丁香園特邀嘉賓醫(yī)法迭影在論壇分享了一個(gè)案例。大家一起來(lái)看一下。
原告：梁某
被告：某縣人民醫(yī)院（二級(jí)甲等）
診療經(jīng)過
2013年8月22日11時(shí)38分，原告與程某（另案被告）發(fā)生交通事故，原告在事故中受傷，事故發(fā)生后，原告到被告醫(yī)院進(jìn)行門診檢查治療。
被告醫(yī)務(wù)人員給原告開了 X 光檢查和 B 超檢查后，原告想順便查查自己是否懷孕，被告醫(yī)務(wù)人員于是又給原告開了尿妊娠試驗(yàn)（金標(biāo)法）和人絨毛膜促性腺激素檢驗(yàn)，原告于當(dāng)日做了所有檢查。次日（同年 8 月 23 日），人絨毛膜促性腺激素檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，確認(rèn)原告已懷孕。
原告在得知自己懷孕后，因擔(dān)心所懷胎兒健康受 2013 年 8 月 22 日在醫(yī)院做X光放射檢查影響，遂于 2013 年 9 月 21 日，到被告人民醫(yī)院要求終止妊娠并行人流引產(chǎn)術(shù)，2013 年 9 月 22 日出院。
法院判決
法院認(rèn)為，本案被告在收治原告時(shí)，其醫(yī)務(wù)人員作為專業(yè)人員，在未對(duì)原告進(jìn)行必要的身體檢查或?qū)υ孢M(jìn)行基本的了解以確認(rèn)其是否懷孕，也未告知孕婦做 X 光放射檢查的風(fēng)險(xiǎn)，就給原告做 X 光放射檢查，存在過失。
由于被告對(duì)原告進(jìn)行 X 光放射檢查，從而導(dǎo)致原告因擔(dān)心胎兒受到影響而行人工流產(chǎn)術(shù)的現(xiàn)狀，被告應(yīng)對(duì)原告承擔(dān)主要責(zé)任，本院確定被告承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，共計(jì)4302.11元。
那么，孕期行 X 光放射檢查會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生多大影響呢？
美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）近期在 Obstetrics and Gynecology 雜志上發(fā)布了 2017 版妊娠及哺乳期影像診斷指南，在 2016 版的基礎(chǔ)上，更新了妊娠期核磁共振成像（MRI）和造影劑釓暴露相關(guān)支持證據(jù)和描述術(shù)語(yǔ)等內(nèi)容。指南由 ACOG 產(chǎn)科實(shí)踐委員會(huì)撰寫，同時(shí)得到美國(guó)放射學(xué)會(huì)及美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。
推薦總結(jié)（同 2016 版）
本文回顧分析了妊娠及哺乳期影像診斷方面的文獻(xiàn)，旨在幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生和評(píng)估妊娠期婦女在接受影像學(xué)檢查時(shí)所接受的射線暴露風(fēng)險(xiǎn)以及造影劑的非診斷作用風(fēng)險(xiǎn)。2017 版在 2016 版的基礎(chǔ)上對(duì)一些術(shù)語(yǔ)的描述做了更改，見表 2。
超聲檢查
超聲檢查的原理是利用超聲波而非電離輻射成像，目前還沒有診斷學(xué)超聲檢查對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道。
在臨床中，應(yīng)嚴(yán)格把握檢查指針，采用盡可能低的聲輸出級(jí)別，使胎兒暴露風(fēng)險(xiǎn)最小化。美國(guó) FDA 將超聲換能器的時(shí)空峰值限制在 720 mW/cm2 以下。在此強(qiáng)度下，理論上可使胎兒的溫度升高 2℃（華氏 35.6°）。由于在實(shí)際的操作過程中超聲探頭不斷移動(dòng)，胎兒局部解剖部位溫度升高的可能性是極低的，幾乎是不可能的。彩色多普勒檢查增加局部組織溫度的風(fēng)險(xiǎn)高于超聲，但是產(chǎn)生的升溫效應(yīng)并不會(huì)損傷孕婦的健康。
