文章來源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：312-315
作者：馮云匣，李志強(qiáng)，孫 猛，邵永杰，段朋朋，鄂亞軍
頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段急性閉塞所引起的缺血性卒中并不少見，對(duì)其合理干預(yù)具一定挑戰(zhàn)性。有研究顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段急性閉塞致殘、致死率分別高達(dá)40%、20%［1- 2］。另有學(xué)者提出頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化是導(dǎo)致患者臨床狀況惡化及卒中復(fù)發(fā)的重要因素［3- 4］。對(duì)于癥狀性急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，即使在治療時(shí)間窗內(nèi)，單純靜脈溶栓開通血管比例也非常低，且有較高的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)［5- 8］。如何應(yīng)用血管內(nèi)治療手段實(shí)現(xiàn)閉塞段快速、高效及安全再通顯得至關(guān)重要［9- 13］。臨床治療頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞對(duì)術(shù)者提出了更高的要求，既要提高開通成功率，又要盡量縮短開通時(shí)間，因此在特殊條件下一些對(duì)慢性閉塞開通而言“非常規(guī)”方法可能用于急性閉塞治療。本研究主要針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部急性閉塞，結(jié)合具體病例闡述對(duì)其不同的開通策略、手術(shù)操作步驟、開通效果與安全性。
1 材料與方法
1.1 臨床資料
收集2015年5月至2018年1月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的頸內(nèi)動(dòng)脈起始段急性閉塞患者臨床資料。所有患者均為急性缺血性腦卒中發(fā)作，意識(shí)、肢體及言語等功能障礙6 h內(nèi)入院，并經(jīng)頭部CT平掃排除顱內(nèi)出血、占位，CTA或腦血管DSA證實(shí)為急性頸內(nèi)動(dòng)脈C1段起始部閉塞。納入患者均為動(dòng)脈硬化性狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞，不包括其它原因（如夾層等）造成的急性閉塞。
1.2 治療過程
右側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，局部麻醉后行股動(dòng)脈穿刺、置鞘，通過快速主動(dòng)脈弓、患側(cè)頸動(dòng)脈正側(cè)位（必要時(shí)加斜位）、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈和優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈正位造影明確閉塞部位，詳細(xì)觀察閉塞殘端形態(tài)、側(cè)支循環(huán)開放，確定治療靶點(diǎn)及路徑；換8 F鞘，8 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至患側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端；根據(jù)患者配合度及血管條件，分別采用不同方法（如微導(dǎo)管＋微導(dǎo)絲、小球囊＋微導(dǎo)絲、多功能管＋超滑導(dǎo)絲）開通閉塞段，證實(shí)器械組合遠(yuǎn)端在真腔；腦保護(hù)下對(duì)閉塞段作預(yù)擴(kuò)張，植入支架；復(fù)查造影檢查支架植入后血流動(dòng)力學(xué)改善及顱內(nèi)分支情況。
2 結(jié)果
共納入15例頸內(nèi)動(dòng)脈起始段急性閉塞患者，其中男11例，女4例，年齡48～72歲，平均63.4歲。直接采用微導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合開通閉塞段4例，小球囊、微導(dǎo)絲配合開通閉塞段9例，先嘗試小球囊、導(dǎo)絲配合，導(dǎo)絲通過后換用微導(dǎo)管跟進(jìn)開通閉塞段1例，另1例因患者配合度差及特殊血管條件（導(dǎo)引導(dǎo)管到位后穩(wěn)定性差），采用多功能管、超滑導(dǎo)絲直接開通閉塞段。發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞2例，其中1例小球囊、微導(dǎo)絲配合通過病變后，小球囊（直徑2 mm）擴(kuò)張后造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段和大腦前動(dòng)脈A2段栓塞，遂在腦保護(hù)下行C1段支架植入，遠(yuǎn)端栓塞自行復(fù)通，另1例多功能管、超滑導(dǎo)絲配合通過病變，因?qū)б龑?dǎo)管不穩(wěn)定，未在腦保護(hù)下行C1段支架植入，結(jié)果造成患側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段栓塞，但患者病情顯著好轉(zhuǎn)，未作進(jìn)一步介入干預(yù)。所有15例患者90 d隨訪均恢復(fù)良好，無明顯后遺癥狀。
