為提高兒童慢性濕性咳嗽臨床診治的規(guī)范化，中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組與《中國實用兒科雜志》編輯委員會推出《中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）》。
一、 慢性濕性咳嗽的定義
持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程＞4周。
二 、發(fā)病機制
兒童慢性濕性咳嗽的主要病理機制為氣道黏液高分泌及黏液清除障礙所致。
三、引起兒童慢性濕性咳嗽的常見疾病
引起1歲及以上兒童慢性濕性咳嗽的主要原因是UACS，而1歲以下兒童慢性濕性咳嗽的主要原因是 PBB。
UACS是引起兒童濕性咳嗽主要原因之一。
臨床表現(xiàn)
（1）咳嗽＞4周，伴有白色泡沫稀痰或黃綠色膿痰；
（2）咳嗽以晨起、夜間或體位變化時為甚；
（3）伴有鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、咽干、頭痛等癥狀，或有咽后異物感和反復(fù)清咽等癥狀。
根據(jù)引起患兒UACS的不同病因，采取不同的治療方案。
1 變應(yīng)性鼻炎 減少過敏原的接觸，予以抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、鼻腔沖洗治療。
2 鼻竇炎
2.1 急性鼻竇炎 鼻部癥狀持續(xù)10d以上，12周內(nèi)完全緩解為急性鼻竇炎。予以抗菌藥物治療，青霉素類首選阿莫西林-克拉維酸鉀，頭孢菌素類首選第二代頭孢類藥物，臨床癥狀控制后繼續(xù)用藥1周，鼻用糖皮質(zhì)激素癥狀控制后繼續(xù)用藥2周，輔以鼻腔鹽水沖洗，黏液溶解促排劑或鼻腔局部減充血劑治療。
2.2 慢性鼻竇炎 鼻部癥狀持續(xù) 12 周以上為慢性鼻竇炎。治療上一般不用抗菌藥物。需鼻用糖皮質(zhì)激素8～12周，輔以鼻腔鹽水沖洗，黏液溶解促排劑。以下情況考慮手術(shù)治療：（1）影響鼻腔通氣和引流的腺樣體肥大和（或）腭扁桃體肥大；（2）鼻息肉對竇口鼻道復(fù)合體引流造成阻塞；（3）出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)或眶周等并發(fā)癥。
3 腺樣體肥大 鼻塞、咳嗽、夜間打鼾、張口呼吸伴憋氣的癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大或腺樣體扁桃體均肥大者，可用鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑治療8～12周，效果不佳者可采取手術(shù)治療。
1.PBB（遷延性細菌性支氣管炎）
PBB 是由細菌引起的慢性支氣管內(nèi)膜感染性疾病，曾被稱為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和BE癥前期等。
1.1PBB 臨床診斷標準（即基于臨床改良 PBB診斷標準）
①濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；
②抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；
③除外其他原因引起的慢性咳嗽。
1.2PBB 確診標準（即基于病原微生物 PBB 診斷標準）
①濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；
②下呼吸道感染證據(jù)：痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）細菌培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)≥104cfu/mL；
③抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)。
反復(fù)PBB定義：PBB每年反復(fù)＞3次。
難治性PBB定義：明確診斷PBB，抗菌藥物治療需要4周以上，咳嗽才能明顯緩解。
值得注意的是，難治性PBB若遷延不愈，將發(fā)展為CSLD，而后者可進一步發(fā)展為BE癥?，F(xiàn)認為PBB、CSLD、BE癥可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。
2.CSLD(慢性化膿性肺疾病)
2.1CSLD診斷
反復(fù)發(fā)作的濕性咳嗽（每次＞4周，1年內(nèi)＞3次），伴或不伴有其他癥狀，如活動后呼吸困難、氣道高反應(yīng)癥狀、生長困難、杵狀指（趾）、胸廓畸形、肺部濕啰音、肺過度充氣等；影像學上無BE癥表現(xiàn)是兒童CSLD診斷的必要條件。PBB、CSLD和BE癥三者均以慢性濕性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，區(qū)別在于癥狀和體征的嚴重程度、對2～4周口服抗菌藥物的治療反應(yīng)、以及高分辨CT的表現(xiàn)。提出兒童CSLD的概念，有助于對兒童BE癥的早期識別及干預(yù)，對改善預(yù)后至關(guān)重要。
2.2治療
①病因治療：予以抗菌藥物治療，PBB患兒可優(yōu)先選擇7∶1阿莫西林-克拉維酸制劑或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，通常療程需2～4周。輕中度的CSLD患兒可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸，中重度者可靜脈給予頭孢噻肟或頭孢曲松，也可選擇哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉維酸。一旦獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果，要根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物治療；一般建議CSLD給藥至少2周。
