紹奇談醫(yī)
附子為百病之長
(一)
兒時上學住校，周末步行30多里回家。時值盛夏，見路邊有不知其名的“莊稼”，長勢甚好，葉如艾，呈劍齒狀，質(zhì)厚，墨綠色，泛油光。詢之，才知為中藥附子。后來，每到附子采挖之時，經(jīng)濟拮據(jù)的鄰里人家便將一袋袋的附子拎回家，浸洗削皮切片，以獲得一點加工費。不過活得快點干，因為新鮮附子易爛，只有浸在鹵堿水中始不爛。那些天，全縣所有的汽車都要趕去鹽都自貢拉鹵堿。
我作醫(yī)生后，曾數(shù)至大乘寺附近的附子廠考察，親見了附子加工的全過程。江油為附子之鄉(xiāng)，至今街上還設店賣附子，1包1kg，色如冰糖，謂是上品，用以饋贈親友。我小時侯身體弱，尿床，每到冬至，幾乎家家戶戶都用附子燉狗肉，這時，父親就帶我去他朋友家喝狗肉附子湯。在我印象里，附子和土豆的味道差不多，久煮之后，嚼著面面的，大概1碗4-5片，約1兩左右。一次，我在上海拜訪姜春華先生，他問我：你們四川人拿附子當菜吃，是真的嗎？我說我就吃過，姜老為之咋舌。
(二)
善用附子者莫過于四川醫(yī)生。明代瀘州人韓飛霞在《醫(yī)通》中說：“附子回陽，霸功赫奕”，但尚不以善用附子著稱。清同治年間，邛崍鄭欽安在成都開創(chuàng)了“火神派”，觀其治病，恒以陰陽為綱，陰證則無論吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘，概投以附子、干姜之類，效如桴鼓。光緒時復有羅定昌者，其治熱病發(fā)熱譫語，舌生芒刺，煩躁不便，而脈尺寸俱無，即用承氣加附子。說非用附子治病，而是借其熱直達少陰耳。傳此派之學者，百余年來不乏其人：吳佩衡南下昆明，云南遂有“吳附子”之名，他尤以善用附子治麻疹逆證而風靡一時。祝味菊東去上海，當時滬上幾無不知“祝附子”者，他治熱病，雖高熱神昏，唇焦舌蔽，亦用附子，說熱病不死于發(fā)熱，而死于心衰。章次公先生于此十分心折，說他治病“心狠手辣”。名醫(yī)徐小圃的兩個兒子俱死于熱病，小兒子又病熱，幾至不救，祝以附子起之。今滬上徐氏兒科仍以用附子見長，即祝公昔年所教也。祝味菊譽附子為“百病之長”，其用附子有每劑3、4兩的。華陽劉民叔懸壺于上海，高僧惠宗病胃癌，吐血不止，劉力阻西醫(yī)輸血，以大劑干姜附子佐甘草、灶心黃土、花蕊石、云南白藥、阿膠，三帖而血全止。近賢重慶龔志賢、成都戴云波諸先生，治風寒濕痹，附子都用60g以上，其中戴氏所擬烏附麻辛姜桂草湯為治痹名方。有一年，四川醫(yī)生帶著計算機痹證軟件到北京義診，處方用附子 30g，川烏30g。竟無人敢服用，中醫(yī)界攻譏者亦復不少，不幾天即門可羅雀，鎩羽而歸。
(三)
附子大辛大熱，通行十二經(jīng)，其性剛雄，溫五臟之陽。
心功能不全多見于肺原性心臟病、風濕性心臟病、冠心病等疾病，大率以心陽虛衰為本，血瘀水停為標，證見心悸怔忡，汗出肢冷，喘促，神疲乏力，面色恍白，紫紺，胸悶腹脹，下肢水腫，嚴重者甚至出現(xiàn)胸、腹水，全身浮腫，小便不利，脈沉細或結代，舌淡苔白者，常用參附湯、真武湯、桂枝茯苓丸、防己黃芪湯四方合方，收效甚速。我曾在某部隊醫(yī)院會診一風心病、充血性心力衰竭患者，一劑即效，再劑即可下床活動。韓飛霞說人參回元氣于無何有之鄉(xiāng)，王道也；黑附子回陽，霸功赫奕，合用于心衰，則相得益彰。心衰之重者，，則非伍用干姜不可，或干姜、生姜同用，附子無姜不熱，附子配干姜、甘草則仲景之四逆湯也，用于心衰之吐利不止，有回陽返本，起死回生之功；陽衰而陰竭者，合生脈飲陰陽兩補。章次公先生治療心衰嘗用《馮氏錦囊》的全真一氣湯，即參、附合麥冬、五味子、熟地、白術、懷牛膝。
附子溫腎陽，李時珍說附子是“補下焦命門陽虛之藥”；《本草正義》說附子“達下元而溫痼冷”，舉凡腎陽不足，證見畏寒肢冷、尿頻、口渴、不食，下利滑脫不禁，腰痛，陽痿、痛經(jīng)諸證，皆可用附子。命火式微，火不暖土，常用右歸丸；脾腎兩虛可用附子配炒山藥、人參、白術；虛寒痛經(jīng)，常用小溫經(jīng)湯(附子、當歸)；消渴晚期陰損及陽，陰陽兩虛時，渴極而涼潤生津不效者，可用附子、肉桂。唐代王燾《外臺秘要》以釜蓋之干潤作喻：“譬如釜中有水，以火暖之，其釜蓋若以板蓋之，則暖氣上騰，故板能潤也，若無火力，水氣則不上，此板終不可潤也”。至于腎陽衰憊，不能化氣行水之水腫，則非真武湯不可為功。
《珍珠囊》說附子“溫暖脾胃”，脾陽傷而下利不止，腹中冷痛，手足不溫，脈沉遲者，理中湯加附子，即附子理中湯。我年輕時在農(nóng)村作醫(yī)生，經(jīng)常遇到前來求救的因劇烈吐瀉而亡陽的孩子，急用大劑附子配人參、干姜、干草、龍骨、牡蠣回陽固脫救逆，多能挽回。有一左姓老人，寒邪直中三陰，吐瀉不已，神昏煩躁，揚手擲足，鄭聲喃喃，人或疑為陽證議用清下，我力阻之，蓋六脈極沉微故也，用制附子24g，紅人參10g，干姜15g，炙甘草6g，白術 10g，龍骨、牡蠣各30g，一服而瀉全止，酣然入睡，次日易方調(diào)理而安。《傷寒蘊要》說附子有“通陰回陽之力，起死回生之功”，信然。
附子亦溫肺陽、肝陽。肺陽虛則咳喘、咯痰清稀，背冷、形寒；肝陽虛則疲憊乏力，巔頂疼痛，脅肋少腹隱痛陰冷。前者可用附子合干姜、炙草，后者可用附子合肉桂、黃芪。
(四)
附子治痹，古方多用之，仲景桂枝附子湯治風濕相摶，一身盡痛，不能自轉(zhuǎn)側；桂枝芍藥知母湯治歷節(jié)疼痛，腳腫如脫，皆其范例?！稖罕静荨氛f“附子無所不至，味辛大熱，為陽中之陽，故行而不止”。痹證的病機是“閉”，附子走而不守，溫經(jīng)散寒，除濕通閉，實為痹證不可或缺之藥，，痛甚附子合川烏、草烏、細辛，可增強散寒止痛之功，附子合桂枝則溫經(jīng)通脈的作用益佳。不僅風寒濕痹可用附子，即使風熱濕痹舌紅脈數(shù)者，也可在祛風、清熱、燥濕利濕的基礎上酌用小劑量附子以通閉解結。我治類風濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、肩關節(jié)周圍炎、坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤脫出、強直性脊柱炎等，就恒以大劑量附子、川烏同用。《千金方》獨活寄生湯亦治痹名方，用以治療風寒濕久羈之肩、腰、膝、腿痛，陳無擇《三因方》說：如加附子，則其效益佳。
(五)
或曰：川人喜用附子，是盆地多雨濕，地勢使然。此不知附子，亦不知川人之言，仲景就是善用、倡用、多用附子的第一人。仲景用附子與干姜、甘草相配(四逆湯)而為回陽救逆第一方；與茯苓、白術、白芍、生姜相配(真武湯)治水腫；與人參、白術、茯苓、白芍相配(附子湯)溫補元陽；與麻黃、細辛相配(麻黃附子細辛湯)溫經(jīng)發(fā)表；與白術等(桂枝附子去桂加白術湯)相配治風濕骨節(jié)煩疼(術附合用為除濕之圣藥)；與半夏、粳米、大棗、生姜配伍(附子粳米湯)溫脾止瀉；與大黃、細辛相配(大黃附子湯)溫下寒積；與大黃、黃芩、黃連相配(附子瀉心湯)扶陽消痞；與生地、阿膠、黃土、白術、甘草、黃芩相配 (黃土湯)溫脾止血；與薏苡仁、敗醬草相配(薏苡附子敗醬散)治腸癰；與烏梅、黃連、黃柏、川椒等相配(烏梅丸)治蛔厥及久利；與地黃、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝相配(腎氣丸)而為補腎祖方……可以說他已經(jīng)把附子之用發(fā)揮到極致了，而仲景并非川人。
仲景之后，附子的臨床應用更加廣泛，如：《古今錄驗》以附子與麻黃、桂枝、丹參、人參、防風、杏仁、防己、黃芩、生地、甘草相配(小續(xù)命湯)治風寒歷節(jié)痛不可忍，腰痛背痛不可轉(zhuǎn)側，晝靜夜劇?！肚Ы鸱健芬愿阶优浼毿?、防風、干姜、山茱萸、茯苓(三五七散)治大寒中于風腑，頭痛項筋緊急?！督Х健芬愿阶优浒仔g、甘草、大棗、生姜(術附湯)治風虛頭重眩暈?！吨夂蠓健芬愿阶优涮煨邸⒋?三建湯)治元陽素虛，寒邪外入，厥后脈沉?！短绞セ莘健芬愿阶优洫毣?、牛膝、桂心、川芎、赤芍、當歸、桃仁(獨活散)治冷滯風氣攻刺，肢體疼痛?！度蚍健芬愿阶优涓山?、甘草、人參、芍藥、茯苓、桂心、白術(附子八物湯)治歷節(jié)四肢疼痛，如槌鍛不可忍?！毒址健芬愿阶优洳轂酢⑷?、天麻、蒼術、胡桃肉(善腎散)治腎氣虛損，腰腳骨節(jié)疼痛，膝脛不能屈伸；配鹿茸、肉蓯蓉、人參、熟地、肉桂、石斛、五味子、黃芪、茯苓、白芍、白術、半夏、甘草(鹿茸大補湯)治孕婦諸虛不足；配人參、干姜、甘草、肉桂、吳茱萸、麥芽、神曲、枳實、桔梗、細辛(大溫脾丸)治脾胃虛寒，飲食不化，食少傷多?！冻嗨椤芬陨阶?、生半夏、生姜相配(三生飲)治痰眩?！稄埵厢t(yī)通》以附子配白果、橘紅、生姜、甘草(冷香飲子)治夏月中寒，腹痛吐瀉?！夺t(yī)學心悟》以附子配干姜、白術、甘草、茵陳(茵陳術附湯)治陰黃。以上名方，不過隨手寫來，已是掛一漏萬，然從唐宋一直到明清，從官修方書到個人著作，從中可見附子之用廣矣哉!近賢祝味菊更用附子配棗仁，治心動過速及期前收縮(早搏)；配知母，治熱病口渴欲飲而心陽不振；配磁石，治神經(jīng)衰弱之失眠。姜春華先生認為許多慢性疑難雜病，特別是許多慢性炎癥用常法清熱解毒不效，原因即在于久病體虛而濕熱火毒病邪不解，他從仲景烏梅丸、薏苡附子敗醬散諸方得到啟發(fā)，打破常規(guī)，溫清并用，補瀉兼施，體病同治，如他治白塞氏病，用附子配黨參、黃芪、甘草、淫羊藿、黃連、黃芩、丹皮、蒲公英、半枝蓮而效，即其范例。
我用附子也薄有體會。除前已述及者外，腎著，用甘姜苓術湯加附子，其效更捷；肩關節(jié)周圍炎，我常用黃芪、當歸、白術、淫羊藿、威靈仙、希薟草、桂枝、姜黃、海桐皮，然必重用附子，否則不效；虛人易感，用玉屏風散加附子、姜、棗；急性腎炎初起，畏寒、無汗、水腫，用麻黃附子細辛湯；慢性腎炎水腫，用真武湯、實脾飲，皆以附子為主藥；久瀉不止、五更瀉、老人大小便失禁，用理中合四神再加肉桂、附子溫補命火；口腔潰瘍用涼藥不效者，多為陰盛陽浮，可用姜附劑破陰回陽，必陰霾去而火始安其位；慢性咽炎，用附子一片蜜炙，切成小塊含咽；痛經(jīng)寒癥居十之七八，則用附子合當歸。
綜合古今用附子的經(jīng)驗和我的粗淺體會，附子一物，可上可下，可攻可補，可寒可熱，可行可止，可內(nèi)可外，隨其配伍之異而變化無窮，用之得當，療效卓著，在群藥中具有不可替代的作用，說它是“百藥之長”，是并不過分的。
(六)
附子的用量，向來爭議很大。仲景方用附子一枚，炮，破八片，則每帖約60g，附子質(zhì)量，一大片即6—8g，曰“炮”，則為生附子，其力更大。所以當用附子時，不必畏忌，初用10—15g，如無問題，完全可以續(xù)增至30g以上。
我治痹證，陽虛畏寒，用量均在30g以上，屢遭藥房拒配，不得不鄭重簽字，但也有簽字后仍不配的時候。我曾治張某類風濕性關節(jié)炎，每劑用附子30g，藥房拒配，醫(yī)生也不愿抄方，好在他在海淀藥房有個親戚，這才取了，共服百余劑而愈，前后用附子十幾斤。又治孫某的寒濕痹，每付用附子30g，不應，增至60g，他為省事，兩付藥一起煮，則其用量實為120g矣。我不是說劑量愈大愈好，但對大證、重證，如僅用數(shù)克，則無異于隔靴搔癢，不能解決問題。
