附子為“藥中四維”，藥效顯著，僅《傷寒論》就載有21首含附子的方劑，而《金匱要略》載有13首，《肘后方》載有60首。但附子的用量一直存有爭議，有認(rèn)為“附子大毒，非用必小”也有認(rèn)為，“附子為百藥之長”，需重用。《中華人民共和國藥典》簡稱《藥典》收載的本品為毛茛科植物烏頭子根的加工品，性味辛、甘，大熱，有毒。歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的作用。臨床主要用于亡陽虛脫，肢冷脈微，心陽不足，胸痹心痛，虛寒吐瀉，脘腹冷痛，腎陽虛衰，陽痿宮冷，陽虛外感，陰寒水腫，寒濕痹痛等證，用量為3～15克。在實際臨床中，附子的用量常超過《藥典》規(guī)定劑量，這就給臨床用藥帶來很大困擾，想做到“合法”就很難達到合理。本文就附子的用藥劑量進行進一步探討。
附子的毒性
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子的主要成分為烏頭類生物堿，其中雙酯型生物堿含量最高，毒性也最大，具有心臟毒性、神經(jīng)毒性、腎毒性等，毒理機制主要是先通過引起機體神經(jīng)的興奮，而后對其產(chǎn)生麻痹作用，中毒劑量為0.2毫克，3～5毫克即可致死，中毒的癥狀主要有心律失常、惡心嘔吐、呼吸困難、四肢麻木等。
附子的使用
辨證準(zhǔn)確
附子在臨床使用中必須嚴(yán)守病機，準(zhǔn)確辨證。張仲景應(yīng)用附子主要用于少陰證，以“脈微細(xì)，但欲寐”為主要指征。清末名醫(yī)鄭欽安認(rèn)為“凡一切陽虛諸癥皆可使用，不必等病至少陰，以舌青，口淡不渴，脈息無神，其人安靜”為臨床使用指征。火神派臨床應(yīng)用附子多重視四診合參：①望神色，有無精神疲倦、面色白光白；②望形態(tài)，是否形體偏胖、喜靜懶動；③察口渴與否，有無渴欲熱飲；④察二便，小便是否清長，有無大便清稀或便溏；⑤觀舌脈，有無舌淡苔白、脈沉遲而細(xì)等?；鹕衽舍t(yī)家吳佩衡則立“寒證”為標(biāo)準(zhǔn)，且進一步擴大了“寒證”的范圍，認(rèn)為無論表寒、里寒皆可使用附子，只要臨床癥見“目瞑嗜臥，畏寒喜暖，少氣懶言，氣短乏力等”皆可認(rèn)定為“寒證”，也以此作為附子的主要使用指征之一。劉渡舟使用附子時強調(diào)，“附子為大辛大熱之品，最易傷陰”，故一切陽證、熱證、火證、陰虛血衰等證均要慎用或忌用，即癥狀表現(xiàn)為“形寒肢冷，舌象清潤有津，脈象尺弱無力”方可使用。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)附子證為“精神萎靡不振，嗜睡，畏寒肢冷，下肢為甚”，強調(diào)在應(yīng)用過程中應(yīng)注意辨證論治，對于實熱證、假寒真熱等證應(yīng)當(dāng)忌用。當(dāng)然臨證時除了辨別附子證外，還應(yīng)考慮患者體質(zhì)、年齡等諸多方面的差異。
炮制
歷代本草都要求對附子進行嚴(yán)格炮制，從漢代的火炮法，到現(xiàn)代的甘草制、蒸制、黑豆制等，常見的炮制法有“鹽制”“姜制”“蒸制”，炮制后的附子有“鹽附子”“黑順片”“白附子”等不同類型。不同的炮制方法對附子的毒性及藥效有著不同的影響，如去皮后的附子毒性可降低近50%。有研究表明，附子、烏頭經(jīng)炮制后可以起到存效減毒的作用，草烏經(jīng)過炮制后其毒性可顯著降低。但也應(yīng)謹(jǐn)防炮制過度，如果一味地追求用藥安全而過度炮制，則會降低附子藥效，比如烏頭堿經(jīng)充分水解后可形成烏頭原堿，雖然毒性極大降低，但也幾乎無明顯強心作用了。
配伍