總體來(lái)講，超聲不涉及放射風(fēng)險(xiǎn)，是妊娠患者可選擇的影像診斷技術(shù)。但是應(yīng)謹(jǐn)慎使用，應(yīng)在需要解決臨床問題或是能夠提供臨床獲益時(shí)使用。
X 線檢查
X 線檢查是臨床上常用的檢查方法。妊娠期間，胎兒也會(huì)接受一定量的自然背景輻射，劑量約 1 mGy。各種用于測(cè)量 X 射線的單位概括于表 2。電離輻射對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)取與孕周和輻射劑量相關(guān)。胚胎發(fā)育早期若暴露于非常高劑量（超過 1 Gy）的輻射環(huán)境，胚胎可能因此致死，見表 3。
高劑量輻射可造成生長(zhǎng)受限、小頭畸形和智力障礙等。在影像診斷中，是不會(huì)使用這么高劑量的 X 線的。
基于原子彈爆炸幸存者的數(shù)據(jù)，孕 8～15 周的輻射暴露對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最大。造成智力障礙的最小輻射閾值在 60～310 mGy，但臨床記錄的最低劑量是 610 mGy。即使是多次 X 線檢查也很少達(dá)到這種程度的電離輻射劑量。
目前尚無(wú)輻射劑量低于 50 mGy 造成胎兒畸形、生長(zhǎng)受限或流產(chǎn)的報(bào)道。當(dāng)輻射劑量超過 50 mGy 時(shí)，應(yīng)告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行個(gè)性化的產(chǎn)前診斷。
常見放射學(xué)檢查時(shí)的胎兒輻射劑量
計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）
CT 是一種使用電離輻射的檢查方式，具體的輻射暴露量取決于相鄰圖像切片的數(shù)量以及間距。臨床上關(guān)于 CT 對(duì)比劑的使用富有爭(zhēng)議，應(yīng)具體討論其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)可診斷價(jià)值相同時(shí)，推薦孕期使用 MAI 檢查，替代 CT 檢查。盆腔 CT 的輻射暴露劑量可高達(dá) 50 mGy。可在保證診斷效用時(shí)，通過采用低曝光技術(shù)將輻射暴露劑量降低致 2.5 mGy 左右。
CT 增強(qiáng)最常用的是碘劑，其附帶低風(fēng)險(xiǎn)的不利影響，如嘔吐、惡心、面部潮紅、注射點(diǎn)疼痛）和過敏反應(yīng)。碘劑可以通過胎盤，從而進(jìn)入胎兒循環(huán)，進(jìn)入羊水。
目前無(wú)碘劑所致畸形或突變的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；且無(wú)游離碘對(duì)胎兒甲狀腺不利影響的理論基礎(chǔ)和人類研究實(shí)驗(yàn)。一般建議，只有在需要獲得更多的診斷信息時(shí)，才會(huì)在孕期使用碘劑。
之前建議使用碘劑后需中止哺乳 24 小時(shí)。但只有很少劑量的碘劑會(huì)通過乳汁進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，且小于 1% 的碘劑會(huì)被胎兒的胃腸道吸收。因此，使用碘劑后無(wú)需終止母乳喂養(yǎng)。
MRI 檢查
MRI 檢查的基本原理是利用人體內(nèi)原子核在磁場(chǎng)內(nèi)外加射頻磁場(chǎng)產(chǎn)生共振而成像，較超聲和 CT 檢查的主要優(yōu)勢(shì)是多方位軟組織成像功能，較好地呈現(xiàn)深部盆腔結(jié)構(gòu)。由于不涉及電離輻射，因此對(duì)孕婦來(lái)講無(wú)明確的禁忌證。