附子須先煎，小劑量(9g左右)先煎半小時，中等劑量(15g左右)先煎1小時，大劑量(30g以上)先煎2小時，頭煎如此，二煎小火煮40分鐘即可。煎附子時加生姜一塊(約30g，拍破)、蜂蜜1兩更好，可以減低附子的毒性。
用附子不會蓄積中毒，沈陽有位強直性脊柱炎患者，至今服藥400劑以上，每方皆重用附子至30g，共用附子數(shù)十斤矣，從初診起到現(xiàn)在一直堅持上班工作，已基本痊愈。
古有烏頭反半夏、栝樓、貝母、白芨、白蘞之說，為“十八反”的一組藥，但沒有說半夏、栝樓等反附子。川烏系附子的母頭，但這是兩味藥，如說附子也反半夏、栝樓等，便是“株連”了。何況烏頭半夏同用，在醫(yī)圣張仲景已開先河。
半夏、附子同用的機會很多，如果要我證明，我可以舉出古今100個以上的醫(yī)案醫(yī)方來作證。有一次我處方里半夏、附子同用，某藥店的藥工一看處方，大為不屑，說這是哪兒的江湖醫(yī)生開的方？連常識都不懂。我聽了，不生氣，只是苦笑。當代名醫(yī)姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過半夏反附子之說，讀者諸君有興趣的不妨找來看看。
紹奇談醫(yī)：由成都人怕麻黃想到的
解放前，有一位老前輩在成都行醫(yī)，一次在方中開了三錢麻黃，卻被藥店拒配，說：麻黃用量太大了，吃了要出問題。一而再，再而三。這位前輩只好不再開麻黃了。他從家鄉(xiāng)帶了一大包麻黃粉到成都，到需用時，包成小包贈給病人，說是“藥引子”。1972年，我去成都為一位支氣管哮喘的病人治病，方中用了10g麻黃，不意幾十年過去了，仍遭藥店拒配。雖鄭重注明：“如有問題，由本醫(yī)生負責”，再一次簽了字，仍然不行。可見成都人真是怕麻黃。
南京中醫(yī)學院孟澍江老師來京講學談到：江蘇人怕石膏。高熱，大渴，汗出，脈大，白虎湯本為的對之劑，因方中石膏用量大，病家疑懼，藥店拒配。孟老師便自行準備了石膏粉，拌上青黛，詐稱“秘方”以貽病人。當然，孟老師說的是解放前的事了。
上海人怕附子。當年祝味菊、劉民叔等四川籍醫(yī)生，就在上海以善用附子名聲大噪，祝先生還有個“祝附子”的外號。祝治熱病，雖高熱唇焦色蔽，仍力主用附子，蓋病未去而心陽已經(jīng)不支矣。名醫(yī)徐小圃擅長養(yǎng)陰，幾個兒子卻都死于熱病。某年，一子又病發(fā)熱不退，不得已，請祝會診，祝開方就是附子，服后居然熱退神清，好了。章次公先生因此而稱祝氏用藥“心狠手辣”，徐氏自是為之心折。至今滬上徐氏兒科之用附子，皆昔時祝公所賜也。劉民叔先生治僧惠宗胃癌大出血，脈微欲絕，昏迷不醒，先是阻止西醫(yī)輸血，繼則開方用附子30g、干姜15g配干地黃、阿膠、白芨、伏龍肝、花蕊石、甘草、云南白藥，3日后血即止。然習俗流風，殊難扭轉(zhuǎn)，二公長技，竟為空谷足音，且多誹謗之言。知之者，其時惟章次公、姜春華二先生而已。
麻黃、石膏、附子，雖皆猛悍之藥，然用之對證，便真的效若桴鼓。古往今來，例證多多。其實又何限于這三味藥，所有藥物，當用，不當用，皆當由醫(yī)生決定，當然也由醫(yī)生負責。患者疑之，是為流言所惑；藥房拒配，則毫無道理可言。然其始作俑者，又必是醫(yī)生，且必是名重一時者，以一己偏狹之見，遂致覆水難收矣。
以葉天士、王孟英用柴胡、葛根為例，葉天士雖然不像徐靈胎說的“終身與柴胡為敵”，但他治瘧不用柴胡，治溫熱病忌用柴葛，卻是真的?！安窈俑侮?，葛根耗胃汁”，雖是張鳳逵語，但一經(jīng)葉氏引用，影響就大了。于是后世醫(yī)家對柴、葛便存畏忌之心。如《溫熱經(jīng)緯》引沈再平語云：“瘧本非死證，唯概以柴胡治瘧者殺之也?！庇忠羰险Z云：“正瘧必用此湯(小柴胡湯)，若似瘧非瘧，妄用柴胡，必提成長熱不退，或兩耳大痛，甚至神昏，更或引動肝風，痙厥立至，生平見之屢矣” ?！吨貞c堂隨筆》引趙菊齋說：“先慈……肝陰不足……患外感，醫(yī)投柴胡數(shù)分，下咽后即兩脅脹痛，巔頂之熱，如一輪烈日當空” 。肝陰不足，當忌柴胡，瘧不可拘于少陽一經(jīng)、小柴胡一方，固然有一定道理，但平心而論，有他們說的那么邪乎么?王孟英對葛根的偏見也太甚：孫位申患感冒，癥見耳聾，醫(yī)者泥于少陽小柴胡之劑，聾益甚。孟英視之曰：伏暑也，與傷寒治法何涉？改投清肺之劑，聾減病安。將進善后法矣，忽然耳聾，詢悉誤服葛粉一碗，不啻誤服小柴胡一劑，復投肅靖肺胃藥，尋愈。
葛粉，即用葛根加工的淀粉，浙江人常用它來代藕粉。即使不當吃，也不至于如“誤服小柴胡一劑”而致耳聾復發(fā)的地步吧?潘澄濂老師平生最服膺孟英之學，惟于王氏對葛根的偏見有過批評，說是“白璧之微瑕”。
紹奇談醫(yī):糖尿病與瘀血
在古代有關糖尿病的文獻中，尚未見到糖尿病與瘀血關系的明確記載。有之，則始于前年才去世的祝諶予先生。他在臨床實踐中，觀察到糖尿病人多有血瘀表現(xiàn)，如面部色素沉著、舌質(zhì)紫暗、舌邊瘀斑瘀點，舌下青筋(靜脈)怒張、肢體麻木、耳廓萎縮晦暗等，結合患者常合并動脈粥樣硬化，胰腺微血管閉塞不通、微血管病變導致的微循環(huán)障礙、血液黏度高等病理變化，倡用活血化瘀的方法治療血瘀型糖尿病，活血降糖方(廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎、丹參、葛根、蒼術、玄參、生地、黃芪)即祝先生自擬之方。
我學習祝先生的經(jīng)驗，初步體會到糖尿病之血瘀現(xiàn)象，是在氣陰兩虛的基礎上繼發(fā)的，蓋氣虛則無力推送血液循行，陰虛則血少而血液留滯，所以其治以益氣養(yǎng)陰為主。氣虛為主者用黃芪、黃精、白術，陰虛為主者重用生地、玄參、麥冬，佐以活血化瘀藥如葛根、丹參、桑寄生、赤芍、鬼箭羽以及清熱藥桑白皮、桑葉、地骨皮、苦瓜、花粉等組成復方，既有助于降低血糖，又可以改善臨床癥狀，使患者面部由晦暗而光潔，黑眼圈漸消除。
南京7212廠的甘憲先生，因20年頑固不愈的全身泛發(fā)性濕疹來京求治，證屬血瘀挾風，我用桃紅四物湯加紫草、丹皮、徐長卿、白蘚皮、蟬衣之類，服20劑后濕疹僅余頭部幾點，再服20劑，基本痊愈。意外的是他驚喜地來電話說，他的血糖在服藥后竟然恢復正常(我不知道他有糖尿病)，謝頂?shù)念^部也長出一些黑發(fā)來了。可證活血化瘀藥的確是有助于降糖的。
特別應該指出的是，中醫(yī)藥治療糖尿病，不僅可以有效地控制血糖的指標，更具有整體調(diào)理的優(yōu)點，諸如益氣、養(yǎng)陰、補腎、調(diào)理脾胃、活血降脂等多種方法，因證而施，因人制宜，對于控制或改善臨床癥狀，延緩、預防和治療糖尿病的諸多并發(fā)癥，也是極有意義并且大有潛力可挖的。
紹奇談醫(yī):辛涼解表面面觀
金代劉河間，不滿于醫(yī)人墨守仲景成規(guī)成法，倡用“辛涼、甘寒解表”之法以治熱病。但劉氏之所謂“辛涼之劑”，不同于后來溫熱學家的桑菊、銀翹之類處方，而是苦寒、甘寒藥與辛溫藥配合，寒以勝熱，辛以達表，俾陽之拂郁既除，而表自解、熱自清。例如他創(chuàng)制的防風通圣散一方，就既有苦寒的梔子、黃芩、連翹、大黃，又有甘寒的石膏、滑石，辛溫的防風、麻黃、荊芥、川芎等。此方的源頭，可以追溯到晉唐方書。如冉雪峰先生在《八法效方舉隅》中論及葳蕤湯一方時指出：“葳蕤湯一方……乃麻杏石甘湯之變相，加白薇以清上，獨活以清下，皆所以助麻黃解表；玉竹合石膏能清能潤，川芎伍青木香則疏而能清……芳香則化濁，柔潤則益陰。故寒溫夾雜、熱壅氣郁、熱中伏寒、寒中包火，悉可治之。其清涼已開后人銀翹、桑菊之漸，其芳香已開后人香蘇、神芎之漸，其方注一寒一熱已開后人啟毒、雙解之漸” 。不過晉唐時不以“辛涼”名之罷了。
明初王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》有溫暑當用辛涼，不當用辛溫之論，論者以此說他始能“脫卻傷寒”。“脫卻傷寒”，也就是后來吳鞠通說的“跳出傷寒圈子 ”。陶華《傷寒六書》之說與王氏相近，謂傷寒為殺厲之氣，其性凜烈，故初起者治宜辛溫；溫病則邪熱自里發(fā)外，故首起便當用辛涼。惜乎仲景書非全書，溫暑必別有方，他補了一首“辛涼解表”的方，即張潔古的“九味羌活湯”。此方亦以羌活、防風、白芷、蒼術、川芎等辛溫藥與苦寒的黃芩、甘寒的生地相伍，而名之為 “辛涼”者。大率清代葉天士之前的所謂“辛涼解表”者，皆此類也。
葉氏治風溫初起，主張用“辛涼清上”，“微苦以清降，微辛以宣通”，即《外感溫熱篇》所謂“在衛(wèi)汗之可也”，但他反對“醫(yī)謂六經(jīng)，輒投羌防，泄陽氣，劫胃汁”?！杜R證指南醫(yī)案》風溫、溫熱諸案，輕清靈動，足以為后世法。無怪與之同時而稍晚的俞震贊譽他“真足超越前賢，且不蹈用重藥者一匙偶誤，覆水難收之弊也。此翁聰明誠不可及” 。至吳鞠通《溫病條辨》乃大倡辛涼解表之說，力辟“以溫治溫”之非，他大聲疾呼“世人悉以羌、防、柴、葛治四時外感，竟謂天地有冬而無夏，不亦冤哉!”影響所及，醫(yī)人皆以為溫病不可用溫藥，如《溫病四字訣》說：“病以溫稱，顧名思義，熱邪傷陰，與寒迥異，要之溫病，忌用溫藥”。就連一代名醫(yī)張錫純也以為麻杏石甘湯的麻黃、杏仁皆溫，犯了以溫治溫之忌，徑以薄荷換麻黃、牛蒡子換杏仁。我們現(xiàn)在來看吳氏自創(chuàng)的銀翹散，其用藥顯然是師法葉氏《臨證指南》風溫、溫熱醫(yī)案，但也有他自己的經(jīng)驗，例如葉天士治風溫初起，用連翹，卻絕不用銀花。此方對表證明顯而見身痛、惡寒、無汗者，解表之力不足，何廉臣《通俗傷寒論》按語及今人孫純一《溫病一得》于此都主張加少許麻黃，蒲輔周則嘗用蔥白，認為蔥白辛溫而不燥熱，加之原方有豆豉，合蔥白則為蔥豉湯，正是“溫病開手必用之劑”(王孟英語)。其實，吳鞠通也看到了此方存在解表之力不足的問題，但他惑于喻嘉言“微發(fā)于不發(fā)”之論，用了桂枝湯，甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好，其論則無中生有，所以頗遭非議。如里熱明顯而見口渴、壯熱、心煩、咽痛者，銀翹散清熱之力也嫌不足。溫病初起即見里熱，便須早用涼劑直折其熱，不必等到熱邪深入才用苦寒，等到“舌黃、渴甚、大汗、面赤、惡熱”悉具才用白虎湯。張菊人《菊人醫(yī)話》正是有見于此，才主張去荊芥、桔梗，早加黃芩、栝樓。
近20年來，又涌現(xiàn)出一批新型的辛涼解表方，與前述金代、明代的辛涼方相近。如羌活板藍根湯(羌活、板藍根)、羌活黃芩湯(羌活、黃芩)、羌蒡蒲薄湯(羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷)等。這些方，無論解表、清熱，兩方面作用都很強，也不拘于傷寒、溫病，劑量也不再是“治上焦如羽，非輕不舉”，如羌活一般用9～15克，板藍根用15～30克。筆者治外感初起，證見惡寒、身痛，高熱不退，口渴、咽痛，無汗或汗出不暢者，嘗取敗毒散之荊芥、防風，竹葉石膏湯之竹葉、石膏，小柴胡湯之柴胡、黃芩，銀翹散之銀花、連翹，差不多1～2劑即可退熱，屢經(jīng)運用，故敢為讀者告。自謂此方雖雜湊而成，但亦得金元之余緒，名之為“辛涼解表方”亦無不可。蓋辛者，辛以解表；涼者，涼以泄熱也。
紹奇談醫(yī):帶狀皰疹
帶狀皰疹患者最痛苦的是難以忍受的疼痛，其疼痛持續(xù)的時間，可數(shù)月，數(shù)年甚至十余年。
