盆腔淤血綜合征影像學(xué)表現(xiàn)及非外科手術(shù)治療
摘要
骨盆靜脈淤血綜合征（PVCS）是女性患者慢性盆腔疼痛的一個具有挑戰(zhàn)性和復(fù)雜的原因。靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致的PVCS是無其他原因的慢性盆腔疼痛患者的性腺靜脈返流和盆腔靜脈充盈的結(jié)合。但是，在沒有骨盆疼痛的患者中也可以看到盆腔靜脈淤血和性腺靜脈反流，這使得獲得詳細的病史和體格檢查對檢查和診斷很重要。PVCS的根本原因可能是性腺靜脈瓣膜功能不全或結(jié)構(gòu)原因，如左腎靜脈受壓伴性腺靜脈瓣膜功能不全（胡桃夾綜合征）或髂靜脈受壓伴回流至同側(cè)髂內(nèi)靜脈。靜脈造影被認為是影像學(xué)診斷的標準標準。然而，最近，US和MRI已顯示出足夠的診斷準確性。無創(chuàng)成像研究有助于PVCS的診斷，也有助于治療計劃的制定。當PVCS是由性腺靜脈瓣膜功能不全引起時，通常通過導(dǎo)管進行栓塞治療，具有極好的技術(shù)和臨床成功率。當PVCS是由靜脈狹窄引起時，在考慮性腺靜脈栓塞和硬化治療之前，必須首先對狹窄進行治療。■40％以上的PVI（盆腔靜脈功能不全）患者發(fā)現(xiàn)伴發(fā)多囊卵巢，這是一種無法解釋的與激素相關(guān)的疾病。■并非所有患有性腺靜脈擴張和子宮旁靜脈曲張的患者都是PVCS或PVI。■靜脈造影時正常的性腺靜脈直徑被認為小于5 mm，而直徑大于8 mm被認為是異常的。然而，已證明卵巢靜脈直徑不能很好地預(yù)測性腺靜脈回流。因此，介入放射學(xué)會的共識聲明指出，在存在其他發(fā)現(xiàn)的情況下，靜脈的絕對直徑不應(yīng)排除對PVI的治療。■三平面高時間分辨率小視野T2加權(quán)MRI和多平面非增強和對比材料增強的多平面T1加權(quán)MRI對于評估慢性骨盆痛PVCS的其他原因和形態(tài)變化是必不可少的。但是，我們認為，高時間分辨率動態(tài)時間分辨MR血管造影對于評估性腺靜脈回流和骨盆靜脈連接至關(guān)重要。■PVI患者單純外陰靜脈曲張的治療被認為是不夠的，因此應(yīng)作為輔助治療。慢性盆腔疼痛是女性患者的常見癥狀，據(jù)報道約占門診婦科門診的10％。慢性盆腔痛定義為持續(xù)至少6個月的非周期性盆腔痛。非周期性骨盆疼痛的許多原因之一是盆腔靜脈淤血綜合征（PVCS），通常被認為是慢性骨盆疼痛的一種未被診斷和認識不足的原因。PVCS被定義為慢性盆腔痛，歸因于性腺靜脈瓣膜功能不全或阻塞引起的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致性腺靜脈返流和靜脈充血。1857年，路易斯·阿爾弗雷德·里奇（Louis Alfred Richet）首次描述了PVCS，其特征是慢性鈍性骨盆疼痛，壓迫感和沉重感持續(xù)6個月以上，而沒有其他原因可以解釋。性腺靜脈功能不全引起的PVCS被稱為骨盆靜脈功能不全（PVI）。典型的PVI患者是絕經(jīng)前和經(jīng)產(chǎn)婦。長時間站立或坐姿以及懷孕時，疼痛通常會加重。一些患者報告單側(cè)疼痛，通常在左側(cè)比在右側(cè)更常見。當患者仰臥時，疼痛可能會緩解。PVI的危險因素可能包括激素影響，先前的骨盆手術(shù)，后傾子宮，靜脈曲張病史和多胎妊娠。多囊卵巢是一種無法解釋的與激素因素有關(guān)的相關(guān)疾病，在40％的PVI患者中發(fā)現(xiàn)。據(jù)報道盆腔靜脈曲張的患病率高達總?cè)丝诘?0％，其中有40％可能會發(fā)展為PVI。因此，并非所有具有性腺靜脈擴張和宮旁靜脈曲張的患者都具有PVCS或PVI。鑒于對慢性盆腔痛的鑒別診斷需要考慮廣泛的因素，通過獲取完整的病史，體格檢查和實驗室檢查，排除盆腔痛的其他原因，包括子宮內(nèi)膜異位，子宮腺肌病，炎癥性腸病，尿路原因和骨科疾病。適當?shù)挠跋駥W(xué)檢查很重要。在慢性盆腔痛的鑒別診斷中需要考慮的條件很寬泛以及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀之間的差異可能是造成影像學(xué)檢查經(jīng)常被忽視的原因。在常規(guī)診斷檢查后未發(fā)現(xiàn)骨盆疼痛原因的患者中，隨后約有30％的患者經(jīng)骨盆成像檢查顯示為PVI，并因此確定為PVCS。這一事實表明，需要專用的無創(chuàng)性診斷成像技術(shù)。本文旨在描述典型的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，必要的成像技術(shù)以及有效的基于導(dǎo)管介入的PVCS治療。女性骨盆的靜脈引流是復(fù)雜且相互聯(lián)系的。骨盆的壁支和臟支都回流到髂內(nèi)靜脈。壁支包括臀上和臀下靜脈，陰部內(nèi)靜脈和閉孔靜脈。臟支引流子宮和陰道的靜脈叢。卵巢靜脈叢引流至同側(cè)性腺靜脈，左側(cè)引流至左腎靜脈，右側(cè)通常直接引流至下腔靜脈（IVC）。很少有右腎靜脈引流到右腎靜脈，子宮靜脈叢和卵巢之間也有復(fù)雜的聯(lián)系。此外，外陰會陰靜脈流入陰部內(nèi)靜脈或旋股靜脈。