王小云 廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。國醫(yī)大師路志正教授學(xué)術(shù)傳承人，國家首批中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才岐黃學(xué)者，國家第五批名老中醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)驗傳承指導(dǎo)導(dǎo)師，廣東省中醫(yī)院婦科學(xué)術(shù)帶頭人。中國民族醫(yī)藥學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會會長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會婦科專業(yè)委員會副會長，中國中藥協(xié)會女性生殖健康專業(yè)委員會副會長，中國針灸學(xué)會腹針專業(yè)委員會副會長，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會主任委員。
醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
劉某某，女性，時年48歲，2012年1月16日初診。
發(fā)病過程：患者情緒焦慮、乏力欲暈、寐差半月?；颊呱砭右殻Ｄ旯ぷ鞣泵?，半月前出現(xiàn)情緒焦慮，極度乏力欲暈倒，在外院行全身系統(tǒng)檢查，未見明顯器質(zhì)性變，最終診斷為更年期綜合征，焦慮癥。予健脾益氣及營養(yǎng)補液等治療后卻見乏力日益加重(入院時尚能自行行走，出院時需輪椅代步)而轉(zhuǎn)入本院。近半年月經(jīng)欠規(guī)則，周期20～40天不等，末次月經(jīng)：2011年12月20日，量偏多，血塊多，5天干凈。
【首診證候】
刻診：患者癥見焦慮、乏力，站立行走均需人攙扶，或輪椅，胸口滿悶，頸肩僵硬不適，失眠，無眩暈、心悸、腰酸等不適，無氣促呼吸困難，二便正常。交談中可明顯感覺其精神壓力較大，一談起工作則煩躁不已，血壓118/81mmHg。舌暗紅、苔黃微膩，脈弦滑。實驗室性激素檢查：促卵泡素：(FSH)72.25mIU/mL，黃體生成素：(LH)15.74mIU/mL，雌二醇：(E2)21.95pg/mL。
【辨證論治】
中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥（焦慮癥）。
證屬：肺氣壅滯，肝氣郁滯，夾濕夾瘀。
治法：宣肺疏肝，調(diào)和氣血，祛濕化瘀。
處方：
前胡、郁金各10克，豬苓15克，葛根30克，赤芍25克。藥煮時間約15～20min，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服。
【隨診過程】
翌日查房：2012年1月17日
患者服2劑后即覺乏力等癥狀較前好轉(zhuǎn)，可自行行走，不需家人攙扶，情緒頓覺舒暢不少，當(dāng)晚睡眠好(此間無其他輔助治療)，舌暗、苔白膩，脈略弦，較前柔和，尺脈稍弱。效不更方，守方再服1劑。
第3天查房：患者僅少許乏力，只覺周身經(jīng)脈舒暢感，無心悸，睡眠好，但舌暗偏淡、苔白稍膩，脈轉(zhuǎn)弦細。治以行氣疏肝、柔肝健脾調(diào)養(yǎng)。
處方：白前、香附、川芎各10克，五爪龍、白芍各30克，山茱萸、牡丹皮各15克，白術(shù)20克。每天1劑，水煎服。半月后患者恢復(fù)如常，鞏固調(diào)治1月后出院。
隨訪：電話隨訪至2021年4月，患者病情治愈后9年，無再復(fù)發(fā)，生活工作能力恢復(fù)如常，思維敏捷。
【按語】
辨證思路：王小云教授認為，本例患者表現(xiàn)為極度乏力、需人攙扶等一派虛弱之象，外院以“虛則補之”卻不起效，實則“氣虛”乃假象，再看患者目前情緒焦慮，乏力而無頭暈感，心悸又無心電圖明顯異常，舌暗紅、苔黃微膩，脈弦滑，實為一派實證之象，故其乃“因?qū)嵵绿摗敝省；颊呶痪右?，長期處于巨大壓力之下，肺失宣降，肝失疏泄，氣行不暢，而致氣機郁滯；氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。同時，患者因長期勞累耗傷后天脾胃，脾虛運化失職，濕困脾土。總之，患者因氣滯、血瘀、痰濕三者合而致病。其根本之源為氣機不暢，加之血瘀、痰濕阻滯，以致清氣不能上揚，清陽不能灌溉四肢經(jīng)脈，而見以上諸癥。可見辨證之要，一步之差，則易犯“虛虛實實”之戒。既為氣滯、血瘀、痰濕，則理應(yīng)治以行氣化瘀，祛痰除濕。
治療經(jīng)驗：王小云教授指出，治病求本，患者既為氣機阻滯這一根本之源，則從行氣入手，而行氣。根據(jù)古人經(jīng)典所云，從肺入手，加之患者表現(xiàn)自覺心悸不適的主要部位為上胸部，該部位為肺經(jīng)所過之處，為肺經(jīng)不足之征。故予前胡、郁金為君，前胡入肺，宣肺降氣化痰；郁金入肝，行氣化瘀，共奏調(diào)和氣血之功；患者病在氣分，故予葛根行氣分以舒筋活絡(luò)，使氣機條達；加用豬苓、赤芍祛濕化瘀以祛邪。至于藥量，因前胡、郁金走氣分，故用量宜輕；葛根質(zhì)地較重、赤芍走血分，故兩藥量大。俟氣機改善后，考慮到肝主疏泄、主筋，與全身肢體運動有關(guān)，患者筋脈不舒，故治療需適當(dāng)柔肝養(yǎng)肝以舒筋，故加山茱萸、白芍柔肝養(yǎng)肝；香附、川芎行肝氣；加入牡丹皮一則加強化瘀之力，二則以防香附、川芎溫燥太過。另患者舌質(zhì)偏淡，加白術(shù)、五爪龍健脾以防肝木乘脾。全方共奏行氣疏肝、柔肝健脾之效。
臨證體會：更年期婦女由于陰陽偏盛偏衰，氣機失衡，導(dǎo)致生理功能紊亂，發(fā)為更年期綜合征等，常因其癥狀繁多，虛實夾雜，治療較難。而更年期郁證又常以患者的情志異常為主，易受周圍環(huán)境影響，癥狀反復(fù)，治療尤為棘手。廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師王小云教授從事中醫(yī)婦科學(xué)研究近30年，其熟讀經(jīng)典，承古而不泥古，擅長以中醫(yī)藥治療女性更年期疑難病癥，尤其以宣肺疏肝法治療更年期郁證更獨具特色，療效突出。王教授認為，更年期郁證的患者在臨床上主要表現(xiàn)為肺金不足、肺失宣降、肝氣郁滯；肺氣壅結(jié)、肺失宣降、肝氣偏旺兩種證型。因氣機不暢，氣滯、血瘀、痰阻等，故臨證時尚可見夾痰、夾瘀之象，需詳辨而論治?！?/p>
鄭重申明：
由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。