②對癥治療：可口服氨溴特羅或氨溴索5～7 d或霧化吸入黏液溶解劑NAC0.3 g/次，每天1～2次，持續(xù)5～7 d。
此外，哮喘合并 UACS 或感染、BE癥、遷延性或慢性肺炎、百日咳及類百日咳綜合征、氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）、氣管支氣管異物等疾病也可以引起慢性濕性咳嗽。
支氣管哮喘（簡稱哮喘）合并下呼吸道感染（簡稱感染）可表現(xiàn)為濕性咳嗽。
1.臨床表現(xiàn)
咳嗽、咳痰、氣喘，肺部哮鳴音或伴濕性啰音?；虬橛邪l(fā)熱，白細胞升高等。
2.診斷
哮喘的有關(guān)癥狀、體征，相關(guān)感染的檢測依據(jù)。
3.治療
抗氣道炎癥、緩解癥狀，選擇針對性的抗菌藥物控制感染。吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德抑制氣道炎癥；短療 β2 受體激動劑（SABA）霧化吸入控制哮喘；乙酰半胱氨酸（NAC）霧化吸入，氨溴索或氨溴特羅口服治療。
百日咳（pertussis，whooping cough）是由百日咳鮑特菌導(dǎo)致的呼吸道傳染病。
1 臨床表現(xiàn)
陣發(fā)性咳嗽、咳嗽終末伴有深長“雞鳴樣”吸氣性回聲、咳嗽后嘔吐。在新生兒和小嬰兒常無典型的痙咳表現(xiàn)，多表現(xiàn)為屏氣發(fā)作，呼吸暫停和面色發(fā)紺。咳嗽間歇期可聞及因氣道分泌物增加而排除不暢形成的濕性痰鳴音。年長兒在咳嗽早期通常表現(xiàn)為陣發(fā)性、遷延性干咳，咳嗽后期則可出現(xiàn)黏痰較多的濕性咳嗽，反復(fù)陣發(fā)性痙咳，直至咳出大量黏稠痰液。
2 診斷
百日咳診斷需要結(jié)合臨床及實驗室檢查綜合判斷。
3 治療
抗菌藥物首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素及紅霉素等。痙咳劇烈時可使用鎮(zhèn)咳藥或支氣管舒張劑，痰液黏稠可予化痰、吸痰。選擇 ICS 和 SAMA 和（或）SABA 吸入治療，尤其是痙咳期（2～6周）霧化吸入布地奈德，可明顯改善咳嗽癥狀，必要時可以短期使用全身糖皮質(zhì)激素。對痰液黏稠的幼兒，可使用祛痰藥物治療，一般療程5～10 d，如霧化吸入黏液溶解劑NAC或口服氨溴特羅等。類百日咳綜合征應(yīng)根據(jù)明確的病原選用敏感抗微生物藥物治療。
在對兒童慢性濕性咳嗽的病因診斷時，還要密切關(guān)注呼吸道少見疾病，如喉-氣管-支氣管軟化及先天性氣管支氣管畸形、PCD、CF等疾病。
四、兒童慢性濕性咳嗽的診斷和鑒別診斷流程
五、兒童慢性濕性咳嗽的治療原則
1. 治療原則
（1）病因治療：盡可能明確病因，并對因治療。病因不明可根據(jù)常見病因、少見病因順序進行經(jīng)驗性治療。
（2）抗感染治療：有病原感染證據(jù)，可考慮使用敏感的抗菌藥物。
（3）祛痰治療：祛痰為主，止咳為輔，鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。
（4）抗氣道炎癥治療：存在氣道炎癥與過敏疾病，可選擇抗炎、抗過敏治療。
（5）隨訪和再評估：治療后應(yīng)及時隨訪，癥狀無明顯緩解，應(yīng)對診斷和治療進行重新評估。關(guān)注治療依從性、有否呼吸道感染、過敏原接觸、煙霧暴露及患兒父母的期望值。
2. 常用藥物
（1）抗菌藥物：考慮細菌感染，建議使用阿莫西林-克拉維酸或第二代、第三代頭孢類藥物；考慮肺炎支原體等非典型病原感染，建議使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物；針對真菌、結(jié)核菌等可以選用相應(yīng)藥物治療。一旦明確感染病原，則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗感染治療。
（2）祛痰類藥物：針對氣道痰液黏稠性、黏液高分泌和黏液排除動力下降等治療。
①黏液溶解劑：降低黏液稠度，達到化痰效果。以NAC為代表，吸入型NAC可用于霧化治療祛痰。其可使黏液糖蛋白多肽鏈的二硫鍵斷裂，降低痰液粘滯度，易于咳出。此外，NAC中的巰基（-SH）可抑制細菌生長與細菌的黏附，減少細胞外多糖蛋白復(fù)合物的產(chǎn)生，抑制多種細菌如葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等形成生物被膜。
②黏液調(diào)節(jié)劑：抑制氣道黏液高分泌。以抗膽堿能藥物為代表。氣道黏液分泌主要受M3-受體調(diào)控，乙酰膽堿和黏液腺體M3-受體結(jié)合后，激活磷脂酶C，開啟鈣通道，使細胞內(nèi)Ca2 濃度升高，增加黏液分泌。SAMA 可有效阻斷M3-受體，抑制氣道黏液腺分泌。
③黏液動力促進劑：刺激表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加纖毛清除功能。包括氨溴索、氨溴特羅、桃金娘油等。氨溴索可刺激呼吸道表面活性劑的形成，調(diào)節(jié)漿液性和黏液性液體的分泌，降低痰液對纖毛的黏著力，使痰液容易咳出。并且與抗菌藥物具有協(xié)同作用。支氣管舒張劑可在舒張支氣管的同時減少黏液分泌。
④黏液清除劑：高滲鹽水有助于促進痰液排除。對于BE癥、PCD，5%～7%高滲鹽水霧化吸入，有助于促進黏液排出。但對于氣道慢性炎癥性疾病，由于可能會出現(xiàn)喘憋和誘發(fā)呼吸困難，不建議使用。
（3）糖皮質(zhì)激素：作為抗氣道炎癥藥物，作用于多種炎性細胞及炎癥因子，可有效抑制氣道炎癥滲出、黏膜水腫與黏液分泌。ICS 常用于治療氣道急、慢性炎癥相關(guān)性疾病，如哮喘、咳嗽變異型哮喘等。布地奈德是目前惟一批準的能在≤4歲的兒童也可以使用的霧化類ICS。
3.胸部物理治療 拍背或胸背部叩擊、有效的深呼吸和咳嗽、適當體位引流等物理治療有利于排痰。
參考來源：中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）
