作為風(fēng)濕科醫(yī)生，想必諸位經(jīng)常遇到他人咨詢：「我家里有人患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，聽(tīng)說(shuō)這個(gè)病是會(huì)遺傳的，那么我是不是也要做個(gè)檢查呢？」
要回答這個(gè)問(wèn)題，我們首先要弄明白：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的遺傳風(fēng)險(xiǎn)到底有多大？無(wú)癥狀的患者親屬做檢查（如抗核抗體檢驗(yàn)）又能有多少收益？
1流行病學(xué)證實(shí)：家族史提示狼瘡風(fēng)險(xiǎn)增加
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）具有一定遺傳傾向。如家人罹患 SLE，那么其他人得 SLE 的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。
目前為止，還沒(méi)有足夠可信的全中國(guó)范圍內(nèi)的 SLE 發(fā)病率、患病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。今天我們?nèi)栽谘赜蒙虾Ｈ蕽?jì)醫(yī)院 1985 年針對(duì)紡織工人的調(diào)查數(shù)據(jù)：總體狼瘡患病率約為 10 萬(wàn)之 70.41、女性為 113.33。另外該調(diào)研對(duì)象里有較多的年輕女性，因此未必適合普遍人群，而且「年發(fā)病率」的數(shù)據(jù)也是沒(méi)有的。
中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組在 2012 年發(fā)表的風(fēng)濕病家族情況調(diào)查研究顯示：2002 例病患里，家族里有狼瘡的有 34 例，占比 1.7%。不過(guò)這項(xiàng)調(diào)查研究的其實(shí)是狼瘡病人里有多少人存在狼瘡家族史，而不是真正的「當(dāng)有狼瘡家人時(shí)自身的狼瘡患病率」！
為方便計(jì)算，根據(jù)上述信息，我們初步推定：中國(guó)普遍人群的患病率約為 0.07%，女性為 0.113%。而家族里有狼瘡時(shí)，患病率為 1.7%。可以認(rèn)定，家族里有狼瘡時(shí)，患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。
2抗核抗體（ANA）檢驗(yàn)的可靠性如何？
要診斷 SLE，抗核抗體（ANA）是非常重要的一項(xiàng)檢查，但它是否真的可靠呢？
20 世紀(jì) 70 年代，約 5% 的 SLE 患者采用間接免疫熒光法檢查時(shí)顯示抗核抗體 (antinuclear antibodies, ANA) 陰性。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，這些 ANA 陰性的原因是采用嚙齒類動(dòng)物 (非人類) 的組織作為底物。如采用人喉表皮樣癌細(xì)胞系 (human epidermoid carcinoma cell line, HEp-2) 細(xì)胞作為底物，這類病人大多不再是 ANA 陰性。
但是，一些自身抗原在 HEp-2 細(xì)胞底物中可能不存在。
例如，診斷 SLE 和干燥綜合征的 Ro/SSA 抗原。已知 Ro/SSA 抗原分為兩個(gè)部分，分別是位于細(xì)胞核和核仁的分子量為 60kD 的 Ro60 抗原（蛋白），以及位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的分子量為 52kD 的 Ro52 抗原（蛋白）。
但是，Ro60 在細(xì)胞準(zhǔn)備階段可能失去免疫活性，而 Ro52 是細(xì)胞質(zhì)內(nèi)而非細(xì)胞核內(nèi)的自身抗原。因此，如果病人血清里只有抗 Ro60 抗體就容易出現(xiàn) ANA 陰性---采用 HEp-2 細(xì)胞做底物的間接免疫熒光法測(cè)試時(shí)。
類似的是：使用 HEp-2 細(xì)胞作底物可能難以檢測(cè)到抗核糖體 P 抗原抗體。
為了避免這樣的差錯(cuò)，采用編碼 Ro-60 的 cDNA 轉(zhuǎn)染，從而讓人類喉表皮樣癌細(xì)胞系更多表達(dá) Ro60 抗原（蛋白）。這就是目前更普遍使用的「HEp-2000」底物。采用 HEp-2000 做底物，間接免疫熒光檢測(cè)就不易漏診 Ro60 抗體。
在今天，幾乎不存在 ANA 陰性的 SLE 病人！在診斷 SLE 時(shí)，理論上 ANA 的敏感性幾乎是 100%，也就是 ANA 檢測(cè)幾乎不會(huì)漏診 SLE 病人。
