頭暈是一種常見的腦部功能性障礙，表現(xiàn)為頭昏、頭脹、頭重腳輕、腦內(nèi)搖晃、眼花等感覺?；颊咚龅摹邦^暈”常分為4個類型，即A.眩暈、B.暈厥或暈厥前、C.不典型頭暈、D.行走不穩(wěn)。對于主訴'頭暈'的患者，首先要明確是哪一種類型，再進一步明確每種類型的具體原因。
頭暈涉及耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、眼科、內(nèi)科、老年科和精神心理科等諸多學(xué)科，因為各臨床學(xué)科專業(yè)化或可能引起多學(xué)科聯(lián)系的割裂，并且頭暈的原因多樣且復(fù)雜，因此，在針對頭暈進行診斷時需要按照完善而有序的流程進行，避免誤診和漏診，同時可以加快診斷的速度，避免延誤導(dǎo)致頭暈的嚴重疾病的治療。
頭暈診斷流程圖
頭暈的診斷思路
從頭暈的診斷流程入手，對主訴'頭暈'的患者進行相關(guān)的病史詢問及體格檢查，明確'頭暈'屬于哪種類型。而對于4種不同類型的'頭暈'，則需要安排進一步的相關(guān)輔助檢查，直到明確'頭暈'的具體病因及診斷。因此，理論上講，所有'頭暈'均有原因，也需要明確原因。如果因為醫(yī)療條件不夠，而患者的'頭暈'又無法緩解，且逐漸加重，影響到生活和工作，則應(yīng)該轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步診治。如果的確查不到神經(jīng)、耳源性及軀體功能障礙，而又存在精神心理因素，在進行抑郁及焦慮等精神心理量表的測評后，可以根據(jù)實際檢查結(jié)果考慮抑郁癥或焦慮癥的診斷，試用抗抑郁或抗焦慮的藥物治療。
遇到'頭暈'的患者，診斷流程考慮可以分為如下幾步展開：
（1）判斷是否為眩暈（A型'頭暈'）。眩暈為前庭神經(jīng)周圍及中樞通路病變導(dǎo)致的身體與外界物體發(fā)生相對運動的一種主觀感受。表現(xiàn)為睜開眼睛發(fā)現(xiàn)周圍的物體在運動（上下、水平、旋轉(zhuǎn)等），閉上眼睛時感覺身體不穩(wěn)定或者在漂移。
（2）對于非眩暈的'頭暈'患者，則首先應(yīng)該確定頭暈是否為暈厥或暈厥前（B型'頭暈'）。暈厥是指腦灌注不夠（傳統(tǒng)概念包括低血糖及低氧血癥）導(dǎo)致的短暫意識喪失。對沒有意識喪失者，稱為暈厥前。主要病因包括心源性、腦血管病變導(dǎo)致的低灌注、迷走反射性血壓降低、低血糖以及低氧血癥（如一氧化碳中毒）。
（3）對于非眩暈、非暈厥的患者，要確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他軀體疾病（如骨關(guān)節(jié)?。?dǎo)致的行走不穩(wěn)（C型'頭暈'），如周圍神經(jīng)病、深感覺異常、前庭小腦疾病、大腦疾病導(dǎo)致的行走不穩(wěn)等。需要醫(yī)生從中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到骨骼肌，進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)病史詢問、體格檢查及相關(guān)輔助檢查。
（4）對于非眩暈、非暈厥且排除導(dǎo)致行走不穩(wěn)的疾病的患者，則歸入不典型頭暈（D型'頭暈'），需要進一步對身體健康狀況進行評估，排除重要臟器疾病，特別是危及生命的疾?。ǔ霈F(xiàn)異常生命體征）。
（5）在除外上述器質(zhì)性疾病之后，需要尋找心因性因素，'頭暈'也可以考慮是由于精神心理因素導(dǎo)致的，如抑郁、焦慮等。
老年人頭暈的診斷流程
老年人頭暈的診斷流程需從詳細詢問并記錄病史、用藥史開始，全面仔細的體格檢查和必要的輔助檢查幫助明確診斷，對于病情復(fù)雜的患者，補充性輔助檢查具有鑒別診斷價值。頭暈的輔助檢查包括聽力學(xué)、前庭功能、眼底、心電圖、影像學(xué)檢查等。通過相關(guān)疾病診斷要點配合聽力學(xué)、位置性眩暈和影像學(xué)檢查將頭暈相關(guān)疾病先分類。
頭暈患者根據(jù)有無耳聾癥狀可分為頭暈伴聽力正常和頭暈伴聽力異常。頭暈伴聽力正常包括：①多數(shù)非耳源性頭暈疾病，如體位性低血壓、頸源性頭暈等；②耳源性頭暈疾病中的前庭神經(jīng)炎和良性陣發(fā)性位置性眩暈。
頭暈伴聽力異常包括：①伴有傳導(dǎo)性耳聾的頭暈疾病，如耳硬化癥、迷路瘺管；②伴有感音神經(jīng)性耳聾的頭暈疾病，如梅尼埃病和橋小腦角區(qū)占位。多數(shù)老年人常伴有聽覺退行性變導(dǎo)致的老年性耳聾，表現(xiàn)為雙耳對稱性高頻下降型為特點的感音神經(jīng)性耳聾，在分析聽力學(xué)檢查結(jié)果判斷老年人頭暈定位時值得注意。在老年人頭暈的診斷流程中，聽力學(xué)檢查為必要的輔助檢查，面對難治性或頑固性頭暈患者，前庭功能檢查為補充性輔助檢查。
頭暈患者根據(jù)有無隨頭位變化出現(xiàn)眩暈表現(xiàn)，分為非位置性眩暈和位置性眩暈。良性陣發(fā)性位置性眩暈是位置性眩暈中的一種，其診治依靠位置誘發(fā)眼震試驗中眼震的特點和變化，其中Dix—hallpike主要是針對后半規(guī)管和前半規(guī)管，rolltest試驗針對水平半規(guī)管。良性陣發(fā)性位置性眩暈可出現(xiàn)在單側(cè)、雙側(cè)，單部位、多部位。能夠引起位置性眩暈的非良性陣發(fā)性位置性眩暈疾病還包括頸椎病、第四腦室腫瘤、顱底先天畸形及顱腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等需要鑒別。在臨床中一些老年人頭暈并非以單一疾病出現(xiàn)，一些非位置性眩暈的患者如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等，在其病程中可能合并良性陣發(fā)性位置性眩暈或頸椎病，增加了頭暈診斷和鑒別診斷的難度。
在一般的頭暈診斷流程中，影像學(xué)檢查多為補充性輔助檢查，由于老年人頭暈患者基礎(chǔ)病多，涉及心、腦血管，病情復(fù)雜、變化快，因此強調(diào)其在老年人頭暈診治中的臨床作用。頭顱磁共振加權(quán)彌散成像可協(xié)助判斷血管性病變、占位性病變和顱底畸形。一般認為，頭顱磁共振正常的老年人頭暈為良性頭暈，頭顱磁共振異常的老年人頭暈為潛在危險或惡性頭暈。
頭暈的診治是一個復(fù)雜的過程，通過病史、體檢，必要的輔助檢查，按照科學(xué)、實用的初步診斷流程，大多老年人頭暈會得到合理的診治而康復(fù)。
參考資料：
1.頭暈診斷流程建議專家組,李焰生,吳子明.頭暈的診斷流程建議[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(05):435-437.
2.蔣子棟.老年人頭暈的初步診斷流程[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(07):692-694.
3.龔濤.頭暈的診斷流程[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(12):961-964.
編輯 | 丁慧鑫
審校 | 董曉慧
