對于每位眩暈和頭暈患者個體而言，其疾病的診斷過程均會涉及到兩個方面的問題，一是醫(yī)者的相關(guān)理論的儲備是否足夠系統(tǒng)和科學(xué)，二是臨床資
料的收集是否足夠完整和可靠，兩者中任何一方的不足，均會導(dǎo)致診斷的偏差。目前國內(nèi)眩暈和頭暈的病因診斷，存在一些偏離正確診斷體系的現(xiàn)象，如，囿于幾個常見病卻忽視了對于眩暈和頭暈疾病譜中其他疾病的理論掌握，過多地依賴于輔助檢查而忽視了問診過程及基本的查體項目，熱衷于文獻的解讀而忽視了現(xiàn)實病例的實踐積累。眩暈和頭暈的病因診斷主要依靠病史，然而，目前普遍存在醫(yī)者所采集的病史與患者真實的病史之間有著較大的偏差，病史內(nèi)容模糊歧義或背離原意，有時遺漏癥狀的持續(xù)時間、伴隨表現(xiàn)、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等重要信息。采集和記錄眩暈或頭暈
癥狀時的用詞，語義性用語多于場景性描述，實踐效果不甚理想。
昨日學(xué)習(xí)了頸性眩暈的發(fā)病機制，今日我們繼續(xù)學(xué)習(xí)頸性眩暈的診斷與鑒別診斷。上面一段是韓軍良教授的經(jīng)驗總結(jié)，在疾病的診斷及鑒別診斷中，問診和查體很重要，在的時候，粟老教授查房床旁問診經(jīng)常在30分鐘以上，是我們年輕神經(jīng)科醫(yī)師學(xué)習(xí)的榜樣。
診斷
癥狀特點
頸性眩暈發(fā)病時的癥狀描述是診斷及鑒別診斷的最主要依據(jù)，耐心細致地詢問病史極其重要，絕大部分患者可從中找到確診的線索。發(fā)作性眩暈往往是頸性眩暈的首發(fā)癥狀，約占其主訴的85％。其發(fā)作往往有明確的誘發(fā)體位，其特點是在頭頸部體位發(fā)生變化時誘發(fā)癥狀．主要表現(xiàn)為起臥床動作時、低頭或仰頭動作時、轉(zhuǎn)頭動作時被誘發(fā)，臥床不動時不發(fā)作，發(fā)病時臥床休息可得到緩解。發(fā)作時常伴有頭頸肩痛、視覺障礙(視物模糊、眼脹、眼澀、眼干)、惡心、嘔吐、出汗、心悸、高血壓(血壓不穩(wěn))、上肢麻木及發(fā)作時便意、耳嗚等癥狀。而良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)往往是頭部運動到某一特定位置才會出現(xiàn)短暫的眩暈：前庭神經(jīng)炎的發(fā)作與頭頸部及軀體位置無關(guān)。頸性眩暈發(fā)作持續(xù)時間數(shù)秒至數(shù)日不等，嚴重者可持續(xù)2周以上；每位患者癥狀不盡相同，可有不同組合，其眩暈癥狀常反復(fù)發(fā)作，間隔數(shù)年或數(shù)月不等。往往發(fā)作間隔越來越短，前庭神經(jīng)炎則極少復(fù)發(fā)。另外，耳鳴與眩暈持續(xù)時間是重要的鑒別之處．與頸性眩暈最重要的鑒別疾病是良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignpamxysmal positional venigo，BPPv)、前庭神經(jīng)炎發(fā)作時不伴有耳鳴；梅尼埃病則大多伴有耳鳴；頸性眩暈常伴有耳鳴，且在發(fā)病前發(fā)生耳嗚或有耳鳴的聲調(diào)變化。眩暈發(fā)作時間也是重要鑒別點之一。
BPPV癥狀短暫，數(shù)秒至幾十秒，梅尼埃病發(fā)作持續(xù)時間數(shù)十分鐘至數(shù)小時；前庭神經(jīng)炎則可持續(xù)數(shù)天；中樞性眩暈通常數(shù)日甚至數(shù)月或更長；頸性眩暈發(fā)作介于二者之間?？杀憩F(xiàn)為數(shù)秒至數(shù)周。
