單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱純紅再障，PRCA)是骨髓紅細(xì)胞系列選擇性再障所致的一種少見病，臨床只表現(xiàn)為貧血，而白細(xì)胞和血小板數(shù)一般正常。純紅再障屬中醫(yī)學(xué)“虛勞血虛”范疇，晚期伴有血色病時(shí)，則相當(dāng)于“血瘀”、“消渴”等范疇。
1.臨床特點(diǎn)
1992年Kaznelso首先將此病從再生障礙性貧血中分出，臨床表現(xiàn)以顯著的慢性正細(xì)胞正色素或大細(xì)胞正色素性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或缺如為主，無(wú)出血征象及髓外造血證據(jù)，外周血象顯示紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白值下降，而白細(xì)胞和血小板正常，骨髓有核紅細(xì)胞顯著減少或缺如而粒系及巨核系正常成增多。純紅再障可分為先天性與獲得性兩種，獲得性純紅再障又分為原發(fā)性、繼發(fā)性。多方面資料顯示該病與免疫因素關(guān)系較大，發(fā)病機(jī)制存在異質(zhì)性。臨床觀察發(fā)現(xiàn)純紅再障與生物因素、化學(xué)因素及多種疾病相關(guān)，日本統(tǒng)計(jì)分析1 50例，其中35例為急性，115例為慢性；急性純紅再障中位年齡為39歲，其中27例與病毒感染有關(guān)，7例由藥物引起；慢性純紅再障中位年齡為55歲，有60例與各種疾病有相關(guān)性，其中1 7例同時(shí)伴胸腺瘤。
紅細(xì)胞壽命長(zhǎng)達(dá)120天，短時(shí)期內(nèi)并不表現(xiàn)貧血，因此慢性純紅再障起病隱襲，隨著貧血的日漸加重，患者才出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、食欲不振等癥狀，因外周血象僅顯示血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)下降，不能引起足夠重視而失治誤治，導(dǎo)致紅系造血功能衰竭狀態(tài)得不到及時(shí)控制，病情發(fā)展，重要臟器（心、腦、腎等）發(fā)生缺血性損傷；急性純紅再障多有明顯病因和誘發(fā)因素，如感染、藥物等，雖起病急，貧血迅速，但積極治療后癥狀及血液學(xué)改變大多可以完全恢復(fù)，預(yù)后良好，亦有部分患者治療后始終達(dá)不到完全緩觶而轉(zhuǎn)為慢性純紅再障，這與骨髓紅系造血功能受到不可逆性損傷有關(guān)。
2.治療思路與辨證分型
純紅再障根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于“虛勞血虛”范疇，因此在辨證治療上與普通型再障存在著一定的共性。中醫(yī)認(rèn)為，虛勞是因外邪或內(nèi)傷損及骨髓而致精血日漸耗損，腎主骨藏精而生髓，“血之源在乎腎”，“精為血之本”，腎臟功能的盛衰直接影響骨髓與血的虛實(shí)。純紅再障亦以腎虛為本，可分為腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型、腎陰陽(yáng)俱虛型，但有別于普通型再障的是純紅再障患者出血及發(fā)熱證候少見，臨床多表現(xiàn)為面色蒼白、心慌氣短、畏寒肢冷、舌質(zhì)淡、舌體胖嫩或有齒印、舌苔薄白、脈沉細(xì)等腎陽(yáng)虛之證，但陽(yáng)損日久累及于陰，“陽(yáng)生于陰”、“陰陽(yáng)互根”，隨著病程進(jìn)展?jié)u表現(xiàn)出心悸易驚、少寐多夢(mèng)、低熱盜汗、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白或少苔、脈細(xì)數(shù)等腎陰虛之證。因此，應(yīng)該根據(jù)純紅再障不同階段辨證用藥，不斷調(diào)整腎之陰陽(yáng)。在腎陰虛為主的階段，患者病情較危重，若急于溫補(bǔ)，則易燥膩傷陰礙脾，欲速則不達(dá)，此階段治療應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎、益氣活血為主；在腎陰陽(yáng)俱虛階段則陰陽(yáng)雙補(bǔ)，待病情相對(duì)穩(wěn)定，陽(yáng)虛證占主導(dǎo)后，治療上可加大溫補(bǔ)腎陽(yáng)力度，穩(wěn)中求勝。