附子很少單用，《本草經(jīng)集注》云：“俗方每用附子，皆須甘草、人參、生姜相配，正制其毒故也”。張仲景應(yīng)用附子時多配伍人參、生姜或干姜、甘草之類，以達到增效減毒的效果，如干姜附子湯、四逆湯、甘草附子湯等類。一般甘草與附子用量比例常為1∶2或者2∶3，生姜或干姜與附子用量比值常為1∶1或者1∶2。這種配伍也是有一定依據(jù)的，研究表明，附子與甘草配伍后其酯型生物堿含量可降低約79%，且甘草有效成分甘草類黃酮、異甘草素均有顯著的對抗因烏頭堿所引起心律失常的作用 而干姜與附子共煎后，湯劑中烏頭堿的含量較附子單煎時的含量降低約41%，有毒生物總堿的含量則降低約73%。通過高效液相色譜法測得，與制川烏單煎相比，烏頭湯配伍黑豆、防風(fēng)后其單酯型烏頭生物堿含量分別降低約74%、70%。除上述配伍外，還可與其他藥物配伍以達到增效減毒的效果，如與白芍、黃芪、粳米、烏梅、蜂蜜等配伍，但應(yīng)注意不要與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞等相反藥物同時使用。
煎煮
烏頭堿在加熱條件下可水解成多種生物堿，其毒性明顯降低。蜀中現(xiàn)代名醫(yī)范中林使用附子時為降低毒性，保證用藥安全，常久煎1.5小時左右；吳佩衡附子用量較大，用附子時重視久煎，先用武火急煎，再慢火加入他藥共煎，多煎煮3小時左右。山西名中醫(yī)李可對附子使用也強調(diào)文火久煎，煎煮常約2小時，但如遇危急重癥情況時則武火急煎，如破格救心湯，以救生死于頃刻。吳佩衡傳人吳榮祖提出中藥附子不在于制透而在于煮透的觀點，也反映出煎煮方面對附子安全使用的重要性。然何麗清等在《論附子是否必須先煎》中指出，當(dāng)附子的使用劑量不大于生姜和甘草的用量時，與方中諸藥共煎即可，不需要先煎。現(xiàn)代研究亦表明熟附子煎煮0.5小時后其雙酯型生物堿含量基本消失，當(dāng)煎煮1小時其單酯型生物堿和總生物堿則達到峰值，故認(rèn)為最佳煎煮時間為1小時左右。
服法
考慮不同患者的體質(zhì)可能對附子的敏感性有所不同，建議在服藥前可先嘗是否口麻，服用時要少許服用，不效再服，每日三服為常規(guī)服法。對于危急重癥，一般是頓服，如干姜附子湯治療虛脫之先兆。服用附子之溫?zé)犷悳珓?，熱服效果最好，但如因陰寒太盛，服后即吐，則可先冷卻湯藥，或加豬膽汁、童便之類服用，以防藥物格拒。在進服附子方藥期間，應(yīng)禁食寒涼類食物或藥品，以免降低藥效，同時宜忌食肥甘厚膩、辛辣刺激類食品。當(dāng)然也要注意不宜長期大劑量服用附子類湯劑，盡量做到速戰(zhàn)速決，三五劑達到治療目的，如果繼續(xù)服用，可逐漸減量，連服一周時，最好停藥2～3天以防藥物蓄積中毒。
附子用量
張仲景在附子使用方面不僅積前人之經(jīng)驗，更有自己的獨到見解，認(rèn)為生附子多用于回陽救逆，炮附子主要用于溫陽散寒，用量一般為1～3枚。不同文獻對《傷寒論》中附子的劑量論述差異較大，按現(xiàn)代采集到的野生附子來算，平均重量1枚約為15克，大者1枚為31克，所以可推測《傷寒論》中附子的用量一般在15～90克?！秱摗分嘘P(guān)于附子的使用可謂是歷代本草中較經(jīng)典、詳細(xì)的，現(xiàn)代所用的附子方亦基本來自于《傷寒論》。因此，劑量方面當(dāng)以經(jīng)方為參考標(biāo)準(zhǔn)，如果用張仲景的方卻又不用張仲景的量，其效果自然不佳。特別值得一提的是，野生附子在適宜的自然環(huán)境中緩慢生長，且生長周期較長，現(xiàn)代人工栽培的附子與其相比，毒性和功效要相差很多。