從皰疹分布的部位看，如顳側、眼、耳前后、脅、少腹，皆屬肝經(jīng)；皰疹色鮮紅或暗紅，周圍皮膚焮紅灼熱，其脈弦滑數(shù)，其痛如針刺刀割，歸結起來，則為肝經(jīng)郁火無疑。
我治帶狀皰疹的方法，系從明代孫一奎《醫(yī)旨緒余》得來。方用大栝樓1、2兩，甘草2錢，紅花5分。常以此為基礎方，酌加大青葉、板藍根、僵蠶、桑寄生、銀花清熱解毒，赤、白芍，延胡索，丹參，七厘散(吞)活血止痛，多年以來，經(jīng)治數(shù)十例患者，多能在幾服藥內(nèi)止痛，皰疹亦隨之消失。病延日久者，則要從久痛入絡考慮，酌加桃仁、當歸須、全蝎、蜈蚣。
在帶狀皰疹兩端拔火罐，也有助于止痛。在皰疹上亦可拔罐，如破潰滋水者，涂以龍膽紫即可，有的疼痛不在皰疹部位，則另在痛點(阿是穴)拔罐。
近案三例：
黃某 男，87歲，因帶狀皰疹住院5天，痛一直未止，入夜更甚，通霄無寐，用過多種止痛藥、抗病毒藥無效，患者曾多次向家人表示不愿活下去了。其女黃以平電話上詢問有什么方法，我即口授一方：栝樓30g，赤、白芍各10g，延胡索10g，僵蠶10g，紅花6g，板藍根20g，桑寄生20g，浙、川貝各10g，服1劑即痛減，至第2劑痛即全止。
朱某 女，70歲，病帶狀皰疹近兩月，曾用過多種抗病毒藥、鎮(zhèn)痛藥(可待因)，痛仍不止，或暫止1~2天，又復疼痛，不堪其苦。皰疹在后腰部位，隱伏不現(xiàn)，舌紅，脈弦數(shù)。我用栝樓，紅花，丹參，薏苡仁，川、浙貝，桔梗，僵蠶，赤、白芍，甘草，配吞七厘散，1周而愈。
郭某 女，52歲?；紟畎捳?天，位置在左眼，痛不可忍，想撞墻，口苦，心煩，舌紅，舌邊齒痕明顯，脈弦滑數(shù)。用全栝樓30g，黃芩15g，板藍根30g，銀花15g，僵蠶10g，赤、白芍各15g，延胡索15g，龍膽草6g，紅花10g，丹參30g，蒲公英30g。七厘散10支，1日3次，每次1支吞服。2～3劑后疼即減輕，但藥后腹瀉，左眼視力下降到0.5，醫(yī)院診為繼發(fā)病毒性角膜炎。治擬清熱解毒，活血祛瘀，予白花蛇舌草、板藍根、七葉一枝花、黃芩、梔子、野菊花、僵蠶、桂枝、延胡索、赤芍、紅花、丹參、白芷、白蒺藜。三診，停用栝樓后腹瀉仍不止，此脾胃氣虛故也；眼眶周圍夜痛又甚，甚則痛如針扎，眶黑，擬肝脾分治之法，健脾燥濕，疏肝活血，少用苦寒。蒼、白術各10g，陳皮6g，炙甘草3克，車前子10g，柴胡6g，赤芍12g，延胡索15g，川芎30g，丹參30g，珍珠母30g，石決明30g，白芷12g，桃仁10g，紅花10g，僵蠶10g，白蒺藜10g，蒲公英30g。四診，痛止，其面始有笑容矣，視力恢復到0.8，易方調(diào)理而安。
按：用孫氏栝樓方加味治療帶狀皰疹疼痛有卓效，此例初用亦效，但服后腹瀉不止，不得不停用，改用其他清熱活血劑痛不止，腹仍瀉，察患者有明顯齒痕舌，脾胃本虛，于是改用健脾燥濕合活血化瘀法，少用苦寒，果收捷效，不僅痛止，病毒性角膜炎亦在短時間內(nèi)治愈。此棘手之案說明經(jīng)驗方也不是萬能的，還是要辨證論治，對具體情況作具體的分析和處理。
紹奇談醫(yī)：宋代文人與醫(yī)藥
前不久，宋代著名書法家米芾的墨寶《研山銘》回歸祖國，轟動了書法界。在醫(yī)言醫(yī)，我不禁想到宋代陳無擇《三因方》中關于米芾的一張方來。這張方子叫“應夢人參散”：
米芾于崇寧癸未病痰嗽，如膠有血，更三醫(yī)不退，一日謁太尉蔡元度，取人參散一帖，一服，痰嗽立止，氣色頓快。人參散方：白芷、干姜、青皮、桔梗、白術、人參各三分，炙甘草一兩半，炮姜一錢三分。
以藥測證，其痰嗽當屬脾肺虛寒，癥見咳嗽咯痰，背冷，食少便溏，舌淡脈弱者，所以用人參、炙甘草、白術補脾肺之氣，干姜合甘草、白芷溫脾肺而散寒，炮姜止血，青皮行滯，桔梗祛痰。此痰中有血，當為咳嗽劇烈，震傷血絡，而絕非陰虛內(nèi)熱迫血妄行所致。立方之妙在全不用通套止咳止血藥，也就是前人訓誡的勿見咳止咳、見血止血之意。治病求本，先前更三醫(yī)不效，恐怕就是用的通套治咳藥加上涼血藥，這樣，則虛者更虛(耗散肺氣)，寒者更寒(寒涼傷中)矣，所以無效。在用量上，此方也很有特點，炙甘草用量獨重，其次為炮姜，余則數(shù)分而已，擊中了虛寒證的要害，故取效迅捷。吾儕臨床雖未必原方照搬，但極富啟發(fā)性。
《蘇沈良方》曾載歐陽修的一個故事：“公嘗得暴下，國醫(yī)不能愈。夫人云：市人有此藥，三文一帖，甚效。公曰：吾輩臟腑與市人不同，不可服。夫人使以國醫(yī)藥雜進之，一服而愈。公召賣者厚遺之，求其方，久之乃肯傳，但用車前子一味為末，米飲下二錢匕，云此藥利水道而不動氣，水道清則清濁分，谷臟自止矣。
“濕多成五泄”，用車前仁炒研為末，米飲下，正是暴下利常用的分消之法，即前人所謂“利小便，實大便”。王冰注《內(nèi)經(jīng)》亦有語云“治濕不利小便，非其治也?！笨梢娖渲问呛侠淼摹Ｎ娜穗m非醫(yī)生，但敘述治驗往往很生動，故得以流傳后世，此即一例。
王安石愛讀醫(yī)書，嘗謂“某自諸子百家之書，至于《難經(jīng)》、《素問》、本草……無所不讀?！彼愿窆掳?，不同俗流，有人勸他服補藥，他說：“余平生不服紫團參(上佳黨參)，亦活到今日?！笨梢娝麑o病服藥是持否定態(tài)度的。他有兩首方流傳后世，一是《蘇沈良方》所載偏頭痛方：
裕陵傳王荊公偏頭痛方，云是禁中秘方。用生蘿菔(白蘿卜)汁一蜆殼，仰臥注鼻中，左痛注右，右痛注左，或兩鼻皆注亦可，數(shù)十年患皆一注而愈。荊公與仆言，已愈數(shù)人。生蘿卜汁滴鼻，取其辛散之力，“左痛注右，右痛注左”的方法真了不起，宋代人固不知神經(jīng)為何物，而經(jīng)驗之可貴于此可見矣。
另一首處方即“妙香散”，收載在明人王肯堂《證治準繩》中，葉天士《臨證指南》附方中也有這首方，名之為“王荊公妙香散”：人參、龍骨、益智仁、茯苓神、遠志、甘草、朱砂 。此方為安神定志之方，適用于勞心思慮過度而心悸失眠者，葉氏醫(yī)案中屢用之。
蘇東坡在宋代文人中，不僅文章、詩詞、書法冠絕當代，在醫(yī)藥上的成就也是首屈一指的。介紹他的文章已經(jīng)很多了，這里我只談三件事：
一、創(chuàng)立我國歷史上第一所公私集資合辦的醫(yī)院。據(jù)文獻記載，早在漢唐時代，我國就有醫(yī)院之設了，當時稱作“病坊”。東坡在元佑四年任杭州知府時，適“杭州大旱，饑疫并作”，他動用庫府銀兩，并拿出自己的薪俸黃金50兩來，創(chuàng)辦了“安樂坊”，接納貧苦病人。三年間住院治好的病人數(shù)以千計，真是功德無量，也在醫(yī)學史上留下了不可磨滅的痕跡。
二、蘇東坡對氣功強身卻病也有深入的研究，其《上張安道養(yǎng)生訣論》是公認的名篇。他還有好幾篇《養(yǎng)生論》談到氣功，但他不相信世間有長生不死之法。他的養(yǎng)生觀也堪為經(jīng)典——“善養(yǎng)生者，不過慎飲食起居，節(jié)聲色而已，養(yǎng)慎于未病之前，而服藥于已病之后?！?/p>
三、關于圣散子。這張?zhí)幏绞翘K東坡在黃州得之于家鄉(xiāng)人巢谷的，巢氏是在東坡落難時從眉山到他的住所，任他的家庭教師的。能作東坡的“西席”無疑是飽學之士。圣散子是巢氏的秘方，他傳給東坡，“凡傷寒不問證候如何，一以是治之，無不愈?！睎|坡奇之，為之作序，又傳授給他的朋友名醫(yī)龐安常。適黃州連歲大疫，(用此方)“所全活者，至不可數(shù)”。然而后來永嘉瘟疫，用之，則“被害者不可勝數(shù)”。葉夢得《避暑錄話》說：“天下以子瞻(東坡字)文章而信其言 ”，陳無擇《三因方》也說：“宣和間此藥盛行于京師，太學生信之尤篤，殺人無數(shù)?！敝嗅t(yī)的特點在辨證論治，圣散子方多辛溫燥烈之藥，用于寒疫固效，用于溫疫，則為禍不可勝言矣。東坡也因此大受后人抨擊(對此方我另有專文)。其實我看龐安常也要負一定責任，因為東坡雖然知醫(yī)，但不是職業(yè)醫(yī)生，《傷寒總病論》的作者，是大名醫(yī)，卻不加分析地把這張方子收入自己的書中，為之推廣。安常既誤人，又誤東坡，實不能辭其咎。
與蘇軾齊名的黃庭堅不但有病自己合藥吃(如其日記說：崇寧乙酉，正月三十日作平氣丸。二月二十日，累日苦心悸，合定志小丸成)，而且與人通函論病，如與王子均書云：“承示尊體多不快，亦是血氣未定，時失調(diào)護耳。某二十四、五歲時正如此，因服菟絲子丸，遂健啖耐勞。……若覺氣壅，則少少服麻仁丸。 ”與曹使君書云：“賢郎癰腫，亦是天氣亢沴，故有熱者先得之，若臟腑秘滯，可用犀角丸服之，得大便流利，則癰自衰殺?！?俱見《續(xù)醫(yī)說》)。論證處方都極合理，非精于醫(yī)藥者不可為之。
陸游就不僅僅是以醫(yī)藥為業(yè)余愛好了?！端问贰酚涊d他有一本醫(yī)書名《續(xù)集驗方》。南宋淳熙二年，他在成都作一個小官，其時疫病流行，他目睹患者貧病交加之慘，便在街頭煮大鍋藥給患者服用，救了很多人。并有詩云：“我游四方不得意，佯狂施藥成都市，大瓢滿貯隨所求，聊為饑民起憔悴。”晚年居山陰，他還親自種藥，配制丸散膏丹，走鄉(xiāng)串戶，為鄉(xiāng)親治病。有詩云：“村西行藥到村東……杖藜到處即春風?！焙芏嗳藶楦兄x他的活命之恩，生下的兒子都起名叫“陸 ”：“驢肩每帶藥囊行，村巷歡呼夾道迎，共說向來曾活我，生兒多以陸為名?！本雇耆且粋€受群眾歡迎的職業(yè)醫(yī)生了。
紹奇談醫(yī)：蜂房治尿床有特效
蜂房有強陽起痿、開痹止痛之功，常用來治療陽痿、痹證、鼻炎、齲齒痛、腫瘤、遠年咳嗽。吾師朱良春先生經(jīng)驗，用于頑固難愈的尿床尤具特效。其方法是將蜂房(中藥店有售)100g，剪碎，放鐵鍋中慢慢加熱，直至松脆時趁熱碾成細末，每日早晚各服4g(可混入白糖開水中沖服)。
成人尿床是很痛苦的事，記得三十多年前，我在甘肅碧口工作時，有一同事，從小患此病，偏偏此君又天生奇懶，尿了床，不洗不曬，以至室內(nèi)尿氣沖天，人皆掩鼻。他自己也是做醫(yī)生的，用過腎氣丸、縮泉丸之類，毫無用處，因此對于治療失去了信心。
我過去治療此病，也頗下過一番功夫，有效者少，不效者多，或暫時有效，停藥又犯。后來在補益脾腎方中加甘草、麻黃、龍骨、效果好一些，但也不理想。后來讀我們四川中醫(yī)耆宿李斯熾先生的一本書，發(fā)現(xiàn)李老有一單方：公雞腸一具，洗凈，加調(diào)料燉湯吃，試用以后，有一定療效，但因為加工麻煩，又要天天吃，除非開飯館的，否則哪有那么多雞腸？加之北方人本來就不喜吃腸雜，所以觀察到的病例很少。
1998年春，我與朱老在廈門海外中醫(yī)培訓中心講學、門診，當談及此病時，朱老說不妨用用蜂房散。一年前，有一高中女生宗某來診，患尿床二年多，花了很多錢都沒治好，心情之壓抑自不待言，且因此而無法住校，學習成績下降。我即用蜂房散，服藥當天即無尿床，觀察至今，其間僅有兩次尿床，基本治愈，患者及其父母均大喜過望。
紹奇談醫(yī)：枸杞
枸杞在我國大部分地區(qū)，荒野河灘，幾乎處處有之。但吾蜀所產(chǎn)，其果實既小，顏色呈橙黃色，也不甜。寧夏產(chǎn)枸杞子，最大者長可近寸，糖分也多，顏色深紅，為正宗產(chǎn)品。中醫(yī)處方中有寫“甘杞子”者，是因為寧夏古屬甘州的緣故。