由于營(yíng)血的生成還源于后天脾胃的榮養(yǎng)，脾胃虛弱不能運(yùn)化五谷力津液入骨成髓，另“氣為血之帥”、“氣之根在腎”、“脾為生氣之源”，且“久病必瘀”，髓海瘀阻，瘀血不去則新血不生，臨床純紅再障患者常有舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，肌膚甲錯(cuò)，合并胸腺瘤，及肝脾腫大等瘀血證候，故而確立了補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、活血化瘀的治療原則。我院曾收治1例獲得性純紅再障患者，王某，男，60歲，農(nóng)民。該患者1983年有農(nóng)藥中毒史，因“心悸、乏力5個(gè)月，加重伴午后低熱20天”于1987年1月9日入院。查體：體溫37.2'C，脈搏100次／分，呼吸20次／分，血壓108/40mmHg，嚴(yán)重貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，雙眼瞼浮腫，雙肺(-)，心律規(guī)整，心尖區(qū)呵聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，睥肋下1cm可觸及，質(zhì)韌，肝肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血紅蛋白25g/L，白細(xì)胞6.2×109/L，血小板108×109/L，Ham實(shí)驗(yàn)及尿Rous實(shí)驗(yàn)均（-），X線胸片未見異常，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查符合純紅再障改變。辨證為腎陰虧虛、氣虛血瘀，治以滋腎健脾、益氣活血。處方：生地黃18g，麥冬12g，當(dāng)歸12g，黃芪12g，白術(shù)12g，黃精15g，雞血藤12g，阿膠11g（烊化），女貞子12g，旱蓮草12g，葛根12g，連翹12g，陳皮6g，甘草6g。水煎服，每日1劑，服用30劑后，低熱等腎陰虛癥狀消失，血紅蛋白升至55g/L。遂治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，改方為：黃芪45g，當(dāng)歸12g，肉桂9g，巴戟天15g，淫羊藿15g，制何首烏15g，阿膠11g（烊化），菟絲子12g，雞血藤12g，焦神曲12g，甘草6g。出院時(shí)血象、骨髓象恢復(fù)正常，即以溫腎健脾、益氣活血方制成丸藥?kù)柟讨委?，隨訪10年未再?gòu)?fù)發(fā)。
3.宏觀辨證、微觀辨病與針對(duì)性用藥相結(jié)合
普通型再障患者絕大多數(shù)是造血干細(xì)胞缺乏，其次是免疫介導(dǎo)因素，而造血微環(huán)境異常者占少數(shù)，有學(xué)者把再障分為干細(xì)胞缺乏型、雄激素反應(yīng)型和免疫抑制型。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，有免疫介導(dǎo)因素的以陰虛型和急性再障為主，陽(yáng)虛型的GM - CFU、CFU-E、BFU -E和對(duì)雄激素反應(yīng)性顯著高于陰虛型及腎陰陽(yáng)俱虛型。另有學(xué)者用MCAb和ABC法測(cè)定了38例慢性再障患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群，發(fā)現(xiàn)按腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛的順序，患者TH逐漸降低，Ts逐漸升高，TH/TS明顯降低。臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，純紅再障患者也基本遵循上述規(guī)律，但免疫介導(dǎo)因素比重增加。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，慢性純紅再障患者CD4/CD8比例倒置，存在高丙球和低丙球血癥，自身抗體和單克隆抗體成分增加。體外實(shí)驗(yàn)證明獲繩性純紅再障與體液免疫及細(xì)胞免疫均有關(guān)。通過(guò)這些微觀研究，宏觀辨證日趨客觀化，處方用藥也更具針對(duì)性，并在一定程度上反映出全身機(jī)能狀態(tài)，有利于判定療效及預(yù)后。
3.1 針對(duì)造血干細(xì)胞缺乏給予補(bǔ)腎中藥
一方面，對(duì)骨髓造血功能有保護(hù)和刺激作用，促進(jìn)骨髓DNA、RNA及蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的合成，利于造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)和修復(fù)；另一方面，具有免疫藥理活性，調(diào)節(jié)體液免疫及細(xì)胞免疫。Wong等'31對(duì)38例患者血清促紅細(xì)胞生成素(epo)水平進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)epo水平與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，提示抑制因素作用在紅系祖細(xì)胞。因此，尋求針對(duì)性解除紅系祖細(xì)胞免疫抑制因素并促進(jìn)其增殖、分化的中藥，具有重要意義，藥理研究發(fā)現(xiàn)，人參皂甙Re和人參總皂甙對(duì)小鼠骨髓多潛能干細(xì)胞具有明顯的促進(jìn)作用，主要表現(xiàn)在促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的分化。
