初案
五一假期，回去跟爺爺出診，將一病案記錄如下：
男，24歲，2019年4月19日初診，自述尿頻，尿意明顯，稍活動尿意加重，腰酸（其余癥狀不詳，初診我未跟診）。
處方：
人參10g、黨參30g、炙黃芪30g、茯苓30g、菟絲子30g、女貞子30g、沙苑子30g、炒白術(shù)20g、白芍20g、當(dāng)歸20g、柴胡20g、石韋20g、桑螵蛸15g、棗皮30g、木通10g、益智仁15g、澤瀉30g、車前子30g、芡實(shí)30g、金櫻子30g、炙甘草10g、炒山梔10g、豆豉15g、覆盆子15g。5劑
4月24日二診，自述尿頻、尿意明顯的癥狀沒有明顯緩解，腰酸明顯好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重耳鳴（其余癥狀不詳，二診我未跟診）。
處方：
人參10g、黨參30g、炙黃芪30g、炒白術(shù)30g、茯苓20g、女貞子30g、沙苑子30g、桑螵蛸20g、棗皮30g、白芍20g、當(dāng)歸20g、柴胡15g、肉桂10g、益智仁20g、芡實(shí)30g、金櫻子30g、磁石40g（先）、菖蒲15g、骨碎補(bǔ)30g、葛根30g、蟬衣10g、炙甘草10g、半夏30g、陳皮20g。7劑
5月3日三診，尿頻復(fù)診，自述耳鳴、腰酸癥狀消失，尿頻次數(shù)及尿意無明顯好轉(zhuǎn)（晚上起夜十幾次，白天十幾次，一天三十多次，但是爺爺說他前后所述常有矛盾），持續(xù)一年半左右，各處診治無效。常悲傷欲哭，喪失生活信心。小便頻量大，大便正常（后來服藥期間再去問，又說長期不正常）?，F(xiàn)述昨日一天視物模糊（就好像隔著兩層透明打包盒后的視野）。
思考
已服藥12劑，多為補(bǔ)腎健脾，收斂固澀之法，雖尺脈沉弱甚，確有腎虛表現(xiàn)，但除腰酸耳鳴癥狀消失，尿頻主癥未見明顯減輕，故仍須另求他法。當(dāng)即分享給一位師兄請教，建議：
1.藥多性雜，力不專；
2.磁石40g使整個(gè)方氣機(jī)往下走了，升提不起來，對尿頻的癥狀不利反害。考慮到本人腎氣本身就虛，更是承受不??；
3.可以考慮發(fā)汗的方法，汗出使水液另有出路，小便自然就少，后期再用補(bǔ)益收斂的藥；或者五苓散思路化氣解表。
參考病案
尿頻一證，臨床比較常見，但大多醫(yī)者多宗腎司二便之理，治療大都以名方縮泉丸（烏藥、山藥、益智仁）為基本方法，然后佐以金櫻子、芡實(shí)、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎收斂之藥，或六味地黃之劑，時(shí)效時(shí)不效，此為未得辨證之法故也。今人閱讀前人總結(jié)的醫(yī)案，雖不完全，但可開醫(yī)者眼界，不必動輒補(bǔ)腎填精也。
尿頻—寒邪外束，肺氣失宣案
張琪醫(yī)案：曾治一少婦，小便頻數(shù)夜間尤甚，一夜十余次，色清，尿檢全陰，腎功亦正常，服補(bǔ)腎溫陽益氣固澀之品皆無效。來門診求治，除尿頻數(shù)外，周身疼痛，腰脊背緊束感畏寒，舌白脈浮，結(jié)合前法無效分析為外邪束表，太陽經(jīng)脈不利。膀胱與腎為表里，腎陽衰微，膀胱氣化失司故小便頻數(shù)，宜宣肺溫腎陽佐以固攝法。麻黃10g，細(xì)辛5g，附子片15g，桑螵蛸20g，益智仁20g，龍骨20g，牡蠣20g，甘草10g。服上方6劑，尿頻大減，夜間減為3次，全身舒適畏寒亦減，繼用上方調(diào)治服10余劑而愈。
原按：用宣肺溫腎陽固攝法治小便頻數(shù)或遺尿不禁取效，我用麻黃附子細(xì)辛湯與桑螵蛸散聯(lián)合用之，麻黃直入足太陽膀胱及手太陰肺經(jīng)。以宣通陽氣，附子溫腎助陽，壯命火，腎陽衰非附子不足以溫助腎陽，肺氣不宣非麻黃不足以宣肺氣，肺為水之上源，外合皮毛，功能宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，如寒邪外束，肺氣失宣，水液不得輸布，下注膀胱，故小便頻數(shù)。麻黃、附子一宣通肺氣，一溫陽散寒，肺腎合治再加用固攝之桑螵蛸散，故小便頻可愈。
復(fù)案