枸杞屬茄科落葉小灌木，植株高可二、三尺，但也有大者，西苑至頤和園之間同慶街有一家門口栽種的枸杞，就高逾二、三米。汪曾祺先生在一篇文章中說甘家口有一棵枸杞高一丈多，一到掛果的時候，一大叢綠葉像瀑布般傾瀉而下，枸杞子則如紅寶石般閃爍其間。我在1997年曾寓居甘家口半年多，攜妻女溜彎時曾留心找過，都不曾找到。后來讀沈括《夢溪筆談》，說陜西枸杞竟有“高達丈余，大可作柱，葉長數(shù)寸者”，那恐怕就是“枸杞王”了。
枸杞子性平味甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》說枸杞“苦寒”，是就整株而言。李時珍說枸杞葉味苦甘而氣涼，根味甘淡而氣寒，子則味甘氣平，誠是。
枸杞子是著名的滋補強壯藥，古方龜鹿二仙膠、左歸丸、右歸丸、還少丹皆用之。以其性平，故為平補之品，凡精血不足者，無論陰虛陽虛皆可用。古有 “去家千里，無食蘿摩、枸杞”之說，遂使人誤以其為壯陽之藥，實不足憑也。今在寧夏，其鮮者可作水果食用，就是明證(當然不能吃得太多)。葉天士說“王道無近功，多用自有益”，枸杞子之補，乃屬“王道”無疑，危急之時，不能拿它救命，但補益精氣，強壯身體，自有其潛移默化之功，所以李時珍把它的作用歸于“ 精不足者補之以味”一類。今日臨床，枸杞子常用于糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、萎縮性胃炎、肺結核病、貧血、神經(jīng)官能癥等慢性疾病，證屬肝腎虧虛，癥見頭目眩暈、腰膝酸軟、面色蒼白或萎黃、遺精陽痿、視物昏花者?，F(xiàn)代研究證實枸杞子確有促進免疫功能、增強抗病能力、促進造血功能、升高白細胞、保肝、降糖的作用以及促進生長的作用。
枸杞苗葉，名“天精”，亦供藥用。天精味甘而苦，有清熱毒、散瘡毒、除煩熱、健胃之功。我的家鄉(xiāng)川北一帶，每到春天，人們便采其嫩芽(當?shù)亟凶?“狗地芽兒”)作菜，炒食、涼拌均佳。但為什么叫“狗地芽兒”呢，多年以來我一直不明白，后來才想到這可能是“枸杞芽”的誤讀，再想一想，“枸”是枸杞，“地”則是枸杞的根“地骨皮”。最近有人研制出一種保健藥“仙人杖茶”，即用枸杞葉作茶?！跋扇苏取蹦髓坭街畡e名，但竹筍欲成竹時枯死者也叫仙人杖。我在劉民叔《魯樓醫(yī)案》中見過，但不知他用的是哪一種“仙人杖”？吾當起劉前輩于地下而質(zhì)之。
枸杞根皮，名“地骨”，即中醫(yī)處方中的“地骨皮”。地之骨，似言其根之深也。吾蜀中醫(yī)耆宿熊寥笙老先生說“其(枸杞)根直達黃泉，得地之陰氣甚厚，是以性寒涼，長于去癆熱，退虛熱”。我不明白老先生說的“黃泉”是什么地方，但他說的藥效卻是極對的。地骨皮長于瀉腎火，治有汗之骨蒸潮熱，亦能清肺中伏火，治肺熱咳嗽咯血。近時藥理研究更認為地骨皮除有顯著的解熱作用外，對高血壓、高血脂、高血糖均有一定療效。
地骨皮入藥，清肺腎之熱，一般常用量為15~25g。蒲輔周老先生治療陰虛血熱而致的月經(jīng)過多或崩漏，用鮮地骨皮120g(干者減半)燉瘦肉吃。他認為地骨皮涼而不凝，不傷胃氣，所以用大劑量也無妨。
●紹奇談醫(yī):創(chuàng)口不斂
癰疽潰后，或手術后創(chuàng)口久不愈合，膿汁或無，或有而清稀無臭，兼見神疲乏力，自汗出，口干，低熱，脈細弱，舌淡，苔薄等種種虛象，這是因為癰疽本身就耗氣耗血，手術也傷氣血，何況平素氣血不足者乎。所以我對創(chuàng)口不斂的患者，恒用大補氣血之法，以大劑量黃芪(60～90g)為主藥，配當歸、黨參、枸杞子，與血肉有情之品老母雞一起燉湯，1日1劑，空腹多次分服，連用7～10天創(chuàng)口即可收斂，而且患者會感覺周身有力，精神復振。
《神農(nóng)本草經(jīng)》即載黃芪主“癰疽久敗瘡”，古方也有內(nèi)補黃芪湯，出自《劉涓子鬼遺方》，薛民《外科發(fā)揮》曾引用之，方即十全大補湯去白術，加麥冬、遠志、大棗、生姜。惜乎其方用量太小，如黃芪僅用一錢(3g)，當歸僅用五分(1.5g)，大棗僅用1枚。揆度其用意，恐怕是因為癰疽潰后，脾胃功能又差，所以用小劑量，意在不傷胃氣。但胃納正常者，上述小劑量就無異杯水車薪了。對胃納差的，我的經(jīng)驗是先調(diào)理脾胃，然后再用大劑量黃芪。例如患者魏素花，女，78歲，住北京市白塔寺白塔巷中樓201室。有糖尿病史多年，因足丫瘙癢，搔破感染，傷口越來越大，足趾全部壞死，遂在武警總院作足趾切除。術后，感染仍不能控制，醫(yī)生決定截肢，家屬及患者本人均不愿意，乃來門診。檢見創(chuàng)口血水淋漓，潰爛延及整雙腳，但口干，不思飲食，舌淡，苔薄膩，脈細數(shù)?！肚Ы鹨健吩f“消渴病人常于大骨節(jié)間發(fā)癰疽而卒”，此其例證也。尤怡說“瘍癥以能食為要”，大劑參芪雖有斂瘡收口之功，而胃納極差者未可遽投。先擬養(yǎng)胃陰，化濕濁，俾胃蘇能食為吉。藥予石斛、北沙參、麥冬、玉竹、藿香、佩蘭、雞內(nèi)金、陳皮、谷芽、扁豆、桑葉三服藥后，口干減，能食知味，即改用芪歸參杞湯，加銀花、天花粉、白術、桔梗、遠志、白芷，入雞湯中燉服，1日1劑，至第4天傷口即開始愈合，從而免卻了患者截肢之苦。
創(chuàng)口不斂患者，確多虛弱之人。如北京劉家窯石榴園小區(qū)趙小燕，男，55歲，身體素弱，因支氣管哮喘急性發(fā)作在朝陽醫(yī)院作氣管切開術，術后病情緩解，但刀口歷4周不愈合，呼吸時漏氣，頗以為苦。我用大劑芪、歸、參、杞，僅4天刀口即完全長攏。又如裴新華，女，30余，留學倫敦，偶然發(fā)現(xiàn)右膝上方外側有一拳頭大包塊，英國醫(yī)生認為是惡性肉瘤，于是回北京在中醫(yī)醫(yī)院手術切除。術后，傷口不愈合，或表皮愈合，肌肉不愈合而又裂開，已3月。我用芪歸參杞湯后，不到10天即完全愈合?；颊唧w質(zhì)素弱，婚后數(shù)年未孕，治療期間竟意外地懷孕，但孕后胎萎不長，雖孕五月而腹部平坦如常人，此氣血不足，不能充養(yǎng)胎兒，囑再用原方燉雞湯常吃，至期產(chǎn)一嬰兒，重七斤半。
紹奇談醫(yī):面癱
面癱多因卒受風寒而致，因此多發(fā)生在嚴冬，或春寒料峭時，或頂風冒雪，或開窗睡覺，風寒之邪襲于陽明之經(jīng)。如今亦多由盛夏開空調(diào)睡覺而發(fā)病，此外，也有因拔牙感染而致者。
古方牽正散(全蝎、僵蠶、白附子)是有效方，但方中有兩味蟲類藥，作散劑效果好，作湯劑則藥力大減，因此我常用僵蠶、全蝎等分研末，裝入 0.25膠囊中，每服2g，1日3次，因風寒外襲者，多兼形寒，湯劑常用祛風散寒藥使邪從表解，藥如荊芥、防風、羌活、葛根、秦艽、白附子、桑枝、赤芍、甘草、生姜，體質(zhì)壯實者，可用葛根湯(麻黃、桂枝、杏仁、葛根、赤芍、甘草、大棗、生姜)。但近年臨床所見，多為外受風寒，內(nèi)蘊痰火者，用上述祛風散寒通絡多無效，此類病人，形體多較肥胖，食多肥甘厚味，吸煙飲酒，痰火阻于經(jīng)隧，癥見多痰，胸悶腹脹，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，須清痰火，藥如葛根、黃芩、石膏、栝樓、牛蒡子、鉤藤、姜半夏、白芥子、荊芥、防風、羌活、獨活，大便秘結者可酌用大黃、芒硝。因拔牙感染所致者，再加白花蛇舌草、蒲公英、連翹、梔子。面癱不治或失治時間超過半年者，即難以恢復，其治也不能和急性期一樣，多為氣虛血絡瘀滯，宜扶正祛邪，常用黃芪赤風湯(黃芪、赤芍、防風)加桑枝、全蝎、蜈蚣、蟬衣、葛根、紅花、白芥子。
面癱外治法頗多，最有效的是用馬錢子粉、白附子粉等分撒布在膠布或市售傷濕止痛膏(只用半張)上。貼于嘴角地倉穴，向左歪者貼右邊，向右歪者貼左邊，24小時一換。荷蘭埃因霍溫廣東酒樓李老太，8年前在家鄉(xiāng)溫州患左側面癱，已愈，此次卻在右側，我即用馬錢子粉外貼，兼用湯藥、散劑，1周即愈。不到半月，其小孫女又病面癱，因在上學，不愿在面部貼藥，只能服湯藥，1周后也好了。而另一老太太，從埃因霍溫趕來阿姆斯特丹門診，既不愿服藥，更懼怕針灸，我只好用馬錢子、白附子粉給她外貼，很快也好了。
因拔牙感染而致者，大致與痰火同法，如患者肖玉喆，女，30歲。2000年9月11日初診。拔牙一周后出現(xiàn)左側面癱，曾用牽正散、維生素B1注射及針灸，已16天，口歪，舌麻，眼皮跳，耳后疼痛，大便秘結，舌紅，脈滑數(shù)。證屬痰熱阻絡，擬清瀉痰熱，疏通經(jīng)隧：大黃6g，黃芩10g，梔子10g，鉤藤15g，白蒺藜10g，天麻10g，薄荷3g(后下)，僵蠶10g，菊花10g，炮南星10g，白芥子6g，赤芍10g，川芎10g，紅花10g，荊芥10g，防風10g，秦艽10g，丹參10g，外用馬錢子粉貼地倉穴，7帖而愈。
談大黃——兼與沈自尹院士商榷
何紹奇
1.關于大黃的別名
沈自尹院士在《北京晚報》2002年12月26日發(fā)表了“宮廷大黃研究的繼承與創(chuàng)新”一文，首先提到“大黃古代亦稱黃良，言其療效良好，性質(zhì)良好也；又稱將軍，言其能戡定禍亂，是救民于水火的將帥，并將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的四大金剛”。大黃的確有許多別名，其中也確以“黃良”、“ 將軍”最為人知。為什么別名“黃良”？張錫純說：“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能'推陳致新’，因有黃良之名?！?《醫(yī)學衷中參西錄·大黃解》)，一語破的。如果還可以補充一點，那就是因為大黃雖有推陳致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之類峻烈。如果說“黃良”就是“療效良好”，則人參、干姜、附子、石膏…… 用之對證，哪一味中藥不“療效良好”？何得為大黃一藥所獨專？大黃有“將軍”之名，則以其“迅速見走，直達下焦，深入血分，無堅不摧，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”(《本草正義》)；“主通利結毒也，故能治胸腹?jié)M、腹痛及便閉、小便不利，旁治發(fā)黃瘀血、膿腫”(《藥征》)；“氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號為將軍”(《藥品代義》)，“推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異，所以有將軍之名”(《湯液本草》)，無非是言其藥性及作用，推陳致新，攻堅破結，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”來？至于說古人將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的“四大金剛”，不免有望文生義之嫌，不知出于何人何書？我讀書不多，只知道明代張介賓曾稱大黃、人參、附子、熟地為“藥中四維”，以大黃、附子為藥中良將，言其攻邪之力；人參、熟地為藥中良相，譽其扶正之功(《景岳全書·本草正》)。良將良相何時竟和佛教中的“四大金剛”扯上關系的？請沈院士有以教我。
2.大黃是補藥還是瀉藥