3.2 針對(duì)免疫異常和造血微環(huán)境的異常給予涼血解毒、活血化瘀藥：
此型患者大多病情嚴(yán)重，伴見瘀血或熱毒證候，如并發(fā)病毒感染或自身免疫性疾病，或晚期并發(fā)輸血性血色病等。而且純紅再障患者血小板數(shù)基本正常，可大膽應(yīng)用活血之品，不像普通型再障患者多因有不同程度的出血傾向，而將活血藥列為慎用或禁用之列。研究表明，活血化瘀藥可以調(diào)節(jié)Ts與TH之間的平衡，特別是加強(qiáng)Ts功能，抑制自身抗體形成，調(diào)節(jié)紅細(xì)胞免疫功能的異常，并解除骨髓微循環(huán)的免疫性損傷。同時(shí)，活血藥可擴(kuò)張血管，改善造血微循環(huán)。部分清熱解毒中藥亦對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫有調(diào)節(jié)作用。
4.治療體會(huì)
根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，對(duì)病情急，貧血迅速加重的患者，應(yīng)重用滋補(bǔ)腎陰及涼血解毒之品，以緩解病情，加寬治療時(shí)域，待病情控制后治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，緩中補(bǔ)虛。切忌見虛即投以大量溫燥滋膩藥物，反使脾胃更虛，虛不受補(bǔ)，應(yīng)注重調(diào)理脾胃，適當(dāng)配伍振奮脾氣之品，以利化生陰血，促進(jìn)精髓復(fù)生。
積極治療原發(fā)病，祛除致病因素，即使達(dá)到完全緩解也該堅(jiān)持服藥，注意調(diào)蕎，臨床上多將有效方劑制成丸、散，長(zhǎng)期服用以鞏固療效。同時(shí)，要注意追蹤觀察患者的骨髓增生情況和機(jī)體免疫狀態(tài)。因?yàn)榧兗t再障復(fù)發(fā)率較高，有一例病人在完全緩解后10年再次復(fù)發(fā)，而且有文獻(xiàn)報(bào)道'43純紅再障向MDS (RAEB - T)及AA轉(zhuǎn)變的案例。
目前西醫(yī)治療純紅再障多采用激素、免疫抑制劑、thepo、胸腺切除等療法。慢性、繼發(fā)性患者約25%獲得緩解，約三分之一在診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡，其余則遷延不愈。在疾病終末階段只能靠輸血維持生命，死亡原因有含鐵血黃素沉著癥，皮質(zhì)激素引起的出血、感染、霉菌性敗血癥等。中醫(yī)藥在治療慢性純紅再障方面有一定優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證用藥，可較全面地治療純紅再障各個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，平衡腎之陰陽(yáng)，調(diào)整機(jī)體免疫功能狀態(tài)，延長(zhǎng)患者緩解期，逐步解除對(duì)激素和輸血的依賴，還在一定程度上保護(hù)骨髓粒系、巨核系和淋巴系的正常增生，使部分患者得以治愈。純紅再障內(nèi)在機(jī)理的研究將提高中醫(yī)藥治療的針對(duì)性，使臨床療效進(jìn)一步提高。
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唐旭東簡(jiǎn)介：中醫(yī)藥傳承博士后，中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)博士學(xué)位，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師，合作導(dǎo)師麻柔主任醫(yī)師。主要研究放向:再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征，血小板減少癥；白血病，淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤化療的中藥解毒增效治療。
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