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醫(yī)案集腋

江西中醫(yī)藥大學(xué) 楊卓寅

例一：周××，男，30歲。患慢性肝炎已兩年，肝大肋下一指，肝功能輕度損害，常脅肋不舒，肝區(qū)隱痛，平素食欲不振，飯后上腹飽脹，大便時(shí)硬時(shí)溏，小便微黃，脈弦而緩，舌苔薄白。辨證為肝病犯脾，脾運(yùn)失健。治以健脾助運(yùn)為主，輔以疏肝柔肝，擬柴芍六君子湯加味。

處方：黨參12克，白術(shù)12克，茯苓12克，陳皮10克，枳殼10克，半夏10克，北柴胡10克，白芍10克，丹參12克，川楝子10克，甘草6克。初診連服10劑，上述諸證大見減輕，食欲增加。

復(fù)診：于原方加生麥芽12克、六曲10克以幫助消化，續(xù)進(jìn)20劑，臨床癥狀基本消失，肝功能亦恢復(fù)正常。

例二：王××，男，40歲。三個(gè)多月以來，腸鳴氣脹，腹痛泄瀉，瀉后痛減，每日解大便少則三、五次，多則七、八次。胸脅滿悶不舒，時(shí)常噯氣。兩關(guān)脈弦，舌苔白潤。西醫(yī)診斷為結(jié)腸過敏；中醫(yī)辨證為肝旺乘脾，病名“痛瀉”。治宜扶土抑木。擬防芍六君子湯加味。

處方：黨參12克，白術(shù)12克，茯苓10克，陳皮10克，防風(fēng)12克，白芍12克，甘草6克。初診服5劑，腹痛見輕，大便次數(shù)減少，惟腹部仍感脹氣。

復(fù)診：于原方加木香10克、厚樸10克以理氣消脹。繼續(xù)服15劑，諸癥若失，后囑其常服香砂養(yǎng)胃丸，借以鞏固療效。

例三：李××，男，53歲?；嘉笣円咽嗄辏细固弁?，飯后加劇，噯氣吞酸，痛時(shí)牽引兩脅，性情急躁，大便微溏，有時(shí)帶黑色。脈細(xì)弦，舌淡苔薄。辨證為肝氣犯胃，即所謂“肝胃氣痛”，治宜柔肝和胃、肝胃同治，擬歸芍六君子湯加味。

處方：黨參12克，白術(shù)12克，茯苓10克，陳皮10克，制香附10克，當(dāng)歸10克，白芍12克，延胡索10克，川楝子10克、甘草6克。初診進(jìn)10劑，疼痛減輕，守方連服50余劑，疼痛消失。后用原方改成丸劑，繼續(xù)服用半年，胃痛未見復(fù)發(fā)。

人身是一有機(jī)整體，臟腑與臟腑之間，都存在互相資生、互相制約的關(guān)系。任何一個(gè)臟腑有病，都會(huì)彼此影響，互相傳變，肝主木而勝脾土，所以肝病影響及脾的病例，臨床屢見不鮮，上述三個(gè)病例，都是肝病傳脾的典型例子。

肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾能運(yùn)化水谷精微與運(yùn)化水濕，除了脾本身的作用外，還要靠肝的疏泄來協(xié)助。若肝的疏泄不及或大過，都足以影響脾的運(yùn)化而產(chǎn)生病變。這就是肝病之所以傳脾的生理病理基礎(chǔ)，也就是《金匱》所提出的“肝病傳脾”的理論根據(jù)。

關(guān)于《金匱·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中的“問曰：上工治未病，何也?師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！边@一段話，我認(rèn)為包含了兩種意義：其一是說肝有病預(yù)見其能傳脾(原因是脾氣虛弱)，在其未傳之先，即應(yīng)充實(shí)脾氣，土旺則不受木克，正如尤在涇所說：“先實(shí)脾土，以杜滋蔓之禍?！笔鼛赘尾〔恢掠趥髌ⅲ@是預(yù)防傳變的措施，也就是“治未病”的意思。其二是說如果肝病已經(jīng)傳脾，則不能“見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”而應(yīng)當(dāng)實(shí)脾治肝，肝脾同治，這是對肝病已經(jīng)傳脾治療原則的啟示。在臨床實(shí)踐中，肝病未傳脾者固然不少，但肝病已經(jīng)傳脾者實(shí)屬多見。上述三個(gè)病例，都是屬于肝病已經(jīng)傳脾的例子，所以均用《金匱》肝病傳脾的理論，指導(dǎo)辨證、立法、選方、擇藥。

實(shí)脾的方劑，首推四君子湯。參、術(shù)、苓、草，甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，對于各種原因引起的脾胃功能減退，以及各種慢性疾病表現(xiàn)為脾氣虛弱者，均有卓效。上述病例一，屬于肝氣郁結(jié)，疏泄功能不及，致使脾運(yùn)不健，故選用柴芍六君子湯加味，以疏肝解郁，補(bǔ)助脾運(yùn)。病例二屬于肝旺脾虛，疏泄功能太過，致令腹痛泄瀉?！夺t(yī)方考》說：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，故令痛瀉?！逼⑻摳螌?shí)，故選用防芍六君子湯瀉肝補(bǔ)脾、調(diào)和氣機(jī)。本來劉草窗的“痛瀉要方”是治療痛瀉的主要方劑，但方中補(bǔ)脾的藥物只有白術(shù)一味，嫌其力量不夠，故合用四君，以加強(qiáng)補(bǔ)脾的作用。臨床實(shí)踐證明，防芍六君子湯治療痛瀉的療效優(yōu)于痛瀉要方。病例三屬于血不養(yǎng)肝，肝氣橫逆犯胃，故選用歸芍六君子湯加味，調(diào)補(bǔ)脾胃、養(yǎng)血柔肝。以上都是以四君子湯實(shí)脾為主，根據(jù)具體病情，或加柴、芍以疏肝郁，或加防、芍以泄肝實(shí)?；蚣託w、芍以養(yǎng)肝血，總不離乎《金匱》肝病傳脾的理論以及實(shí)脾治肝的治則，因而取得了比較理想的療效。