我們要盡量避免把沒(méi)有病的人診斷為 SLE 或者其他免疫性風(fēng)濕??！
那么間接免疫熒光法測(cè) ANA 會(huì)把沒(méi)有病的人檢測(cè)為陽(yáng)性嗎？
一項(xiàng)針對(duì) 20-60 歲無(wú)癥狀無(wú)體征的健康志愿者的多中心研究顯示：以 1:40 的稀釋度檢測(cè)有 31.7% 的血清為陽(yáng)性，1:80 的稀釋度檢測(cè)則有 13.3% 的血清為陽(yáng)性，1:160 的稀釋度則有 5% 的血清為陽(yáng)性，1：320 的稀釋度則有 3.3% 的血清為陽(yáng)性。
也就是說(shuō)，ANA 測(cè)試是有可能把沒(méi)有病的人診斷為有 SLE 的。
3有家族史卻沒(méi)有癥狀時(shí)，抗核抗體檢驗(yàn)?zāi)芊駧椭覀冊(cè)\斷？
現(xiàn)在，我們很清楚兩個(gè)事實(shí)：
有狼瘡的病人家屬患病率為 1.7%；
如有 100 個(gè)狼瘡病人來(lái)檢測(cè) ANA，則幾乎是 100% 為陽(yáng)性。考慮到實(shí)際操作誤差等，我們假定為 99.9%；100 個(gè)健康者來(lái)檢測(cè)，如把稀釋度定為 1:160，則有 5 個(gè)人為陽(yáng)性---誤診 5%。
即 ANA 的敏感性 99.9%，特異性 95%。
100 萬(wàn)個(gè)有狼瘡家族史的人來(lái)找我們看病。其中，1000000×1.7%= 17000 人有狼瘡。
有狼瘡的 17000×99.9%= 16983 人（測(cè)試陽(yáng)性）。
沒(méi)有狼瘡的人數(shù)是：100 萬(wàn)人-17000 = 983000 人。983000×5%= 49150 人（測(cè)試陽(yáng)性）。
真正有狼瘡的人里有 16983 陽(yáng)性（測(cè) ANA），沒(méi)有狼瘡里有 49150 人陽(yáng)性（測(cè) ANA）。那么 ANA 陽(yáng)性里有多少比率是有狼瘡的呢？
16983/(16983 49150)= 25.68%.
也就是說(shuō)一個(gè)患者哪怕家人有狼瘡且 ANA 陽(yáng)性，也只有 25.68% 概率為 SLE。
100 萬(wàn)個(gè)有狼瘡家族史的人來(lái)找我們看病。其中，1000000×1.7%= 17000 人有狼瘡。
有狼瘡的 17000×0.1%= 170 人（測(cè)試陰性）。
沒(méi)有狼瘡的人數(shù)是：100 萬(wàn)人-17000 = 983000 人。983000×95%= 933850 人（測(cè)試陰性）。
那么 ANA 陰性里 170 人有狼瘡，沒(méi)有狼瘡的為 933850，那么有多大比率是沒(méi)有病的？
933850/(933850 170)= 99.98%
也就是說(shuō)，如果家人有狼瘡，你測(cè) ANA 陰性，你有 99.98% 概率沒(méi)有病。
總結(jié)來(lái)看，ANA 陽(yáng)性不能幫助我們肯定診斷，但 ANA 陰性可以排除診斷。
綜上，哪怕患者有狼瘡家族史，診斷還是要依靠癥狀、體征，而不是僅憑化驗(yàn)結(jié)果。
編輯 | 項(xiàng)飛騰
1. 上海市免疫研究所，《系統(tǒng)性紅斑狼瘡流行病學(xué)調(diào)查——上海市紡織系統(tǒng)職工患病率初探》，醫(yī)學(xué)研究雜志 , 1985(8)
2. 冷曉梅 ，《風(fēng)濕病家族史對(duì)中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者臨床表型的影響: 來(lái)自中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組的數(shù)據(jù)分析》，全國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議 , 2012
3. Pollock W, Toh BH，《Routine immunofluorescence detection of Ro/SS-A autoantibody using HEp-2 cells transfected with human 60 kDa Ro/SS-A》，J Clin Pathol. 1999 Sep;52(9):684-7.
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6. 《Autoantibodies》（第 3 版），Yehuda Shoenfeld
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