典型病例：病例1，男，66歲，主因突發(fā)右側(cè)肢體偏癱3 h入院。入院3 h前無明顯誘因突現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)失利，伴言語功能障礙，癥狀持續(xù)無緩解，無惡心、嘔吐，無頭痛，無視物成雙。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分8分。左頸總動(dòng)脈造影提示左頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞（圖1①細(xì)箭頭），通過頸外動(dòng)脈側(cè)支向C6段以遠(yuǎn)代償供血，動(dòng)脈晚期可見對(duì)比劑向下逆向充盈至左頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端（圖1①粗箭頭）。該患者配合度較好，采用經(jīng)典微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管配合作左C1段起始部閉塞段開通：Rebar- 18微導(dǎo)管與Synchro 2微導(dǎo)絲通過病變（圖1②細(xì)箭頭），微導(dǎo)管送至巖骨段后注射對(duì)比劑證實(shí)在真腔；300 cm長導(dǎo)絲交換出微導(dǎo)管，沿留置微導(dǎo)絲送入2.0 mm×15 mm小球囊作左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段預(yù)擴(kuò)張（圖1②粗箭頭）；經(jīng)微導(dǎo)絲送入Spider保護(hù)傘（5 mm），4 mm×30 mm大球囊再次對(duì)閉塞段預(yù)擴(kuò)張（圖1③）；腦保護(hù)下左頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入（圖1④），撤出保護(hù)傘，造影復(fù)查支架位置、打開形態(tài)及腦血流改善情況（圖1⑤⑥）。
病例2，男，49歲，主因反應(yīng)遲鈍10 h、突發(fā)左側(cè)肢體偏癱3 h入院。患者入院10 h前出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍伴走路不穩(wěn)，無明顯肢體乏力，無惡心、嘔吐（曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察），3 h前突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失利，伴言語障礙，意識(shí)模糊。NIHSS評(píng)分：10分。右頸內(nèi)動(dòng)脈造影提示右頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞，有一小殘端存留（圖2①粗箭頭），動(dòng)脈晚期頸外動(dòng)脈側(cè)支向閉塞遠(yuǎn)端代償血流不明顯?；颊邿┰昱浜隙扔邢蓿扇∫弧胺浅Ｒ?guī)”小球囊與微導(dǎo)絲配合方法：小球囊（2.0 mm×15 mm，快速交換）與Pilot 50微導(dǎo)絲配合通過頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段，其中小球囊主要起支撐作用，并不急于跟進(jìn)（圖2②細(xì)箭頭）；微導(dǎo)絲通過后利用其走行路徑，前進(jìn)、擺動(dòng)幅度及順暢程度判斷是否在真腔；跟進(jìn)小球囊對(duì)閉塞段作預(yù)擴(kuò)張（圖2②粗箭頭）；復(fù)查造影進(jìn)一步證實(shí)微導(dǎo)絲在遠(yuǎn)端真腔（圖2③），對(duì)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的右大腦中動(dòng)脈M1段及右大腦前動(dòng)脈A2段一并栓塞（圖2③細(xì)、粗箭頭）；撤出小球囊，經(jīng)微導(dǎo)絲送入Spider保護(hù)傘（5 mm），采用大球囊（4 mm×30 mm）再次對(duì)左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段預(yù)擴(kuò)張（圖2④細(xì)箭頭）；腦保護(hù)下，頸動(dòng)脈C1段支架植入（圖2④粗箭頭）。撤出保護(hù)傘，造影復(fù)查支架位置、打開形態(tài)及腦血流改善情況（圖2⑤）。術(shù)后右大腦中動(dòng)脈M1段和右大腦前動(dòng)脈A2段自行復(fù)通。
病例3（院內(nèi)腦卒中），男，66歲，左腮腺腫物切除術(shù)后第1天突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能言語，煩躁3 h。急查頭頸CTA提示左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。NIHSS評(píng)分：14分。患者配合度較差，Ⅱ型主動(dòng)脈弓，左頸總動(dòng)脈自頭臂干起始部發(fā)出（圖3①）。采用Simmon導(dǎo)管將超滑加硬交換導(dǎo)絲送至左頸外動(dòng)脈，并用多功能導(dǎo)管同軸導(dǎo)引，引導(dǎo)導(dǎo)管到位非常困難且到位后不穩(wěn)定（嘗試回撤多功能導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管亦相應(yīng)后退）（圖3②粗箭頭）。遂用泥鰍導(dǎo)絲與多功能導(dǎo)管配合向上開通，泥鰍導(dǎo)絲順利通過后跟進(jìn)多功能導(dǎo)管，造影證實(shí)遠(yuǎn)端在真腔（圖3③細(xì)箭頭）。用長交換導(dǎo)絲緩慢撤出多功能導(dǎo)管（圖3③粗箭頭），鑒于導(dǎo)引導(dǎo)管穩(wěn)定性仍較差，放棄腦保護(hù)，直接行頸動(dòng)脈閉塞段球囊擴(kuò)張和支架植入（圖3④）。復(fù)查造影左大腦前動(dòng)脈A2段出現(xiàn)栓子逃逸（圖3⑤⑥箭頭），但鑒于患者臨床表現(xiàn)得到明顯好轉(zhuǎn)，未作進(jìn)一步介入干預(yù)。
