期狹窄？（方立主任答復(fù)）
答：根據(jù)我院隨訪情況，鞘損傷輸尿管后未見狹窄病例發(fā)生，國外多中心研究報(bào)道輸尿管軟鏡鞘造成高級(jí)別的輸尿管損傷后狹窄的概率為1.8%。
=========采==訪==結(jié)==束==========
后記：由衷感謝程躍主任百忙之中的接見，品西湖龍井，聽前輩良言；并耐心解答我所有的提問，整整一下午的時(shí)間，感受頗多;雖然我整理并記錄，但還有很多細(xì)節(jié)需要慢慢領(lǐng)悟。
前輩仍在努力，我等豈能偷懶？
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