爺爺先給病人扎了一根手針，夜尿穴（見下圖），調(diào)節(jié)神經(jīng)性尿頻，留針兩小時(shí)，囑期間喝兩杯一次性杯子的水，在門口等著，記錄去小便的次數(shù)（平常病人自己飲水少，不敢喝）。
兩小時(shí)后病人自述尿意減輕，期間小便一次，量少。再去仔細(xì)問診，自述有寒戰(zhàn)，怕冷也怕熱（望診我是覺得他有一點(diǎn)齒顫寒戰(zhàn)，但是當(dāng)天溫度不高，我們都穿外套他穿短袖不冷），另有后脖發(fā)緊的太陽經(jīng)脈不利證，自述出汗少。
舌淡，苔白膩根部帶微黃，右尺脈有冷感，應(yīng)手即覺微冷，且沉弱，脾脈稍弱，右寸脈弱。
處方：
麻黃10g、炮附子15g、細(xì)辛6g、桑螵蛸15g、棗皮30g、肉桂10g、益智仁20g、澤瀉30g、豬苓20g、茯苓30g、炒白術(shù)30g、炙甘草10g、烏藥10g、香附10g。3劑
此方取意麻黃附子細(xì)辛湯合縮泉丸、五苓散，培土制水，溫陽解表，固攝腎氣。縮泉丸收斂固攝不讓出，然后溫腎陽宣肺，水液自然多從汗解。
后續(xù)：自述有嚴(yán)重過敏性鼻炎史，結(jié)合悲傷欲哭的癥狀，可知為肺氣不宣。上一年冬天有單或雙下肢冷史，腿寒一整夜，穿襪子蓋被子不減；大便三天一次，便稀似黃泥巴，以前便秘，最長十天一行。
5月4日自述3日晚上一頓藥后，晚7點(diǎn)至早6點(diǎn)小便三次，無發(fā)熱汗出，只是頭痛眼睛痛，尿意減輕，胃口不佳進(jìn)食稍反胃，囑喝熱稀粥（考慮頭痛眼睛痛是附子細(xì)辛量稍大）。早6點(diǎn)到12點(diǎn)小便6-7次，尿急明顯緩解，肛上及左上腹部很辣很燒的感覺。
三服藥后，自述服藥期間晚10點(diǎn)到早上5點(diǎn)起夜1-2次，服藥前5-6次，停藥后3-4次，白天同小便次數(shù)減少，尿意仍有，尿量減少。服藥后鼻子不通氣，但眼睛格外好，無視物模糊（自述有先天性白內(nèi)障？未見任何報(bào)告，考慮是附子細(xì)辛帶來的郁熱未透發(fā)出去，所以左側(cè)痛，鼻子不通氣）。
總結(jié)：問診要細(xì)致，可能病人所述前后矛盾，一定要多問幾遍，抓住主要矛盾及主訴，患者的話不能全信，要有自己的判斷思考，要四診合參，辨清寒熱。
疑惑
1.尿頻嚴(yán)重1年半，常常一天三十來次，胃口不佳，但白白胖胖精神抖擻，還做體力工作，肌肉結(jié)實(shí)是否有些不符。
2.是否為神經(jīng)性尿頻也無從得知，不過當(dāng)天扎針效果很好，吃藥前尿頻已有好轉(zhuǎn)。
3.取意發(fā)汗給水液另外的出路，可是患者述服藥期間未有汗出，尿量仍有明顯減少。
殷師評
尿頻證繁，見癥頗雜，若論辨證，總歸太陽少陰。
太陽病者，寒水內(nèi)閉，液不歸經(jīng)，在經(jīng)在腑，總以開法為要，麻桂劑及五苓劑為常用方，使積水或從外發(fā)，或從下走。
在少陰者，或交心腎以通水火，或溫下元以助氣化，總宜腎氣復(fù)元，決瀆歸舊。
太陽與少陰相表里，是以辨證施治恒相關(guān)聯(lián)，如開太陽可助少陰，麻附細(xì)辛湯之寓意焉。
是證亦關(guān)少陽厥陰，若肝經(jīng)郁滯，相火內(nèi)燔，上灼心陰，下汲腎水，厥陰失展，宗筋不和者，臨證并非少數(shù)。
故凡見尿頻，不可一味責(zé)之腎氣不收，而妄用滋補(bǔ)收澀，反致水氣失化，演成痼疾。
是案病者舌胖苔中膩，脈關(guān)尺沉弱，辨為寒水失化當(dāng)屬合理。病久心煩，耳鳴視矇，亦有相火上攻，以致心腎失交之征。后方以麻附細(xì)辛湯開太陽溫少陰，五苓散化濕濁運(yùn)三焦，當(dāng)為正治。又加縮泉以溫澀，意當(dāng)不妥，大開之下，用澀反佐？抑或總有“尿頻”思維，不澀則不能收尿意？腎氣之失固，當(dāng)助腎為要，可加益腎之品，如生地、棗皮（山萸肉）等，合前藥，則有六味、八味之意，補(bǔ)瀉兼營也。
愚意前方可加黃連5g，合肉桂，成交泰之意，降上浮之陽以助溫下元，既可清相火，又可監(jiān)制全方之過熱。
另：用發(fā)汗利尿藥并非一定多汗多尿，使津液歸經(jīng)，水氣復(fù)舊，未汗未尿正是效驗(yàn)。