這本來不算個問題，不懂醫(yī)的老百姓也能答出來，但是，大謬不然，例如前些年，有位中國在英國劍橋大學的訪問學者，當李約瑟夫人問他大黃的作用是補還是瀉時，他的回答居然是：“有一點補”。這個小故事后來還收在他寫的一本書里。沈自尹院士則寫道：“宋代名醫(yī)張之河也是應用大黃的能手，他提出'養(yǎng)生當論全補，治病當論藥攻，通下才可以補虛的觀點，并明確指出陰虛則補之以大黃硝石’”。宋代沒有名醫(yī)叫什么張之河的，倒是金代有位名醫(yī)叫張子和，他確實提出過“養(yǎng)生當論食補，治病當用藥攻”的觀點，也確實說過“陰虛則補之以大黃硝石”。但是，張子和的本意是因為世俗喜補而畏攻，但病是由邪氣強加于人而起，所以“先論攻其邪，邪去則元氣自復”，如果邪盛之時畏攻用補，那就等于資寇助糧；只有攻邪，才是有效保護元氣的方法。所以這種“不補之補”，才是“真補 ”。也就是說，張子和之論，是為了補偏救弊。不過他的話失于偏激，“陰虛則補之以大黃硝石”是因為熱邪劫爍津液，用硝黃撤去其熱，陰即受到最有效的保護，但這并不是說大黃芒硝真有補陰的作用。我們評介古人學術觀點，要有分析，要有批判，而不是不負責任地照抄出來，否則還叫什么“研究”？只能是誤導。
3.大黃治疫
有關“疫”的記載早出于《傷寒論》，《素問遺篇·刺法論》說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！焙退畈欢嗤瑫r的曹植在其名篇《說疫氣》里說“建安二十二年，疫氣流行，家家有彊尸之痛，戶戶有號泣之哀，或沿門而殪，或覆族而喪”，聯(lián)系到仲景原序中說的“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，未及十稔(不到十年)，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，可知《傷寒論》的主要內(nèi)容是疫病即急性熱性傳染病的證治。
《傷寒論》陽明篇的白虎承氣二方，就是疫病(當然也包括感染性疾病、雜病)的有效處方，白虎湯是清法代表方，承氣湯是下法的代表方，疫病到了陽明階段，得清下二法而解者，柳寶詒說“十之六七”，實際上恐怕還不止此數(shù)。也就是說，疫病治法是包含在《傷寒論》中的。但后世明確提出“疫病”的概念，還是一種進步，是對仲景之學的繼承和發(fā)揚。
現(xiàn)在再回到大黃的話題上來：
用大黃治疫，始見于《元史·耶律楚材傳》。其時元軍南下，軍旅中出現(xiàn)疫病，耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什么樣的疫病？《元史》說是“土疫”，五行中脾胃屬土，可知是消化系統(tǒng)染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃”的記載，丹溪不以外感病見長，這張方子，是否與《元史》上述記載有關，就不得而知了。
明代吳又可在《溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質(zhì)，結糞只是邪熱內(nèi)結的現(xiàn)象，所以不能等到結糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。當然他也分表里，但溫疫熱變甚快，初起一二日，服達原飲一服，早晨還苔如積粉，中午苔就可能變成黃色，這是邪毒傳胃，這時就要在方中加大黃了；午后舌黑生刺，鼻如煙煤，便當急投大承氣湯。這樣的認識，別開生面，是寶貴的實踐經(jīng)驗的總結。我在農(nóng)村、工地工作時，多用此法。
石某，男，40余歲，在春耕會議期間患流行性感冒，發(fā)作性憎寒發(fā)熱，身痛如被杖，無汗，舌紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)，曾自服中成藥及湯劑荊防敗毒散未得汗。病屬風寒挾濕，邪伏募原，予達原飲(厚樸、草果、檳榔、知母、黃芩、赤芍、甘草)一劑，當晚服藥1次，次日晨突發(fā)寒戰(zhàn)，舌苔由白膩轉(zhuǎn)為焦干，厚如積粉，此熱盛劫津之象，加入大黃15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鳴，再服即得暢便2次，汗出如瀋，臭穢難聞，寒熱身痛皆愈，表解里和而安。
但是，需要指出，吳又可治疫，并非如沈先生所說“有邪必逐，除寇務盡”，更不是只知道一味用大黃猛攻，而是視具體情況而定，表里虛實還是要分的，不能攻者即不攻。如他說初起“邪不在里，下之徒傷胃氣”，“愈后大便數(shù)日不行，別無它證，此是三陰不足，此致大腸虛燥，此不可攻”。強調(diào)逐邪，然亦必因證而施，這才是“符合科學道理的”。
近至近代，江西肖俊逸(人稱肖大黃)善用大黃治療腸傷寒，上海聶云臺的表里和解丹、葛苦三黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒，主以攻下，應下即下，以大黃、黃芩、黃連為主，且一直服至熱退為度，若熱雖退而黃苔未化，亦須繼續(xù)服用以防“再燃”。20世紀50年代陜西米伯讓治療鉤端螺旋體病，對鉤體溫黃(黃疸型)熱重于濕，高熱持續(xù)，黃疸不退之重證，主張用清瘟敗毒飲重加茵陳、大黃，獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬蘭清等治療流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”，以大黃配合芒硝、枳實、生地、麥冬、白茅根、豬苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可進入多尿期甚至躍過多尿期進入恢復期。這些也都是大黃用于疫病所取得的新成績。
4.大黃用于急性感染性疾病
大黃可用于多種急性感染病疾病，如肺炎、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、敗血癥、尿路感染以及細菌性痢疾等，用得恰當，效如桴鼓，茲就肺炎言之：
今人治肺炎，主張早用大黃，如江蘇省中醫(yī)院用麻杏石甘湯加生大黃、大青葉、金銀花、紫草、蒲公英等，北京西苑醫(yī)院用清肺液(大黃、黃芩、赤芍)，友誼醫(yī)院用肺炎瀉熱方(大黃、玄明粉、甘草、玄參)，據(jù)大宗病例報告，效果很好，尤其對病毒性肺炎及耐藥菌株產(chǎn)生的細菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經(jīng)驗都是具有突破性的。
我學習這些經(jīng)驗之后，有些膚淺的領悟。肺炎一般多歸屬于中醫(yī)學“風溫”范圍，初起病在肺衛(wèi)，“衛(wèi)之后，方言氣，營之后，方言血”，其中一部分可以依照這樣的證治規(guī)律而獲效，但更多的患者，初起衛(wèi)分證多不明顯或極短暫，一開始就出現(xiàn)喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證，這顯然不是“在衛(wèi)汗之可也 ”能解決問題的，這是溫熱伏邪又挾痰熱的表現(xiàn)，因此不同于一般的風溫肺熱，一開始就要用苦寒直折，佐以清熱化痰，甚至通腑瀉熱，這時及時合理地使用大黃，就是合符辨證論治原則的，是“有是證，用是藥”的，而不是把大黃視作抗生素，在抗生素療效不佳時尋找到的一味替代藥。這些認識是否有當？盼同道指正之。
茲錄我的一例重癥肺炎治驗：
林衛(wèi)儀，女，8歲，住荷蘭埃因霍溫大學醫(yī)院，因肺炎病危進入監(jiān)護室。各種管子插了一大堆，病不見輕，其家長征得荷蘭醫(yī)生同意試用中藥。頃診：高熱，神昏，抽搐，痰聲如曳鋸，隔著玻璃窗也能聽見，顏面潮紅，額有微汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，此痰熱壅肺之重證，擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃 10g，黃連6g，黃芩6g，焦梔子6g，全栝樓10g，猴棗粉0.3g(二次沖)，鉤藤10g，川貝3g，石膏30g(先煎)，羚羊角絲10g，前胡 3g，石菖蒲3g，桔梗3g，魚腥草10g，1日1服，分3次鼻飼。服1劑后得暢瀉3、4次，再劑加蘆根30g，魚腥草加倍，熱退喘平，抽搐亦止，患兒第 3天即進入普通病房。
5.止血圣藥
大黃止血，早見于仲景《金匱要略》瀉心湯證，此方實即大黃黃連黃芩瀉心湯，治療熱邪內(nèi)熾，迫血妄行之吐血衄血，方中主藥即是大黃，不僅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、婦女崩漏，只要是實熱出血，大黃皆有殊功，且大黃止血而不留瘀，故唐容川《血證論》稱之為“圣藥”。
我多年來用大黃治療支氣管擴張或肺結核大咯血、鼻出血、胃潰瘍吐血、便血、痔血，也都收到較為理想的效果。
患者陳林，男，18歲。因肺結核進展期、肺出血，住某醫(yī)院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次約50～100ml，已5天，總失血量約 1800ml，曾用維生素K、維生素C、仙鶴草注射液、云南白藥、腦垂體后葉素及養(yǎng)陰清熱止血中藥，血未能止。我診其脈，弦數(shù)有力，舌紅苔薄黃而干，面赤，口鼻氣熱，干咳，脅痛，大便色黑而硬。證屬木火刑金，用大黃黃連黃芩瀉心湯加味，1劑血止。
由這個病例可以看出：大黃止血，用之對證，其效立見，然必“先議證，后議藥”，不是什么樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽氣大虛即“陽虛者陰必走”(楊仁齋語)的出血、脾失統(tǒng)攝的出血，均非大黃的適應證，誤用之則禍不旋踵。
6.大黃是氣分藥還是血分藥
判斷一味藥是氣分藥還是血分藥的標準，除了一般的形、色、氣、味外，主要還在于藥的功效，而藥的功效又主要來自醫(yī)者的經(jīng)驗。李時珍提出并強調(diào)大黃是一味入血分的降火要藥，“凡病在五經(jīng)血分者宜用之”(李說的“五經(jīng)”即足太陰、手足陽明、手足厥陰)。他還說“若在氣分用之，是謂誅伐無過矣”。沈先生對李說是持肯定態(tài)度的。細思之，大黃入血分固然有理，如仲景名方大黃 蟲丸、下瘀血湯都可以作為依據(jù)，但三承氣湯、大陷胸湯及丸、厚樸三物湯、大黃甘草湯及后世名方如礞石滾痰丸，主治皆在氣分?？贾T文獻，《神農(nóng)本草經(jīng)》既謂大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，又謂大黃“主留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化濕，安和五臟”，明明白白地表明大黃既入血分，又入氣分，李時珍所言未必恰當。為什么“在氣分用之”就“誅伐無過”？無非強調(diào)大黃是血分藥，故在氣分者不可用也。如果真如他所說，那么大、小、調(diào)胃三承氣湯將置于何地？攻下熱邪與燥屎又怎么會是“誅伐無過”？胃火上沖，食已則吐，仲景用大黃甘草湯，你說是治氣還是治血？滾痰丸用大黃黃芩瀉火，礞石墜痰，沉香行氣，與血分竟完全無涉，也是“誅伐無過”嗎？