靜脈解剖的正常變異，包括髂內(nèi)靜脈流入髂總靜脈、重復(fù)的IVCs和腎靜脈與左性腺靜脈交替引流，可能改變治療的方法和成功率。當骨盆的靜脈引流受阻或不足時，性腺靜脈和骨盆內(nèi)臟靜脈叢會充血和擴張。雌激素的血管舒張作用可能進一步加劇靜脈擴張。對小鼠的一項研究顯示，在給予雌二醇的情況下，卵巢和子宮靜脈選擇性擴張，而股靜脈或髂靜脈的直徑?jīng)]有變化。這種選擇性擴張表明，卵巢和子宮靜脈可能對卵巢產(chǎn)生激素的血管舒張作用特別敏感。這種激素影響理論進一步受到月經(jīng)和妊娠期間癥狀加劇以及PVCS患者絕經(jīng)后癥狀改善的支持。類似于身體其他部位和精索靜脈曲張的靜脈曲張，這種充血被認為是某些患者骨盆疼痛和受壓綜合征的原因。解剖結(jié)構(gòu)和靜脈瓣膜功能不全都會導(dǎo)致骨盆靜脈引流受阻或不足，將在本文中進行介紹。結(jié)構(gòu)性（即阻塞性）原因包括左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾綜合征），靜脈壓迫，先天性或獲得性IVC缺乏，腹部或骨盆腫塊和/或淋巴結(jié)腫大引起的外在靜脈壓迫。PVCS的結(jié)構(gòu)原因被認為是罕見的。但是，認識它們很重要，因為它們涉及不同的治療方法。表1總結(jié)了與這些結(jié)構(gòu)原因相關(guān)的影像學(xué)和臨床特征。表1：提示PVCS以外診斷的臨床癥狀和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)
診斷 | 影像學(xué)表現(xiàn) |
胡桃夾綜合征 | 矢狀CT血管造影上腸系膜上動脈與主動脈的夾角小于39° 血尿 蛋白尿 左側(cè)腹痛 |
May-Thurner 綜合征 | 右髂總動脈壓迫左髂總靜脈 常表現(xiàn)為血栓性疾病 |
下腔靜脈血栓或閉塞 | 下腔靜脈狹窄或者閉塞 廣泛的側(cè)支靜脈循環(huán)建立，包括腸系膜靜脈到門靜脈系統(tǒng)，腹壁下壁靜脈到腰靜脈或乳腺內(nèi)靜脈 |
動靜脈畸形 | 宮旁血管早期充盈及引流靜脈早顯（順流） |
圖1. 43歲腹痛婦女的胡桃夾綜合征。（a，b）橫斷位（a）和矢狀位（b）CT血管造影顯示主動脈（AO）和腸系膜上動脈（*）之間的左腎靜脈（箭頭）明顯狹窄。小于39°的角度被認為是胡桃夾解剖的診斷。（c）冠狀位CT血管造影顯示左性腺靜脈擴張（箭頭）。
原文：
Bookwalter CA, VanBuren WM, Neisen MJ, Bjarnason H. Imaging Appearance and Nonsurgical Management of Pelvic Venous Congestion Syndrome. Radiographics. 2019 Mar-Apr;39(2):596-608. PubMed PMID: 30844351.
——未完待續(xù)——
譯者簡介：
國務(wù)院政府特殊津貼專家、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療委員會常委、中國抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會委員、中國抗癌協(xié)會肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會副主任委員、科技部創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟肺癌消融委員會副主任委員、江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會常委、江蘇省介入醫(yī)學(xué)會委員兼婦幼介入學(xué)組副組長、江蘇省婦幼學(xué)會婦產(chǎn)介入委員會副主任委員、蘇州市介入醫(yī)學(xué)會副主任委員。曾榮獲蘇州大學(xué)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、中核寶源優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及青年文明標兵、蘇州市醫(yī)德醫(yī)風標兵、蘇大附二院“十佳”醫(yī)生等稱號。
專業(yè)特長：
1.肝硬化消化道大出血、頑固性腹水、門靜脈血栓的介入治療
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實體腫瘤的介入微創(chuàng)治療
3.食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創(chuàng)支架治療
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微創(chuàng)治療
5.子宮腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔瘀血綜合征的介入治療
6.痔瘡的介入微創(chuàng)治療
7.創(chuàng)傷性淋巴瘺的介入治療
門診時間：周二上午 周四上午
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