病例回顧
患者，女， 64 歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊一周入院，無觸痛，無乳頭溢液。查體：左乳可觸及一直徑約 2 cm 的腫塊，質(zhì)軟，移動度尚可。
乳腺 X 線檢查
雙乳少量纖維腺體型（ACR b 類），左乳內(nèi)上象限見一枚大小約 1.6×1.4 cm 的高密度結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則（圖 1 ），BI-RADS 4A 類。
圖 1 左乳內(nèi)上象限見一枚高密度結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則
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超聲于左乳 10 點方向見一等回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，局部呈大分葉狀，平行位，內(nèi)部回聲不均勻，未見明顯鈣化灶（圖 2 ）， CDFI 見少量血流信號（圖 3 ），彈性成像提示病灶較軟（圖 4 ）。
超聲提示
左乳 10 點方向?qū)嵭越Y(jié)節(jié) BI-RADS 4A 類。
圖 2 左乳 10 點方向見一等回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，局部呈大分葉狀
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圖 3 CDFI 見少量血流信號
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圖 4 彈性成像提示病灶較軟
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超聲造影見左乳 10 點方向?qū)嵸|(zhì)性病灶呈向心性不均勻高增強，增強范圍局部擴大（視頻 1 ）。
超聲造影
左乳 10 點方向?qū)嵭越Y(jié)節(jié) BI-RADS 4C 類。
視頻 1 左乳 10 點方向?qū)嵸|(zhì)性病灶呈向心性不均勻高增強，增強范圍局部擴大
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完善相關(guān)檢查后，患者于全麻下行左乳腫塊擴大切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中于左乳 10 點鐘方向見一直徑約 2.0 cm 的腫塊，質(zhì)軟，邊緣欠清，形態(tài)尚規(guī)則，切面有半透明黏液感，左腋下未及明顯腫大淋巴結(jié)。
術(shù)后病理
（左乳腫物）黏液癌，富于細胞型（圖 5 ）。
圖 5 術(shù)后病理提示黏液癌，富于細胞型
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病例討論
乳腺黏液癌是原發(fā)于乳腺的一種很少見的特殊類型的乳腺癌，約占所有乳腺癌發(fā)病率的 1.4% -5.2% ，多見于中老年人群，預(yù)后較其他類型乳腺癌好。
臨床表現(xiàn)
首發(fā)癥狀是發(fā)現(xiàn)可以推動的乳腺包塊，觸診為軟至中等硬度，通常腫瘤生長緩慢，常因超聲特征不典型而誤診。
病理分類
病理學上，黏液癌可分為在單純型和混合型，單純型細胞外黏液區(qū)不含浸潤性癌成分，混合型黏液癌中既含有大量細胞外黏液的區(qū)域，又含有浸潤性癌的區(qū)域，且黏液至少占整個腫瘤的 25% 。
近年來，有學者將單純型黏液癌又進一步分為少細胞型（ A 型）和富細胞型（ B 型）。
超聲表現(xiàn)
單純型黏液癌具有良性腫瘤的超聲特征，包括邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，呈稍低回聲，等回聲少見，內(nèi)部回聲不均，后方回聲可增強，與皮膚平行，無血流或血流信號稀疏。
單純型黏液癌超聲易誤診為纖維腺瘤，但與纖維腺瘤的包膜不同，單純性黏液癌并不具備包膜結(jié)構(gòu)，其邊界清晰多因腫瘤擠壓周圍組織而形成的假包膜。
混合型黏液癌在病理學上具有浸潤性癌的區(qū)域，因此，此類腫瘤也具有浸潤性癌的超聲特征，包括邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無包膜結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲低于正常脂肪組織回聲，可伴有鈣化和囊性變，血供較豐富等，基于此類特征，混合型黏液癌不易被誤診為良性腫瘤。
在超聲造影方面，關(guān)于黏液癌的研究較少，相關(guān)研究的樣本量也均較少，這與黏液癌的發(fā)生率較低有關(guān)。其造影表現(xiàn)也因細胞、細胞外黏液以及是否伴有浸潤性癌的區(qū)域及其占比而有所不同。
目前的研究認為向心性不均勻增強有助于黏液癌的診斷，如本病例，超聲造影表現(xiàn)為向心性不均勻高增強。
黏液癌超聲造影表現(xiàn)為不均勻增強的原因可能包括以下幾點：
1、腫瘤邊緣的微血管密度高于中心區(qū)域，因此，腫瘤邊緣與中心區(qū)域灌注存在差異。
2、癌巢不同部位的微血管由不同的細胞構(gòu)成，過量的內(nèi)皮細胞和周細胞常見于癌巢周邊，而固縮變現(xiàn)的內(nèi)皮細胞、周細胞以及功能不全的微血管以癌巢中心居多。
3、黏液癌可形成黏液湖，這是黏液癌的特征性表現(xiàn)，該區(qū)域血供明顯減少。
鑒別診斷
乳腺纖維腺瘤
好發(fā)于青年女性，多表現(xiàn)為單發(fā)，表面光滑，可移動的腫塊，超聲表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)則的低回聲腫塊，超聲造影多表現(xiàn)為離心性、均勻的等或高增強，部分為低增強，灌注缺損少見，造影后病灶范圍無明顯增大，邊界清晰，無蟹足樣增強。
總結(jié)
乳腺黏液癌發(fā)生率較低，包括單純型和混合型兩種病理類型，單純型黏液癌易被誤診為纖維腺瘤，對于發(fā)生于中老年女性的乳腺等或低回聲腫塊，應(yīng)警惕黏液癌的可能。
