#了不起的醫(yī)生# 張偉從“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)論治間質(zhì)性肺病經(jīng)驗(yàn)
間質(zhì)性肺病(Interstitial Lung Disease，ILD)是圍繞以呼吸困難進(jìn)行性加重為中心，伴隨低氧血癥等主要臨床癥狀的疾病，其影像學(xué)上的特征包括X線胸片彌漫性浸潤(rùn)陰影。“短氣”、“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“肺痿”、“肺痹”等病名都能在一定程度上反映間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)。張偉教授參閱大量古代文獻(xiàn)并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)的反復(fù)驗(yàn)證，認(rèn)為“肺痹”最符合間質(zhì)性肺疾病的病機(jī)變化。這一病名的確立能夠幫助現(xiàn)代中醫(yī)更好地認(rèn)識(shí)間質(zhì)性肺疾病，以提高臨床療效。
“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)的形成
《黃帝內(nèi)經(jīng)》是“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)的發(fā)端，《靈樞·終始》載:“久病者，邪氣入深……必先調(diào)其左右，去其血脈，針道畢矣?！睆男螒B(tài)上，“絡(luò)脈”是介于“經(jīng)脈”與“孫脈”之間的，《靈樞·脈度》載:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”病邪由“經(jīng)脈”滲于蘊(yùn)于“絡(luò)脈”之間，尋常藥力難以企及，導(dǎo)致病程纏綿，難以清除?！搬t(yī)圣”張仲景進(jìn)一步發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想，在《金匱要略》創(chuàng)制鱉甲煎丸，用“宿邪緩攻”之法治療入絡(luò)之病。在鱉甲煎丸中，開創(chuàng)用蟲類藥物治療絡(luò)病的先河。葉氏之師，王子接對(duì)仲景之說(shuō)十分推崇，他提到:“鱉甲煎丸都用異類靈動(dòng)之物，若水陸，若飛潛，升者降者，走者伏者咸備焉”，至清代，“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)逐漸完善，并由葉桂提出。
“久病入絡(luò)”的病機(jī)和證治
“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)的核心觀點(diǎn)是“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，即邪氣觸犯人體所留著的病位經(jīng)脈，屬氣分。隨著疾病的久治不愈，則由氣分傷及血分，病位發(fā)生改變，深入絡(luò)脈，由此會(huì)“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)簡(jiǎn)言之，是“陽(yáng)脈－經(jīng)脈－陰脈”的復(fù)合體。絡(luò)脈被阻，氣血留滯，瘀血痰凝，混處絡(luò)脈，由此瘤結(jié)難解，草木之品難以攻滌。
“久”、“瘀”和“痛”可以簡(jiǎn)要概括“久病入絡(luò)”的發(fā)病特點(diǎn)?！熬谩背舜聿〕涕L(zhǎng)外，也可是病邪反復(fù)侵襲或祛邪不清，邪氣伏于皮毛經(jīng)絡(luò)之間。“瘀”不僅僅是血瘀，也可以是痰濁瘀毒，且病位在絡(luò)脈，難以從形態(tài)上分辨，只能通過(guò)癥狀辨別，即“無(wú)形之痰”。“痛”即絡(luò)病常伴有疼痛，由氣血阻滯所致。葉桂認(rèn)為“久病必瘀閉”，宿年所積之邪瘀閉絡(luò)脈，且病位非表非里，即“散之不解，邪非在表;攻之不驅(qū)，邪非著里”。因此，草木類藥物的藥力難以深入絡(luò)脈，若攻堅(jiān)之品過(guò)于迅猛，則藥物必先入胃中傷及后天之本，所以“邪與氣血混成一所，汗吐下無(wú)能分其邪”。治療上，葉氏主張“宿邪緩攻”，即用丸劑代替湯劑，使峻烈猛厲之品緩慢攻伐，既不傷及正氣，亦能祛除膠著難舍之邪。葉桂治療絡(luò)病主宣通之法，即“絡(luò)以辛為治”。辛藥走竄，芳香化濁，最易通脈宣絡(luò)。蟲類藥物乃有情之品，祛瘀滌痰、搜經(jīng)剔絡(luò)，無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不摧。葉桂善于運(yùn)用蟲藥攻沖動(dòng)躍，體陰用陽(yáng)，深入隧絡(luò)之性，評(píng)價(jià)其“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”。因蟲類藥能夠破血通絡(luò)行傷，其蠕動(dòng)而啖血，對(duì)久而不去之邪，有行瘀散凝之力，從而使經(jīng)氣宣通，血絡(luò)不凝，比之草木之品，效速力捷。
由“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)探討間質(zhì)性肺病的病因病機(jī)
間質(zhì)性肺病的主要臨床表現(xiàn)有咳嗽、氣短、胸悶、喘息、胸脅疼痛、動(dòng)則加重，瘀血內(nèi)停是其重要的發(fā)病機(jī)制，符合“久病入絡(luò)”的3個(gè)特點(diǎn)。張教授將ILD的病機(jī)分為正虛和邪實(shí)兩個(gè)方面。首先正虛方面，ILD表現(xiàn)進(jìn)行性加重的氣短、缺氧等癥狀，均涉及肺、脾、腎三臟的不足，而宗氣的虧虛是其中心環(huán)節(jié)。《靈樞·邪客》載:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”宗氣能夠燮理和調(diào)節(jié)心肺，為一身諸氣之宗主，又名“大氣”。肺氣的有序運(yùn)行，呼吸頻率、節(jié)律都有賴宗氣功能的發(fā)揮，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載:“人覺(jué)有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷。”另一方面，宗氣虛陷又會(huì)導(dǎo)致肺絡(luò)瘀血痰濁的痹阻，《靈樞·刺節(jié)真邪》提到“宗氣不下，脈中之血凝而留止”，外邪侵犯，留邪致?lián)p，波及氣血，肺絡(luò)痹阻，損耗營(yíng)陰，氣機(jī)為之壅滯，升降由之失司，喘、咳頻發(fā)；肺絡(luò)受損，肺熱葉焦，津血凝聚，痰瘀膠結(jié)，病勢(shì)纏綿，病情遷延，漸成久病痼疾，如《類證治裁》所言“氣血凝滯，久而成痹”。
參考文獻(xiàn)：陳聰,張偉.張偉從“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)論治間質(zhì)性肺病經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志,2016,32(10):29-31.
山東省中醫(yī)院，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師；
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