讀古人書，不要作古人的奴隸，孟子說“盡信書則不如無書”，也就是這個道理。
7.葉天士治溫病不輕用大黃
葉天士是清代溫熱學派的領袖，惜生平無著述，《外感溫熱篇》、《三時伏氣外感篇》皆其門人記錄而傳世者，反映了葉氏的溫熱學理論和經(jīng)驗。
葉天士治溫病不僅用大黃非常謹慎，就是其他苦寒藥，也反復告誡，不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解，必致里結，里結于何，在陽明胃與腸也，亦須用下法”，但溫病與傷寒不同，特別是“吾吳濕邪害人極廣”，“多濕邪內(nèi)搏”，故下之不宜猛而宜輕?！靶耙讶肜?，表證必無，或存十之一、二”，當下者“亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃舌，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等，說“如”，而不言“ 與”、“宜”或“主之”，所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃，都可以看出他在用不用大黃上的態(tài)度，而其之所以反復論舌，也在表明哪些情況可用，哪些情況不可用。我們再看他的《臨證指南醫(yī)案》，溫、暑、濕溫、燥、疫諸門所有醫(yī)案，竟無一例用大黃者。沈自尹先生說：“清代名醫(yī)葉天士，在我國醫(yī)學史上第一次提出了應用大黃的重要體征之一是'最要緊者莫過于驗舌’，'若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’，他認為'濕熱病者不論表邪罷與不罷，但兼是證，即可用大黃瀉之’”。葉天士沒有說過這樣的話，不知沈先生是在葉天士的哪本書上看到的？
正是因為葉氏治療溫病用藥輕淡，即當用大黃等苦寒藥時也不用，所以遭致姜春華先生尖銳的批評，他說：“我們看清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫病(包括濕溫)險證百出，令人驚心動魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如兒戲?！睋?jù)說，沈院士曾經(jīng)和姜老共事過，不知他聽到過這些話沒有？要是知道，那就不會把上述“均可用大黃”，“即可用大黃下之”這些話加在葉天士頭上了。
8.大黃的用法用量
大黃的用法有很多講究：單味開水浸泡或只煎一、二分鐘，則力銳，與其他藥同煎則力鈍。腦出血昏迷病人，水入則吐，腹脹，不大便，舌紅，苔黃而干，即用前法，分作2杯，先服1杯(約100ml)，腑氣若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，無不在二、三小時內(nèi)排出稀溏便，久煎則無此作用。此類病人，雖屬邪實，畢竟正虛，用大黃要謹慎，正所謂“偷營竊寨，可一而不可再”。肺胃實熱，咯血吐血，用大黃粉吞服效果優(yōu)于湯劑。大黃用酒炒則利于行。頭面之病，亦多用酒炒，《用藥法象》說“大黃之性沉降，酒炒則可上升，如鳥巢高巔，射而去之”。大黃用醋炒，緩消瘀血，且服后無腹痛之弊。小劑量(2g以下)醋制大黃裝膠囊中吞服，有通便、健胃降脂、輕身減肥作用，氣虛人、老人、婦女可配以一定比例的生曬參或紅參須。1992年我在馬來西亞工作時，曾擬此方，許多華僑朋友服后反映不錯。
至于大黃炒炭用，實無深意，古方十灰散用之，大黃炭的作用無非收斂止血。而吐血、衄血、咯血之由氣火上沖莫制者，用大黃炭則無效，必得生大黃苦寒沉降以直折之；陽明里結痞滿燥實，也不用大黃炭，必得生大黃配枳實、厚樸、芒硝，通利蕩滌；至于癥瘕積聚、惡血瘀滯、黃疸、癲狂、瘡癰、跌打損傷，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭則氣味俱失，欲用它撥亂反正，豈能有效？曾治一人大咯血，用生大黃得效，改用制大黃后，其火又熾，血不得止，不得不再用生大黃。
大黃用量，因人而異，因證而異，有的人用15～20g可能毫無動靜，有的用3～5g即大瀉。如本市農(nóng)科院劉仁玉老太太，患急性闌尾炎，我用大黃牡丹皮湯加減，大黃用10g，即腹瀉不止；另一例張姓闌尾炎老人，用30g卻腹?jié)M如故。血證用散劑，1日3次，每次3g為宜；一般感染性疾病，每劑湯藥常用量為6～15g，急腹癥、疫證用量可達15～30g，甚至更多一些。一般說，用大黃都要中病即止，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹癥大便秘結者，可重用大黃、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要減少大黃之量，泄得厲害的，則停用大黃。膽囊炎、膽石癥患者當用大黃，一般也多采取“打打停?！钡膽?zhàn)術，片面地強調(diào)“除惡務盡”，其實很不科學，不顧正氣，一味蠻干，肯定會出問題的。B18.3
紹奇談醫(yī)——半夏
在我家鄉(xiāng)的麥地里，半夏(俗稱“麻芋子”)甚多，三葉，莖長不及尺，半夏其塊莖也。拔起，去莖葉，在淘洗時撞去粗皮，曬干，即生半夏。麥黃在舊歷五月，正值夏季的一半，故有“半夏”之名。
半夏的傳統(tǒng)加工方法，是用米泔、石灰、明礬、甘草加水反復浸泡，或僅用明礬水浸泡，不僅費時費工，更重要的是損失了半夏的藥效。曹穎甫《金匱發(fā)微》說半夏久經(jīng)浸泡，是去精華而留渣滓，如欲立止嘔吐，豈能得哉。我治嘔吐、惡阻、痰飲、痰核、癭瘤、失眠、痞滿、眩暈，當用半夏者，都用生半夏，在四川工作的十數(shù)年間，從沒出過問題，只有一次，我的學生把生半夏另包，囑病者加生姜一塊先煮半小時，病者是個老太太，回去以后竟然忘了，且誤以為是貝母(半夏去粗皮后潔白如玉，故又有“水玉”的別名)，自作主張，沖而吞之，咽喉旋即發(fā)麻，指天劃地罵了我半天。我也親自嚼過生半夏，起初淡而無味，只覺得有些粘牙，繼則咽喉發(fā)麻，約一、二小時始緩解。
我用生半夏的方法是：將生半夏與茯苓、生姜一起搗爛如泥，文火先煎半小時，嘗一嘗，不麻口了，再下余藥。
生半夏的用量一般在10g左右。我在北京曾治療一例潰瘍病兼幽門梗阻的患者劉念，嘔吐得很厲害，我在處方中用生半夏15g，病家去同仁堂取藥，藥師說：哪有生半夏用這么大量的，一定是醫(yī)生忘了打小數(shù)點，徑自改為1.5g，服后效果居然也不錯。
生半夏用于妊娠劇吐有卓效，而且并不礙胎。我家鄉(xiāng)縣醫(yī)院有一位年輕的西醫(yī)外科大夫，其妻妊娠劇吐，吃食吐食，飲水吐水，經(jīng)多方治療仍不止，一籌莫展，已數(shù)日矣，看到我的一篇題作《半夏小識》的文章(當年縣科委編印的一本小冊子)，遂用生半夏10粒，打碎，加灶心黃土60g，濃煎與服，結果藥未盡劑，嘔吐立止。如今他的孩子已經(jīng)上大學了。
1993年春夏，我在馬來西亞色蘭半州泰安堂坐堂，有位婦女叫山色拉的，28歲，妊娠二月余，惡心嘔吐，食不下，食后腹脹，左脅痛，脈弱滑，舌淡，我用六君子湯少加柴胡、芍藥，方中用生半夏10g，三服后吐止，脅亦不痛矣。乃去柴芍，并停用生半夏，又吐，乃再用之，三服吐止，易方調(diào)理而安。
20世紀70年代初我在甘南碧口采藥時，曾采到過與三葉半夏不同品種的掌葉半夏與水半夏，掌葉半夏的塊莖大如芋艿，我們也當半夏使用。最近見到上海有人用掌葉半夏治療腫瘤，并已初見成效，北京的大小藥店卻沒有這味藥。
紹奇談醫(yī)：石膏淺識
一、熱病金丹
石膏是治療外感熱病極重要的一味藥，自張仲景創(chuàng)立白虎湯、麻杏石甘湯、大青龍湯諸方之后，千百年來，用之對證，如響斯應。
仲景之后，善用石膏者，代不乏人。如明之繆仲淳，清之顧松園、吳鞠通、余師愚，近人張錫純、郭可明等。顧氏曾治醫(yī)人汪纘功，傷寒發(fā)呃、肢厥，顧斷為熱深厥深，毅然投以大劑白虎湯，石膏每劑用至三兩，數(shù)日內(nèi)終于使患者轉(zhuǎn)危為安。郭氏在20世紀50年代中期，用白虎湯治療乙腦，使病死率降低至5％以下，皆其例也。由于石膏在熱病治療中的顯著療效，所以被譽之為“熱病金丹”。
淺學如我，在四十多年的醫(yī)療生涯中，也常用石膏，其中，有經(jīng)驗，也有教訓。本文僅就熱病用石膏這個話題，與同道交流。
二、石膏的性味
《神農(nóng)本草經(jīng)》說石膏“(味)辛，(性)微寒”；繆仲淳《本草經(jīng)疏》、李時珍《本草綱目》直到張錫純《衷中參西錄》，都說石膏味辛，并由“味辛”而推論出石膏“涼而能散”，有“透表解肌之力”，“具發(fā)表之性”。吳鞠通更稱白虎湯為“辛涼重劑”。我年輕時讀過的一部本草書，還說石膏是一絲一絲的連在一起，像人的肌肉，所以它能解肌透表，云云。實際上，石膏并無一點兒辛味，這只消煮點石膏來喝喝就知道了。我覺得《醫(yī)學啟源》說它“味淡，性寒”倒是實事求是的。
說石膏味“辛”，是為石膏有“達熱出表”的功用編造理論根據(jù)。的確，傷寒也好，溫病也好，當用石膏時，用后往往可收汗出熱解之效，但這個熱，是里熱，是在肺胃的無的熱邪。猶記我在鄉(xiāng)下作醫(yī)生時，盛夏奔走于烈日長途是常事，口鼻吸受暑熱之氣，于是煩躁，心跳，氣喘，口渴，無汗。迫不及待地走向農(nóng)家水井，舀一瓢新汲水喝下，頓時周身大汗出，煩熱立解。這不就是達熱出表么?所以我體會，石膏是沒有辛散解肌的作用的。外感疾病初起，其病在表，如無里熱，是不能用石膏的。石膏雖說不像大黃、黃芩、黃連那樣苦寒沉降，但如果病在表，不從表解，一見發(fā)熱，就投以石膏，也會造成涼遏而冰伏其邪。仲景說：“ 傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?！?《傷寒論》170條)就是這個道理。
三、仲景熱病方中石膏的配伍
1．石膏配麻黃：麻杏石甘湯即其范例。麻黃、石膏兩味藥為方中主藥，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黃在此方中的作用，不在發(fā)汗，而在宣肺平喘，石膏則用以清肺經(jīng)之熱，降肺氣之逆。輔藥杏仁，其性通利，既能助麻黃宣肺，又能助石膏肅肺，于是共收宣肅并治之功。
越婢湯亦麻黃與石膏同用，粗看與麻杏石甘湯相差無幾，不過是麻杏石甘湯去杏仁加姜棗而已，仔細比較，越婢湯麻黃用6兩，約合今12g，石膏用半斤，約合今50g，故用于風水惡風，發(fā)熱，全身浮腫，旨在發(fā)越水氣；麻杏石甘湯麻黃之量僅為越婢湯的三分之二，目的就在宣肺泄熱了。
2.石膏配麻桂：首見于大青龍湯。麻黃與石膏相配之理已為上述，此方更有桂枝的介入，則因風寒束表，所以麻、桂并用，且麻黃的用量較麻黃湯增加了一倍，故解表發(fā)汗之力增強?！盁┰辍保抢餆釣橥夂?，不得發(fā)越，故用石膏。如此，則外寒可散，里熱可透，一汗而表里兩解。
麻桂并用，麻黃量大，即是為表實證重而設，但寒涼的石膏會不會阻礙麻黃桂枝解表之力?我想仲景在這一點上有所考慮，所以多用麻黃，而石膏的用量相對于白虎純是里熱者也打了點折扣，而生姜大棗，過去注家泛泛而言是調(diào)和營衛(wèi)，實際上我看是為了減弱石膏之寒涼，使不致遏表。對石膏且如此，遑論大苦大寒了。