3 討論
頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段急性閉塞可單獨(dú)存在，亦可并存顱內(nèi)分支串聯(lián)閉塞［14］。單純頸內(nèi)動(dòng)脈起始部急性閉塞患者顱內(nèi)供血區(qū)常可通過頸外-頸內(nèi)側(cè)支吻合、同側(cè)大腦后動(dòng)脈軟腦膜血管網(wǎng)及前交通動(dòng)脈（如開放）獲得不同程度代償血流。以動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄為基礎(chǔ)患者，閉塞發(fā)生前數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。相對(duì)于顱內(nèi)段閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部急性閉塞患者臨床癥狀常相對(duì)較輕，可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一定程度緩解，但總體上病情進(jìn)行性加重。因此，需要盡早盡快作出診斷、開通血管，最大限度減少神經(jīng)細(xì)胞受損范圍及程度。
頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞需要術(shù)者在開通時(shí)間、技術(shù)成功率及安全性等方面進(jìn)行權(quán)衡，并迅速作出選擇。患者配合程度及特定血管條件常常決定了不同開通策略的選擇，隨著急性缺血性腦卒中大血管閉塞血管內(nèi)治療在不同級(jí)別醫(yī)療單位開展與普及，手術(shù)方式選擇亦可能受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，如麻醉支持、手術(shù)器材準(zhǔn)備等的限制。另外目前對(duì)急性缺血性腦卒中大血管閉塞血管內(nèi)治療時(shí)手術(shù)麻醉方式選擇，尚存一定爭議，相當(dāng)一部分醫(yī)療單位仍采取局部麻醉下操作［15］。本研究回顧性分析了頸內(nèi)動(dòng)脈起始部急性閉塞的3種不同開通策略，后2種方法涉及慢性閉塞開通很少采用的“非常規(guī)”操作，這種選擇也是基于上述因素權(quán)衡的結(jié)果。微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合通過病變是開通閉塞血管的標(biāo)準(zhǔn)方法，可直接造影證實(shí)遠(yuǎn)端真腔，保證了手術(shù)安全性，但后續(xù)需要用長導(dǎo)絲進(jìn)行微導(dǎo)管交換，患者配合度不佳時(shí)操作有一定困難。微導(dǎo)絲與小球囊配合通過閉塞段的支撐力稍好于微導(dǎo)管開通，重要的是可實(shí)現(xiàn)快速交換，節(jié)省時(shí)間，比較適合配合度較差患者，但用導(dǎo)絲擺動(dòng)證實(shí)遠(yuǎn)端真腔需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累，具不確定性。多功能管與泥鰍導(dǎo)絲配合，實(shí)屬當(dāng)時(shí)條件所迫，開通快速，但的確會(huì)造成遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本回顧性研究納入患者例數(shù)過少，僅重點(diǎn)對(duì)手術(shù)操作技術(shù)進(jìn)行描述性分析，而更加全面、綜合地評(píng)價(jià)每一種開通方式，有待于進(jìn)一步研究。
總之，急性缺血性腦卒中大血管閉塞的血管內(nèi)治療水平，尤其是治療策略合理制定是神經(jīng)介入診療團(tuán)隊(duì)綜合實(shí)力的體現(xiàn)［16- 17］。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部急性閉塞，微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合通過閉塞段可作為首選，但不可否認(rèn)本研究采用的非常規(guī)開通方法，在某些特殊條件下確實(shí)解決了實(shí)際問題，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。隨著各地腦卒中中心建設(shè)不斷成熟，相信在不遠(yuǎn)的將來，可實(shí)現(xiàn)缺血性腦卒中大血管急性閉塞開通時(shí)間、技術(shù)成功率及手術(shù)安全性更好的統(tǒng)一。
參考文獻(xiàn)（略）
（收稿日期：２０１8-０7-０9）
（本文編輯：邊 佶）聯(lián)系客服