體格檢查
頸性眩暈除部分患者頸部有壓痛外，大部分無明確陽性體征。其它疾病導(dǎo)致的眩暈。常可發(fā)現(xiàn)相關(guān)持續(xù)存在的陽性體征，如中樞性眩暈病理征陽性：BPPv的Dix—Hallpike試驗、Side—lying試驗及滾轉(zhuǎn)試驗陽性；前庭神經(jīng)炎的Romberg試驗向患側(cè)傾倒、冷熱試驗患側(cè)前庭功能明顯減退或喪失等。
誘發(fā)試驗
頸椎運動負荷試驗(cervial spine movementload test，CMLT)：
頸性眩暈患者就診時眩暈癥狀往往已緩解，患者體檢時無明確陽性體征，以致難以確診。頸椎在脊柱中的活動度是最高的．在正常情況下可以完成前屈后伸、左右旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎等動作。頸性眩暈患者常在頸椎的運動過程中出現(xiàn)眩暈癥狀。部分患者可能還會有特定的姿勢體位出現(xiàn)眩暈。從解剖學(xué)方面來看，寰樞關(guān)節(jié)是頸椎旋轉(zhuǎn)活動的主要關(guān)節(jié)。而下頸椎的運動以及上胸椎的輕度活動作為輔助部分參與頸椎的活動。寰樞關(guān)節(jié)在正常情況下的旋轉(zhuǎn)活動度60～80度，而C2～C7的旋轉(zhuǎn)活動度則為30～60度：頸椎的屈伸活動是包含了椎體和椎間盤以及鉤椎關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的復(fù)合運動，寰樞關(guān)節(jié)的屈伸活動都則變小，僅為5～15 度，而C2～C7的屈伸活動度則為100～110 度。相比較頸椎的旋轉(zhuǎn)運動，屈伸狀態(tài)下的頸椎更易使伴行椎動脈的交感神經(jīng)受到激惹，發(fā)生椎動脈血管痙攣的情況，從而形成椎基底動脈供血不足的失平衡狀態(tài)。特別是一部分頸椎退變的患者，在頸椎屈伸狀態(tài)下更易發(fā)生頸椎失穩(wěn)對的狀態(tài)。從而誘發(fā)頸性眩暈的癥狀。從解剖上來說。當(dāng)頸椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)運動時，必定伴隨旋轉(zhuǎn)方向?qū)?cè)的椎動脈的伸展，旋轉(zhuǎn)側(cè)椎動脈的屈曲：而當(dāng)頸椎前屈時，整個頸椎椎管因脊柱頸曲前凸的狀態(tài)而發(fā)生脊髓的牽拉；當(dāng)頸椎后伸時則情況相反．整個頸椎椎管相對短縮，脊髓呈松弛狀態(tài)．穿行于頸椎橫突孔的兩側(cè)椎動脈在頸椎屈伸運動時也相應(yīng)發(fā)生形態(tài)上的改變。所以單純行轉(zhuǎn)頸試驗來誘發(fā)頸性眩暈可能不如頸椎運動負荷試驗來的更加全面。
影像學(xué)及功能檢查
頸椎功能位X線相：即頸椎過伸過屈側(cè)位片，患者在頸椎最大程度的過伸及過屈攝片才能保證其可信性，當(dāng)頸椎伸屈不到位時往往出現(xiàn)假陰性。梅尼埃、BPPV、前庭神經(jīng)炎、更年期綜合征及中樞性眩暈則無頸椎不穩(wěn)的表現(xiàn)。
功能位MRI：國內(nèi)外學(xué)者認為．隨頸椎體位的變化椎管容積、甚至脊髓形態(tài)均可發(fā)生變化。目前頸椎MRI是在常規(guī)的中立仰臥位靜態(tài)平掃．是在頸椎非承重或運動狀態(tài)下完成的，忽略了脊髓在頸椎承重和運動狀態(tài)下的改變。研究發(fā)現(xiàn)，頸椎過伸過屈位MRI檢查較中立位MRI能夠更真實客觀地發(fā)現(xiàn)脊髓受壓征象，更直觀地顯示椎間盤、硬膜囊及腹側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔或脊髓形態(tài)的變化．清楚顯示出頸椎不同體位下椎體的滑移以及由此形成的動態(tài)性脊髓受壓狀態(tài)。