小青龍湯之用石膏，也在于清泄里熱。張錫純說，在北方干燥之地，無論有無煩躁，都宜加石膏，是因為石膏可減桂麻辛之燥熱。此中道理，殊堪玩味，以見前人的匠心。
3．石膏配知母：即白虎湯法。知母苦寒瀉火，得石膏之力，能大清氣分或陽明經(jīng)熱而見身熱汗出、煩躁者。石膏配麻黃，專清肺熱，石膏配知母，則偏重在胃經(jīng)了。
外感風寒，化熱入里，外感溫邪，或伏邪其熱自里發(fā)外，而見汗出熱熾，脈洪大滑數(shù)者，投白虎湯即效。不知道從什么時候起，白虎湯被總結為“四大”，即“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大?！崩蠋熯@么教我們，我們又這樣教學生。及至到北京讀書后，才漸有所悟：身大熱固傷寒陽明經(jīng)證、溫病氣分病之證；口大渴，而非一般的渴，則其陰已傷；汗大出，陰必傷；脈之洪大，雖貌似有余，來盛去衰，卻已透露出不足的信息來了。因此“四大”畢現(xiàn)，應該是白虎加人參湯證。誠如張錫純說，石膏、知母與人參、甘草同用，可救焚復陰于頃刻之間，此仲景配伍之絕妙處。
4.石膏配半夏：見于竹葉石膏湯。石膏得半夏之辛溫，則不僅能清熱瀉火，而且能降逆墜痰。
5．石膏配桂枝：見于《金匱要略·瘧病篇》白虎加桂枝湯。主治壯熱煩渴，頭痛時嘔而骨節(jié)煩。后世多用此方治療熱痹關節(jié)煩熱腫痛，發(fā)熱，汗出，舌紅，脈洪數(shù)者。
6．石膏配竹葉：見于竹葉石膏湯。為邪熱未清，氣陰已傷者立法，取竹葉清心除煩之長，協(xié)助石膏清瀉余熱。
竹葉石膏湯原書載“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐?！贬屨呓砸詿岵『笥酂嵛幢M，氣陰兩傷作釋，此固一說也。但熱病中期，高熱不退，汗出，面赤，煩躁，神昏，舌絳，脈滑數(shù)，持續(xù)發(fā)熱而邪熱仍盛，氣陰又傷者，此方亦頗對證：人參、麥冬、炙甘草、粳米養(yǎng)陰益氣，石膏、竹葉清熱瀉火，半夏化痰降逆。麥冬配半夏，潤燥互補，可收清金潤肺，降逆化痰之功；竹葉配石膏，可清可透，大可清氣瀉熱。我曾治朱麗的兒子，肺炎入院8天，高熱不退，神昏譫語，煩躁面赤，痰聲如拽鋸，汗出溱溱，心率180次／分，證屬氣陰兩傷，熱痰壅肺，即投以此方加減。病房大夫看過處方，以用人參為慮。我說心衰你們用強心劑不用?她說用。我說這里的人參就是中藥最佳的強心劑。藥后，一劑知，二劑已，熱退，心率亦減至正?！，F(xiàn)在這個孩子已經(jīng)上大學了。猶憶30年前，我在甘肅工作時，姚渡一張姓小學教師的孩子患肺炎，在當?shù)刂委熑奶?，熱不退，乃來碧口水電醫(yī)院兒科住院治療，用過多種抗菌素仍不退燒，加用麻杏石甘湯依然無效。我以病已八九日，持續(xù)高熱，氣陰大傷，熱邪仍熾而改用竹葉石膏湯，一劑即熱退喘平。
7．石膏配甘草、粳米：見于白虎湯。王旭高說“石膏清火，知母滋陰，甘草緩陽明之津氣，因石膏質(zhì)重，知母性滑，恐其急趨于下，另設專法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，載之于上，成清肅肺胃之功?！?br> 我認為：甘草、粳米有助于石膏的溶解，煮成米湯之后，石膏微粒在煎煮中混于其間，不僅可有效地發(fā)揮石膏的作用，同時也保護了胃氣，使之不為石膏的寒涼沉降所傷。張錫純用山藥代粳米，實際意義也差不多。
8．石膏配人參：見于白虎加人參湯、竹葉石膏湯。持續(xù)高熱，必然傷陰耗氣，故一面用石膏清熱瀉火，一面用人參益氣救陰。張錫純說石膏得人參，可使高熱后的真陰頓復而余熱自消。姜春華老師指出：石膏內(nèi)服后，其所含的鈣素經(jīng)胃酸作用，部分可變成可溶性鈣鹽而發(fā)揮解熱作用。但鈣離子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，而白虎加人參可顧護心力。
四、后世熱病方石膏的配伍
仲景之后，治療熱病的處方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。
1.石膏配蒼術：即《類證活人書》蒼術白虎湯。這張方子的資格比較老了，用于濕溫、暑溫挾濕，身熱胸痞，汗多身重，舌紅苔膩者。實際運用的體會，以用于暑濕或濕溫，熱重于濕者為佳。
2．石膏配銀花連翹：即新加白虎湯。白虎大清肺胃之熱，加入銀花、連翹，增強清熱解毒之力。中醫(yī)研究院已故名老中醫(yī)趙錫武老師就常用白虎湯合銀翹散治療肺炎獲效。
3．石膏配生地：即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麥冬)，景岳此方原為腎陰虛胃火牙痛而設，葉天士《外感溫熱篇》移用以治溫熱病“斑出熱不解”，石膏清氣，生地涼血，兩清氣血之燔。但葉氏只說是“如玉女煎法”，后人不解，刪去“如”字，遂變活法為死方。王孟英說用于溫熱病，地黃宜生，牛膝宜刪，實際上就是白虎加地黃湯。
4．石膏配柴葛：為柴葛解肌湯(柴胡、葛根、黃芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、姜棗槌法加石膏)。此明代陶節(jié)庵之名方，用于太陽表邪未解(惡寒發(fā)熱無汗，頭痛，身痛)漸次傳入陽明(鼻干，不眠，煩躁)，疏解而不過于辛溫，以免助肌腠之熱；清解而不過于寒涼，以免阻礙外邪之表散，深得仲景用大青龍湯的心法，而用藥則大大變通，改猛峻之劑為平實之方。嘗用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏“殺車槌”法，我在拙著《讀書析疑》中曾經(jīng)論及“槌法”的用藥乃其不傳之秘。所以我用此方時恒加石膏，但量不宜大。
5.石膏配犀角玄參：為化斑湯，亦即白虎湯合犀角、玄參。白虎大清氣熱，犀、玄涼血解毒透斑，為清氣涼血之劑，適用于身熱不退，發(fā)斑，吐血衄血，譫妄躁擾者。
6.石膏配大黃：石膏配大黃、杏仁、栝樓皮，見宣白承氣湯。用于溫熱下后，喘促，痰證壅滯，肺氣不降。此方石膏、杏仁、栝樓皮清熱，宜肺氣之痹；大黃通腑，去腸胃之結。實際是白虎合承氣之法。《溫病條辨》方。
7.石膏配桑葉、菊花：桑菊飲本為身熱咳嗽風溫輕證而設，如邪在衛(wèi)分不解，已入陽明，而見熱盛，煩躁，口渴者，則加石膏?！稖夭l辨》方。
8.石膏配滑石、寒水石：即三石加杏仁、銀花、竹葉、金汁、通草。用于濕溫蔓延三焦，熱盛于濕者。此亦《溫病條辨》方。
9．石膏配麥冬、玉竹、地黃：地黃、地骨皮、天冬、麥冬、栝樓根、玉竹、茯苓、知母、竹葉，為千金“生地黃湯”。雖化裁自竹葉石膏湯，但養(yǎng)陰生津，制火撤熱，兩擅其長，又有別于竹葉石膏湯。
五、石膏的用量
石膏質(zhì)重，故當用石膏清熱者，其用量應該比草木之藥大，少則30g，多則60g。曾見前輩名醫(yī)，有用石膏三錢(10g)，麻桂數(shù)分至一錢 (1～3g)而仍稱用大青龍者，用石膏10g，知母10g，而稱用的是白虎湯的，真無異于隔靴搔癢。無怪乎張錫純要大發(fā)浩嘆：七、八錢石膏僅一大撮耳!
看歷來醫(yī)生用石膏，仲景白虎湯每劑用石膏一斤(約合今50～60g)，麻杏石甘湯用半斤，大青龍湯用雞子大一枚；余師愚清瘟敗毒飲用 240g，吳鞠通也用過這樣的量；余無言用過500g；廣東名醫(yī)黃某，成人每服起碼用90～120g，較重劑量180～240g，小兒起碼30g，較重則 45～90g。《北京文史資料》曾載：抗戰(zhàn)時期，北京某名醫(yī)給吳佩孚治牙痛，每帖用石膏120g。
鄉(xiāng)前輩蒲輔周先生昔年對我說過：即使藥證相符，石膏也不必用過大的量，不要動不動就半斤、一斤的，藥罐子有多大?用那么大量怎么煎?姜春華先生也指出：石膏的飽和溶解度應有一定的范圍，超過此范圍即加大量也無濟于事。我是贊同兩位前輩的意見的。
六、石膏入藥的劑型
石膏入藥的劑型，以湯劑為好。特別是像白虎湯這樣用甘草、粳米的配方，即因甘草、粳米與石膏同煎時，微小顆粒的石膏會混懸于微黏稠的液體中，也就是說，患者會吃下少量石膏，使石膏更好地發(fā)揮作用，又可保護胃，不致為質(zhì)重而寒涼沉降的石膏所傷。
但古人也有許多方用石膏作散劑的，如紫雪丹、防風通圣散中就有石膏，當然用量很??；河間桂苓甘露飲(實際上是散劑)也用石膏，他還有一張方子叫雙玉散，用石膏、滑石為末吞服，治熱痰上涌。張錫純深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏細末吃來退熱的經(jīng)驗。但石膏質(zhì)重，性涼，有礙消化，平素胃弱的人吃不得。1976年，我到一個土藥廠去參觀，正遇見他們用土制壓片機制藥。藥就兩味，石膏、大青葉。剛好我牙痛，就討了幾片來吃，吃下去以后，胃部沉甸甸地，難受得很，幾天都不想吃飯。
七、石膏八證
1．身大熱(溫病由衛(wèi)入氣，氣分大熱，風寒入里化熱；中暑；病位在上中焦肺與胃，身大熱為石膏的必具藥證)。
2．不惡寒反惡熱(表已解，里熱熾) 。
3．汗出而熱不退(無論傷寒、溫病，不汗出都是病在表未解，為衛(wèi)分證、太陽證，應予解表透達外邪。表寒未罷，里熱已熾者，用石膏兼用解表，以表里同治) 。
4．口舌干燥，唇焦口渴，渴欲飲冷，口鼻氣熱(渴甚或飲不解渴，是陰分為熱邪所傷，宜加人參、麥冬) 。
5.脈滑數(shù)、洪大：舌紅絳，苔薄而干焦(如見脈重按無力或見芤脈重證，必加人參；輕證可加麥冬、玉竹、百合、北沙參) 。
6.肢厥，而胸腹撫之如烙(屬熱厥陽郁，但要區(qū)別于用下法之承氣湯證) 。
7．煩躁不安，甚則昏迷、譫妄(由熱擾心神所致，同是煩躁不安，須區(qū)別于陽氣欲脫證) 。
8．牙齦腫痛（齦為陽明所絡）。
八、石膏八禁
吳鞠通在《溫病條辨》中曾提出“白虎四禁”，石膏為白虎湯君藥，因此白虎湯之禁實際上也就是石膏之禁。茲結合個人臨床體會而擴充之。
1．無汗(熱病初起，病邪在表，不得用石膏；而見惡寒發(fā)熱無汗、頭痛身痛、脈浮，雖有身熱，亦當從表而汗解，即里有郁熱，客寒包火，當用石膏者也須兼用解表。也有胃虛營弱不得汗之虛證，更非石膏證) 。
2．口不渴(無里熱，若口中和而不渴，非表證即為里寒) 。
3．無煩躁(肺胃無郁熱) 。
4．脈浮(病在表)、芤遲虛細(虛寒)、沉實(腑實)或結代（多為陰陽兩虛）。
5. 舌苔白膩、黃膩而厚(濕寒或濕熱。濕熱證濕重于熱者不可用石膏，蓋石膏寒涼，有助濕之弊，前人用白虎加蒼術、三石湯，皆熱重于濕者) 。
6．食少便溏(素體脾虛，即使肺胃大熱當用石膏者亦須酌減其量，或加健脾助運藥，否則大瀉) 。
7．老人、心力不健者(此吾師姜春華先生所諄諄告誡者。非用石膏不可時，宜加人參、麥冬保護心力) 。
8. 虛證發(fā)熱(陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱，均非石膏可退) 。
九、從病例看石膏的宜忌