扶陽派對附子的應(yīng)用在一定程度上拓寬了其臨床使用范圍，重視體內(nèi)之陽氣，推崇補火助陽，是其特色之一。近代滬上名醫(yī)祝味菊用量雖小一些，但在治療虛脫、休克等方面也是常超出現(xiàn)代《藥典》的，多達30克。吳佩衡、范中林使用附子劑量較大，每劑多為60克以上。李可認(rèn)為，小劑量附子可以調(diào)節(jié)機體和治療一些慢性疾病，但在治療危急重癥情況下小劑量是無明顯效果的，并認(rèn)為大劑量附子可救垂絕之陽、挽暴脫之陰。因此，在四逆湯的基礎(chǔ)上加減創(chuàng)制破格救心湯，方中根據(jù)病情輕重，炮附子一般用到30～120克，若病情危重者則直接使用生附子，該方經(jīng)長期使用，在治療各類危急重癥方面療效顯著。扶陽派雖善用附子治療各種疑難重癥，然大劑量使用并不等于濫用，臨床使用時還應(yīng)結(jié)合辨證論治，而不是一味地追求劑量。
經(jīng)方大家在應(yīng)用附子時也多會超《藥典》劑量，如近代嶺南名醫(yī)陳伯壇使用附子多達30克；經(jīng)方家馮世綸在臨床中治療痹證時也多用到20～30克；國醫(yī)大師朱良春則認(rèn)為，在非危重情況下使用附子時應(yīng)該緩慢增加用量，多以增加到30克為度。現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家對附子的使用比較保守，且即使在辨證準(zhǔn)確的情況下也不敢輕易超劑量使用，或用量過小，無法達到治療效果，這也是中醫(yī)在某些急危重癥方面療效欠佳的一個重要原因。
中毒解救
一旦發(fā)生附子中毒情況我們可以通過如下方法進行處理：①中藥治療，常用的有綠豆甘草湯如綠豆120克、甘草60克，水煎服飲用；或在綠豆甘草湯的基礎(chǔ)上加金銀花、黃連、蜂蜜等適量煎服，亦可配合針灸等治療手段。②西醫(yī)方面，所用藥物主要包括阿托品、多巴胺等一些急救類藥物，心律失常時可以用胺碘酮，甚至用電除顫來進行治療。同時也需用到一些輔助治療手段，如催吐、洗胃、輸液、補充維生素C等相應(yīng)的對癥處理，亦可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。
臨床中大劑量使用附子不免擔(dān)心其毒副作用，然中毒與否，雖與藥物劑量有一定關(guān)系，但關(guān)鍵還在于如何使用，正所謂“是藥三分毒”。中醫(yī)理論認(rèn)為，藥物都具備一定的“偏性”，這些“偏性”古代都稱之為“毒”。其實在臨床中本無不偏之良藥，亦無不偏之疾病，有是證用是藥，在辨證、配伍、服用正確的情況下，就可以用其“偏性”。清代名醫(yī)王孟英云“用其得宜，硝黃可稱補劑，用失其宜，參術(shù)不異砒硵”，當(dāng)我們這樣認(rèn)識附子之后，也就不會再簡單地畏懼其毒副作用了。
《藥典》規(guī)定的附子用量相對偏小，且有一定的局限性，可能是僅對附子單煎后煎出液的分析的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)更加全面地考慮中醫(yī)學(xué)的辨證論治、配伍炮制等因素。故建議對《藥典》中附子的用量進行重新認(rèn)定，可在10～30克的基礎(chǔ)上根據(jù)辨證論治、臨床實際情況、病情輕重來酌情加減用量或者把附子分為小劑量、中劑量、大劑量等不同情況來使用亦可把附子分為常規(guī)劑量和危急重癥等劑量來使用，這樣既可充分發(fā)揮中藥的臨床療效，又能保證合法合理用藥。（史忠亮 盧海寧 張展林 郭力恒）
（本文摘編自《中醫(yī)雜志》2018年第二十三期）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