頸硬膜外封閉
頸椎后縱韌帶、神經(jīng)節(jié)被膜、硬膜囊、椎動脈表面都有大量的植物神經(jīng)末梢分布，當(dāng)這些神經(jīng)末梢受到異常刺激后會引起椎動脈痙攣，從而導(dǎo)致缺血產(chǎn)生眩暈癥狀。認為減少或消除異常交感神經(jīng)刺激往往能夠使眩暈癥狀減輕或消失。1993年國內(nèi)第二屆頸椎病專題座談會提出的交感神經(jīng)型頸椎病診斷標(biāo)準也認為，應(yīng)用頸硬膜外封閉可以診斷頸性眩暈。2010年由神經(jīng)內(nèi)科牽頭有耳鼻喉科、骨科專家參加共同制定的《眩暈診治專家共識》¨研中也肯定了頸硬膜外封閉在診斷頸性眩暈的意義。
前庭功能試驗
前庭功能試驗主要有耳石器功能檢查、冷熱試驗、視頻眼震、姿勢圖、旋轉(zhuǎn)試驗等。重心搖動檢查可以為頸性眩暈的診斷提供依據(jù)。而BPPV在變位性眼震試驗時有特殊眼震特點，并有潛伏期和疲勞性；前庭神經(jīng)炎往往是自發(fā)性眼震呈
水平旋轉(zhuǎn)性．快相向健側(cè)。
聽覺腦干誘發(fā)電位(brain stem auditory evoked potential．BAEP)
楊繼文等通過對238例頸性眩暈患者與40例健康體檢者進行聽覺腦干誘發(fā)電位檢查。結(jié)果顯示頸性眩暈患者的腦干誘發(fā)電位除了左側(cè)Ⅲ～V波峰間期(IPL)，其余各波的潛伏期及波峰間期變化均比對照組的40名健康體檢者明顯．認為聽覺腦干誘發(fā)電位的變化特征可以用于頸性眩暈的診斷，為其提供診斷依據(jù)。
經(jīng)顱多普勒(transcmnial doppler，TCD)
TCD是通過超聲多普勒效應(yīng)檢測顱內(nèi)主要動脈的血流動力學(xué)的一種無創(chuàng)性腦血管檢查，是目前檢查腦血流的最主要手段。很多研究者報道頸性眩暈的發(fā)生與椎動脈血流改變有關(guān)。TCD是一項有效地眩暈診斷手段，其聯(lián)合頸椎MRI、BAEP能大大提高眩暈的診斷可能。但是，TCD不能夠動態(tài)監(jiān)測腦血流變化。不能在頸性眩暈發(fā)病時監(jiān)測腦血流，對頸性眩暈的診斷價值有限。
頸性眩暈的鑒別診斷
良性陣發(fā)性位置性眩暈
即BPPV是本病最需要鑒別的疾病。其最典型的臨床特點是伴發(fā)于體位變化而發(fā)作的眩暈。其特征是：(1)當(dāng)頭部運動到某一特定位置。由頭部重心位置變化而誘發(fā)的眩暈，其發(fā)作時間短暫，常常僅為的幾秒或十幾秒。(2)BPPV患者變位性眼震試驗有特殊的眼震特點，并有潛伏期和疲勞性。(3)BPPV患者無耳鳴癥狀。(4)BPPV不伴有頭頸肩痛、視覺障礙、上肢麻木、心悸等癥狀。(5)Dix—
Hallpike試驗、Side—lying試驗及滾轉(zhuǎn)試驗陽性m。上述特點可與頸性眩暈相鑒別。
梅尼埃病
梅尼埃病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，耳嗚和(或)耳脹滿感。其首要癥狀是耳鳴而不是眩暈。此外還伴有耳聾，無特殊的體位誘發(fā)，發(fā)作可持續(xù)時間數(shù)十分鐘至數(shù)小時，前庭功能檢查、聽力檢查均有異常，可與本病相鑒別。
前庭神經(jīng)炎
