大家想，人類生活在自然界，一直在同疾病做斗爭，在斗爭中總結(jié)經(jīng)驗形成了醫(yī)學(xué)。請問哪一類疾病最常見？
其實就是發(fā)熱、感染類疾病。大家還記得《傷寒論》序言中仲景說：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！笨梢娡飧屑膊θ祟惖耐{。
在中醫(yī)學(xué)中，也一直高度重視外感類疾病的治療，如傷寒，如溫病都是如此。如在明末清初溫疫流行，大批的醫(yī)學(xué)家投身于此，吳又可在實踐中著成《溫疫論》。
對于發(fā)熱類、感染類疾病，西醫(yī)強調(diào)是抗感染治療。而中醫(yī)對于發(fā)熱的疾病，強調(diào)首辨外感內(nèi)傷，外感內(nèi)傷就是經(jīng)方的表和里。
前幾次課，我們談到，中醫(yī)的病因都是審癥求因的，是根據(jù)疾病的癥狀表現(xiàn)來反推出來感受的是風(fēng)寒暑濕燥火的哪一種外感邪氣。中醫(yī)病因?qū)W的外因是外感六淫學(xué)說，邪氣侵襲人體，由外而來，首先侵犯的人體機表。
邪氣從外侵襲人體首先表現(xiàn)為表證，也就是邪在皮毛腠理這一層次，大家都聽說過扁鵲見桓公的故事吧。扁鵲說“君有疾在腠理，不治將恐深”，桓侯不信，由此疾病逐漸深入，最終病入膏肓不治身亡。這個寓言，其實也深刻反映了兩層意思，一者是疾病是由表入里、由輕到重，由淺入深的過程；第二，扁鵲說“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也……”說明了不同病位的治法是不同的。
所以《漢書·藝文志》的經(jīng)方定義當(dāng)中有這么一句：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深……”，辨疾病病位的淺深，就是這個道理。疾病比較淺的時候，在感受外邪初起的時候都是表證，溫病學(xué)派稱之為衛(wèi)分。如果邪在表，不能妥善的去治療，等到邪氣日漸深入，回天乏力，如扁鵲也無可奈何。這也是內(nèi)經(jīng)所謂的“善治者治皮毛[][]……治五藏者，半生半死也?！?/p>
因此在我們的臨床過程中，大家一定要善治者治皮毛，一定要會善于治療疾病初起的，比如感冒發(fā)熱這樣的小病，只有外感疾病應(yīng)手取效，在遇到復(fù)雜疾病的時候，我們才會更加的胸有成竹，所謂一屋不掃何以掃天下？外感不治何以治急危重癥？
表證的治療
我們說，表證是什么？邪氣由外侵襲人體，人的正氣就要奮起而抵御邪氣，正邪交爭，所以在發(fā)病學(xué)說當(dāng)中，正邪力量的斗爭始終貫徹始終。祛邪的目的是為了扶正，扶正的目的是為了祛邪，最常用的治法就是扶正祛邪并用。在表的時候，如果正氣不虛，正氣有能力與邪氣相爭，那我們就可以直接用藥物來幫助人體祛除邪氣，這就是直接的攻邪法，在表的法就是汗法。
有同學(xué)問，所謂的表癥的典型癥狀是什么呀？我們?yōu)槭裁凑f太陽病感受的是寒邪？因為太陽病表現(xiàn)為一派的發(fā)熱惡寒，無汗，身體疼痛不適，包括頭痛、頸項強緊感，脈浮緊。表現(xiàn)出來的一派都是收引、緊縮的癥狀，其中緊脈是收縮的感覺，身體疼痛是收縮，請大家注意，這里特別強調(diào)無汗，無汗也是一種收縮，而寒主收引，所以中醫(yī)認(rèn)為感受的是寒邪，這個寒邪我們看不見，摸不著，是通過癥狀來反推出來的，審癥求因得來的。
而此時人們觀察到，如果一旦汗出之后，體若燔炭汗出而散，不僅發(fā)熱消除了，而且周身疼痛、脈浮緊都在改善，其中緊脈消失，所以認(rèn)為是否汗出和疼痛是密切相關(guān)的，是否汗出和緊脈是相關(guān)的，是否汗出和發(fā)熱是相關(guān)的。是否汗出和收引狀態(tài)相關(guān)。