1．沈陽史堪，女，66歲。前年寓居北京期間，常來賜教，其中有兩次感冒發(fā)熱，我都用解表清熱劑，一、二劑即愈。去歲回沈陽后，罹感冒，時在夏秋之交，用過多種中成藥及西藥，發(fā)熱不退，更加胸悶腹脹，不思食飲。自取我過去開的藥方，二劑后亦不見效，乃來電話咨詢：發(fā)熱，但體溫不高，一般在 37.5℃左右，下午4、5點鐘38℃左右，心煩，胸悶，脘痞，惡心，納呆，舌苔厚膩微黃，舌質(zhì)紅。此濕郁發(fā)熱也，囑用三仁湯合梔子豉湯，不盡劑而熱退。
按：拙擬感冒八味方(荊芥、防風、竹葉、石膏、柴胡、黃芩、銀花、連翹)，石膏一般用30g，對于普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挾濕加滑石、蘆根；頭痛鼻塞加薄荷、辛夷(后下)；發(fā)熱重加葛根，屢用不爽。此例病人過去用過有效，此次卻無效，原因即在于此非風寒郁熱，而是濕熱，法當微苦微辛，通利三焦，分消濕熱?？梢娛嗖皇鞘裁礋岫伎梢酝说摹Ｓ檬嗖荒芡藷?，不是石膏的問題，而是用石膏的人的問題了。
2.三十多年前，在家鄉(xiāng)治過一些乙型腦炎病人，雖系散發(fā)，但差不多每年都有。病人在發(fā)病后多送縣醫(yī)院，我曾多次參加會診，用大劑白虎湯為主，使不少患者轉(zhuǎn)危為安。白長梓之女，廿余歲，某年夏天在當?shù)卦\斷為乙腦(暑溫)后立即送縣醫(yī)院。患者高熱(體溫42℃)、神昏，汗出，嘔逆，煩躁，渴甚，唇蔽舌干，脈大，我即投以白虎湯加味，石膏用至120g。一帖后體溫即下降至38℃左右，渴、汗均減。我以為爐煙雖熄，灰中有火，囑再進一帖。不意藥后四肢厥冷，胸腹亦欠溫，冷汗，體溫驟降至36℃以下，脈細如絲，狀若不支，呈厥脫之象。倉卒之間，用四逆湯是來不及了，急用紅人參1支(約15g)，急火煎湯頻服，2小時后才緩過來，調(diào)理數(shù)日始愈。
按：此即鄉(xiāng)前輩蒲輔周老先生批評的“始為熱中，末為寒中，粗醫(yī)之用藥也?！笔嘤昧刻?，用藥時未慮及患者系女性，體質(zhì)素弱以及壯熱已傷氣陰，又照搬過去成功病例的經(jīng)驗，險些釀成大禍。
3．郝俊英，女，63歲，北京軍區(qū)小營干休所。2001年9月23日?；颊咭蚰X瘤在北京某醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術治療，手術成功，但術后高熱持續(xù)不退，至來診已12天(最高溫度達39.5℃)，曾用過多種抗生素無效，院方為退燒，讓患者睡上冰床，頭枕冰袋，熱仍不退?？淘\：身灼熱，膚干燥，畏寒，無汗，口大渴，需不停地飲涼水，牙痛，喉痛，口瘡，舌紅，苔少，脈滑數(shù)。此復雜病情，乃陽明熱熾傷陰在先，復為冰床冰袋涼遏在后，亟治擬瀉火養(yǎng)陰，透表散寒，用白虎湯為主方：生石膏30g（先煎）、知母15g 、炙甘草5g、粳米30g、百合30g、玄參15g、麥冬15g、銀花15g、連翹15g、柴胡15g、黃芩12g、荊芥10g、防風10g、薄荷3g（后下）、西洋參10g（煎湯代茶）、竹葉6g。3劑，2天服完，1日4次。
二日后復診，當晚服藥后即有微汗，24日上午體溫已由38.9℃下降到36.6℃，中午曾一度上升至38.5℃，晚上即又恢復正常。表已解，當專意于清里。原方石膏增至45g，加大青葉15g、升麻10g，去荊芥、防風、薄荷。3劑，1日3次。
9月29日體溫已完全正常?？谇粷兲弁?。仍用原方，另用人中白、枯礬為散劑外抹。10天后出院。
按：此案口大渴，身大熱，脈滑數(shù)，無疑為白虎湯證，但以無汗為異耳。里熱須清，涼遏須透，故石膏開始用小劑量，表解后始用較大劑量清里，牙痛、喉痛、口瘡，為熱被冰，伏化為毒熱上攻，故復入銀、翹、柴、芩清熱解毒，術后又加高熱傷陰，故用玄參、百合、西洋參，辨證用藥，尚合理法，故12日之高熱遂得一藥而退。
4．劉采，女，11歲，北京東城區(qū)麒麟碑胡同4號。1998年6月7日因發(fā)熱咽痛，頸淋巴結腫大，肝脾腫大入某大學兒科醫(yī)院，入院后確診為傳染性單核細胞增多癥。用青霉素、強力寧、肝泰樂、維C及中藥白虎湯加味，清開靈注射，體溫一直未見減退。刻診：發(fā)熱(一日之內(nèi)低則38.5℃，高則 39.2℃)，無汗，鼻塞，鼻涕黃稠，咽痛，雙側扁桃體腫大，惡心嘔吐，不食，不渴，精神萎靡，嗜睡，夜間煩躁不寧，尿黃，舌尖紅，苔薄黃膩。證屬溫毒夾濕夾表，擬清熱解毒，兼以透達通利，藥用：黃芩10g 、梔子10g、七葉—枝花15g、僵蠶10g、連翹10g 、生薏仁20g、杏仁6g、白豆蔻 3g、青蒿10g、柴胡10g、蘆根30g、滑石20g、荊芥6g（后下）、薄荷3g（后下）、防風10g、甘草3g。3服，1日1服，水煎4次分服。
藥后，體溫下挫至37.2℃，咽痛，有少許鼻血，原方加茅根15g、玄參10g，去柴胡、白豆蔻、苡仁、杏仁，尋愈。
按：此案在會診前用過白虎湯、清開靈，而發(fā)熱不退、無汗而熱，此乃當從表解，早用涼遏，以至諸多病變紛呈。所以會診時一面透表(荊、防、薄、蒿)，一面清熱解毒(梔、芩、七葉一枝花)，兼以化濕、通利三焦(三仁及滑石、蘆根)。錄此以見：石膏雖有良好的解熱作用，但不是什么熱都解，如此溫毒夾濕夾表之證，即顯然非其所長了。
前不久，宋代著名書法家米芾的墨寶《研山銘》回歸祖國，轟動了書法界。在醫(yī)言醫(yī)，我不禁想到宋代陳無擇《三因方》中關于米芾的一張方來。這張方子叫“應夢人參散”：
米芾于崇寧癸未病痰嗽，如膠有血，更三醫(yī)不退，一日謁太尉蔡元度，取人參散一帖，一服，痰嗽立止，氣色頓快。人參散方：白芷、干姜、青皮、桔梗、白術、人參各三分，炙甘草一兩半，炮姜一錢三分。
以藥測證，其痰嗽當屬脾肺虛寒，癥見咳嗽咯痰，背冷，食少便溏，舌淡脈弱者，所以用人參、炙甘草、白術補脾肺之氣，干姜合甘草、白芷溫脾肺而散寒，炮姜止血，青皮行滯，桔梗祛痰。此痰中有血，當為咳嗽劇烈，震傷血絡，而絕非陰虛內(nèi)熱迫血妄行所致。立方之妙在全不用通套止咳止血藥，也就是前人訓誡的勿見咳止咳、見血止血之意。治病求本，先前更三醫(yī)不效，恐怕就是用的通套治咳藥加上涼血藥，這樣，則虛者更虛(耗散肺氣)，寒者更寒(寒涼傷中)矣，所以無效。在用量上，此方也很有特點，炙甘草用量獨重，其次為炮姜，余則數(shù)分而已，擊中了虛寒證的要害，故取效迅捷。吾儕臨床雖未必原方照搬，但極富啟發(fā)性。
《蘇沈良方》曾載歐陽修的一個故事：“公嘗得暴下，國醫(yī)不能愈。夫人云：市人有此藥，三文一帖，甚效。公曰：吾輩臟腑與市人不同，不可服。夫人使以國醫(yī)藥雜進之，一服而愈。公召賣者厚遺之，求其方，久之乃肯傳，但用車前子一味為末，米飲下二錢匕，云此藥利水道而不動氣，水道清則清濁分，谷臟自止矣。
“濕多成五泄”，用車前仁炒研為末，米飲下，正是暴下利常用的分消之法，即前人所謂“利小便，實大便”。王冰注《內(nèi)經(jīng)》亦有語云“治濕不利小便，非其治也?！笨梢娖渲问呛侠淼?。文人雖非醫(yī)生，但敘述治驗往往很生動，故得以流傳后世，此即一例。
王安石愛讀醫(yī)書，嘗謂“某自諸子百家之書，至于《難經(jīng)》、《素問》、本草……無所不讀?！彼愿窆掳?，不同俗流，有人勸他服補藥，他說：“余平生不服紫團參(上佳黨參)，亦活到今日?！笨梢娝麑o病服藥是持否定態(tài)度的。他有兩首方流傳后世，一是《蘇沈良方》所載偏頭痛方：
裕陵傳王荊公偏頭痛方，云是禁中秘方。用生蘿菔(白蘿卜)汁一蜆殼，仰臥注鼻中，左痛注右，右痛注左，或兩鼻皆注亦可，數(shù)十年患皆一注而愈。荊公與仆言，已愈數(shù)人。生蘿卜汁滴鼻，取其辛散之力，“左痛注右，右痛注左”的方法真了不起，宋代人固不知神經(jīng)為何物，而經(jīng)驗之可貴于此可見矣。
另一首處方即“妙香散”，收載在明人王肯堂《證治準繩》中，葉天士《臨證指南》附方中也有這首方，名之為“王荊公妙香散”：人參、龍骨、益智仁、茯苓神、遠志、甘草、朱砂。此方為安神定志之方，適用于勞心思慮過度而心悸失眠者，葉氏醫(yī)案中屢用之。
蘇東坡在宋代文人中，不僅文章、詩詞、書法冠絕當代，在醫(yī)藥上的成就也是首屈一指的。介紹他的文章已經(jīng)很多了，這里我只談三件事：
一、創(chuàng)立我國歷史上第一所公私集資合辦的醫(yī)院。據(jù)文獻記載，早在漢唐時代，我國就有醫(yī)院之設了，當時稱作“病坊”。東坡在元佑四年任杭州知府時，適“杭州大旱，饑疫并作”，他動用庫府銀兩，并拿出自己的薪俸黃金50兩來，創(chuàng)辦了“安樂坊”，接納貧苦病人。三年間住院治好的病人數(shù)以千計，真是功德無量，也在醫(yī)學史上留下了不可磨滅的痕跡。
二、蘇東坡對氣功強身卻病也有深入的研究，其《上張安道養(yǎng)生訣論》是公認的名篇。他還有好幾篇《養(yǎng)生論》談到氣功，但他不相信世間有長生不死之法。他的養(yǎng)生觀也堪為經(jīng)典——“善養(yǎng)生者，不過慎飲食起居，節(jié)聲色而已，養(yǎng)慎于未病之前，而服藥于已病之后?！?br>三、關于圣散子。這張?zhí)幏绞翘K東坡在黃州得之于家鄉(xiāng)人巢谷的，巢氏是在東坡落難時從眉山到他的住所，任他的家庭教師的。能作東坡的“西席”無疑是飽學之士。圣散子是巢氏的秘方，他傳給東坡，“凡傷寒不問證候如何，一以是治之，無不愈。”東坡奇之，為之作序，又傳授給他的朋友名醫(yī)龐安常。適黃州連歲大疫，(用此方)“所全活者，至不可數(shù)”。然而后來永嘉瘟疫，用之，則“被害者不可勝數(shù)”。葉夢得《避暑錄話》說：“天下以子瞻(東坡字)文章而信其言 ”，陳無擇《三因方》也說：“宣和間此藥盛行于京師，太學生信之尤篤，殺人無數(shù)?！敝嗅t(yī)的特點在辨證論治，圣散子方多辛溫燥烈之藥，用于寒疫固效，用于溫疫，則為禍不可勝言矣。東坡也因此大受后人抨擊(對此方我另有專文)。其實我看龐安常也要負一定責任，因為東坡雖然知醫(yī)，但不是職業(yè)醫(yī)生，《傷寒總病論》的作者，是大名醫(yī)，卻不加分析地把這張方子收入自己的書中，為之推廣。安常既誤人，又誤東坡，實不能辭其咎。
與蘇軾齊名的黃庭堅不但有病自己合藥吃(如其日記說：崇寧乙酉，正月三十日作平氣丸。二月二十日，累日苦心悸，合定志小丸成)，而且與人通函論病，如與王子均書云：“承示尊體多不快，亦是血氣未定，時失調(diào)護耳。某二十四、五歲時正如此，因服菟絲子丸，遂健啖耐勞?！粲X氣壅，則少少服麻仁丸。 ”與曹使君書云：“賢郎癰腫，亦是天氣亢沴，故有熱者先得之，若臟腑秘滯，可用犀角丸服之，得大便流利，則癰自衰殺?！?俱見《續(xù)醫(yī)說》)。論證處方都極合理，非精于醫(yī)藥者不可為之。
陸游就不僅僅是以醫(yī)藥為業(yè)余愛好了?！端问贰酚涊d他有一本醫(yī)書名《續(xù)集驗方》。南宋淳熙二年，他在成都作一個小官，其時疫病流行，他目睹患者貧病交加之慘，便在街頭煮大鍋藥給患者服用，救了很多人。并有詩云：“我游四方不得意，佯狂施藥成都市，大瓢滿貯隨所求，聊為饑民起憔悴。”晚年居山陰，他還親自種藥，配制丸散膏丹，走鄉(xiāng)串戶，為鄉(xiāng)親治病。有詩云：“村西行藥到村東……杖藜到處即春風。”很多人為感謝他的活命之恩，生下的兒子都起名叫“陸 ”：“驢肩每帶藥囊行，村巷歡呼夾道迎，共說向來曾活我，生兒多以陸為名?！本雇耆且粋€受群眾歡迎的職業(yè)醫(yī)生了。