盡管對(duì)胎兒進(jìn)行 MRI 檢查，理論上存在風(fēng)險(xiǎn)，包括致畸、組織熱損傷及聽力損傷等，但至今無(wú)無(wú)明確的證據(jù)?？紤]到現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和致畸風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)放射學(xué)會(huì)認(rèn)為早孕期 MRI 檢查無(wú)特殊考慮時(shí)可推薦。
不同于 CT，雖然 MRI 平掃就可以獲得較好的軟組織成像，但在某些條件下仍需使用造影劑。目前市面上主要的 MRI 造影劑主要包括釓劑和超順磁性氧化鐵兩種。釓劑可穿過血腦屏障，因此在神經(jīng)系統(tǒng)成像中非常有用，常用于腦部腫瘤、膿腫或脫髓鞘病變成像等。妊娠期使用釓劑是存在爭(zhēng)議的。因?yàn)獒弰┚哂兴苄裕赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水。游離的釓是有毒的，因此臨床上使用的是其螯合劑形式。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高劑量和重復(fù)給釓劑是致畸，推測(cè)釓從螯合物中游離出。
（證據(jù)更新）近期，一項(xiàng)大型回顧性研究對(duì)妊娠早期接受 MRI 檢查后的長(zhǎng)期安全性，或妊娠期使用造影劑釓的長(zhǎng)期安全性進(jìn)行了評(píng)估。研究組，也就是妊娠早期接受 MRI 檢查的人群共 1737 人，對(duì)照組有 1418451 人。對(duì)照組中共有 19 例死產(chǎn)或死胎，研究組共有 9844 例死產(chǎn)或死胎，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組出現(xiàn)新生兒先天性畸形、腫瘤、視力或聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)也不具有顯著性差異。
然而，比較妊娠期接受 MRI 檢查使用造影劑釓的孕婦（n = 397）和未接受 MRI 檢查的孕婦（n = 1418451）發(fā)現(xiàn)新生兒風(fēng)濕性疾病、炎癥或浸潤(rùn)性皮膚病的人數(shù)為 123 人和 384180 人，造影劑釓暴露組的死胎和新生兒死亡發(fā)生率更高。
考慮到理論上的風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，應(yīng)限制 MRI 造影劑釓在妊娠期的使用。它僅用于可明顯改善診斷并預(yù)計(jì)有望改善胎兒或孕婦結(jié)局時(shí)。
釓劑的水溶性限制了其在乳汁中的分泌。靜脈注射 24 小時(shí)內(nèi)，乳汁中的釓劑較血液中的少 0.04%。而嬰兒從胃腸道吸收的量也不到乳汁中的 1%。理論上來(lái)講，任何未螯合的釓劑可通過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，但目前尚無(wú)此方面嬰兒損傷的研究報(bào)道。
因此，MRI 檢查使用釓劑后，無(wú)需中斷母乳喂養(yǎng)。
核醫(yī)學(xué)成像
妊娠期間胎兒的核醫(yī)學(xué)暴露量取決于檢查所使用的放射性同位素的理化學(xué)性質(zhì)。锝 99m 用于腦、骨骼、腎和心血管掃描，是最常用的同位素之一。妊娠期間锝 99m 的使用常見于通氣-灌注肺掃描，這過程胚胎或胎兒暴露是小于 5 mGy，是懷孕期間的一個(gè)安全劑量。
并不是所有的放射性同位素都可以在懷孕期間使用。碘 131 半衰期是 8 天，易通過胎盤，可損傷胎兒的甲狀腺，因此碘 131 在懷孕期間禁止使用。如需甲狀腺掃描，可選擇锝 99m。研究發(fā)現(xiàn)放射性核素的化合物可以排泄到母乳中，且不同的放射性核素的異質(zhì)性較大。因此，哺乳期婦女若需接觸此類物質(zhì)，應(yīng)具體咨詢母乳喂養(yǎng)和核醫(yī)學(xué)專家。
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