而這個汗就是津液，就是正氣。前面談到，在外感疾病時，正邪交爭于體表，人體為了祛除邪氣，調(diào)集大量的正氣聚集于體表，這個正氣具體為津液，津液聚集于體表，想出汗但未能出汗，所以太陽病表現(xiàn)出一派收緊的狀態(tài)，惡寒，不汗出，脈浮緊，頭疼身痛，一身盡痛的癥狀，此時如果給予發(fā)汗的方法，汗出則聚集于體表大量津液得散，能夠達(dá)到汗出熱退，同時緊脈、身體疼痛等都會消除。
因此，表證的本質(zhì)是什么？表證是實質(zhì)是正邪交爭于體表，聚集大量津液在體表，欲汗出而不汗出的一種病理狀態(tài)。典型的癥狀為發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出脈浮緊。表證的治法是汗法。
前幾天一個跟診的本科同學(xué)說她感冒了，沒有汗，請我看看。我一看呢的確是一個典型的葛根湯證，我說你回去吃你葛根湯吧，讓自己出些汗。第二天過來了說好多了。他說沒有吃藥。為什么沒有吃藥也能好呢？是因為回去之后，她適當(dāng)?shù)幕顒恿?，出汗了，那么體表的津液的欲汗出而不能汗出的狀態(tài)被打破了。邪氣隨著汗出而去，表證就解了。
表證的治法是汗法，目的是汗出，讓邪氣隨汗出而去。只要朝著這個目標(biāo)去努力，或者吃藥或者不吃藥，達(dá)到目的了就可以了。表證的時候用汗法來祛邪，但表證治療后要見汗。你說汗法是方法還是目的？我們中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師，比如在感冒的時候，我們會說用麻黃湯、桂枝湯，缺醫(yī)少藥的地方，老百姓可能會用生姜、蔥白、辣椒等之類的煮水喝，也能達(dá)到辛溫發(fā)汗解表的目的，這就是勞動人民的智慧。
大家還記得六經(jīng)八綱對應(yīng)的關(guān)系吧，太陽病是病位在表的陽證，表陽證。之前講過陰陽的判定標(biāo)準(zhǔn)，是看正邪交爭所表現(xiàn)出來的狀態(tài)劃分的，如果機體功能亢進(jìn)者為陽證，如發(fā)熱惡寒，發(fā)于陽也！機體功能沉衰不足者為陰證，如無熱惡寒者，發(fā)于陰也。
陰陽是總綱，陽證包含熱證、實證。因此太陽病可以說是表陽實熱證。這里的表實證指的是邪氣實，正氣也實，正氣不虛，所以我們只需要祛邪即可，治法就是汗法，因為正氣不虛，直接辛溫發(fā)汗解表就行，代表方是以麻黃湯為代表。
麻黃湯證外感之后，正邪交爭而有力，表現(xiàn)為機體功能亢進(jìn)，所以歸屬到陽證范疇，表陽證麻黃湯證的熱是以癥狀反映出來的，發(fā)熱，甚則高熱，體若燔炭。但是我們要明白，在太陽病雖然為表陽實熱證，以寒熱來劃分歸屬到熱的范疇，但這里的熱并非熱邪，而是因為體表陽氣郁遏不能汗出，所導(dǎo)致的郁熱，因此表陽證的熱是不能夠去清熱的，只能用辛溫發(fā)汗解表，汗出、體若燔炭汗出而散，明白了表陽證熱的原因，我們就明白了為何表陽證的熱不能清熱。麻黃湯其實也是一種以熱治熱的法，因為麻黃桂枝都是辛溫的。
小結(jié)一下，太陽病是病位在表的陽證，是感受寒邪而表現(xiàn)為一派收縮寒凝的癥狀，正邪交爭于體表，聚集大量津液在體表，欲汗出而不汗出的一種病理狀態(tài)。典型的癥狀為發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出脈浮緊。明白太陽病的本質(zhì)之后，大家是不是就明白該怎么去治了？因為法隨證立，既然病位在表，我們強調(diào)有表必須解表，因此太陽病必須發(fā)汗解表，太陽病為陽證，機體功能亢進(jìn)，正氣不虛，我們不需要考慮扶正，只是辛溫發(fā)汗解表就行，代表方就是麻黃湯。
作者：馬家駒
單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