前庭神經(jīng)炎可伴有眩暈．但其發(fā)作持續(xù)時間長，常持續(xù)數(shù)天．發(fā)病后多逐漸緩解．復(fù)發(fā)情況極少，可與頸性眩暈鑒別。此外，前庭神經(jīng)炎發(fā)病前常有上呼吸道感染病史，眩暈發(fā)作時常自發(fā)性眼震，無耳鳴、耳聾伴發(fā)，發(fā)作與頭頸部及身體位置無相關(guān)性。由于平衡發(fā)生障礙，Romberg試驗向患側(cè)傾倒，冷熱試驗患側(cè)前庭功能明顯減退或喪失。
神經(jīng)內(nèi)科疾病
很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如小腦或腦干梗塞、椎基底動脈供血不足、偏頭痛性眩暈等)均可伴有眩暈，其眩暈發(fā)作與頭頸部及身體位置改變無關(guān)．持續(xù)時間較長可數(shù)月甚至更長。常由器質(zhì)性病變所致，仔細查體多有陽性體征，嚴重者多出現(xiàn)意識障礙。其眼震呈自發(fā)性、粗大，各種前庭反應(yīng)有分離現(xiàn)象。腦血流檢查、TCD、頭顱CT、CTA、MRI及MRA等可見異常。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有的眩暈與頸性眩暈在發(fā)作持續(xù)時間、體征及影像學(xué)檢查等方面明顯不同，容易鑒別。
更年期綜合征
當(dāng)更年期患者發(fā)生眩暈時．需要排除更年期癥狀中的眩暈。此時患者除眩暈外，還伴有潮熱、多汗、煩躁、易怒、心悸、睡眠障礙等癥狀，可累及多個系統(tǒng)，但其眩暈發(fā)作無固定體位且與體位變換無關(guān)．無眩暈發(fā)作時也常有潮熱、
多汗、煩躁、易怒、心悸、睡眠障礙等癥狀。卵泡刺激素檢查、Kupperman或Greene評分有助于診斷。
心血管疾患
法國學(xué)者J.A.Barre和Lieou在1925年首次提出本癥候群時就有關(guān)于低血壓的描述．很早以前也人提出頸性眩暈可伴有心血管系統(tǒng)異常．后來的臨床報道中則以高血壓多見，曾有頸椎手術(shù)后不再用降壓藥的報道，所以有“頸性高壓”或“頸源性心臟病”之稱。臨床常見頸性眩暈發(fā)作時伴有的心悸，往往以癥狀為主，患者就診時無心電圖異常；血壓異常也以血壓不穩(wěn)為主。隨著研究的深入，其機
制將不斷被揭示。當(dāng)頸性眩暈患者伴有視物不適(視物模糊、眼干、脹、澀)等時，需要排除眼科相關(guān)疾病。此外，尚有因服用藥物引起的眩暈，結(jié)合病史應(yīng)不難甄別。
小結(jié)
頸性眩暈發(fā)病機制不清楚．其癥狀繁多陽性體征稀少，無特異性檢查方法，仍未作為一個獨立的疾病得到認可，其臨床癥狀復(fù)雜，涉及耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、眼科、精神科等多個學(xué)科，目前仍無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準。在診斷上仍以排除法為主，其特征性發(fā)病特點、影像學(xué)及功能性檢查有助于確診及鑒別診斷。近年來．隨著眩暈發(fā)病率不斷增加．眩暈疾病的相關(guān)研究得到了空前的重視，國內(nèi)已經(jīng)成立了數(shù)個多學(xué)科聯(lián)合研究眩暈的學(xué)術(shù)組織。多學(xué)科專家聯(lián)合從臨床入手，進行多學(xué)科多中心的前瞻性研究，或辟蹊徑，可促使眩暈以至頸性眩暈的研究迅速發(fā)展，最終解開頸性眩暈發(fā)病機制的謎團。
