熱熱鬧鬧的元宵節(jié)已遠去， 緊張而忙碌的工作接踵而來， 齊魯醫(yī)院也迎來了一波看病高峰期。 隨著前列腺癌病人的增多， 醫(yī)院前列腺癌MDT團隊開展了一系列新技術， 助力前列腺癌的精準診治。 病情介紹： 患者男，49歲，既往體健。三月前因排尿困難于當?shù)蒯t(yī)院行TURP，術后病理為前列腺腺癌。我院病理科會診結(jié)果為：前列腺腺癌，Gleason 4+3?；颊叱跏糚SA為91ng/ml。肛診：前列腺右側(cè)葉質(zhì)硬。行相關輔助檢查： （1）強化CT（胸腹盆）：未見轉(zhuǎn)移病灶 （2）ECT：顱骨、左側(cè)肱骨近端、左側(cè)恥骨上支等多骨骼局限性顯像劑增高灶，骨轉(zhuǎn)移不除外。 給予患者內(nèi)分泌治療，CAB方案（比卡魯胺+戈舍瑞林）。聯(lián)系影像科，對可疑骨轉(zhuǎn)移部位，強化CT再次調(diào)至骨窗進行判讀，未見明顯骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。因患者情況特殊，相對年齡小，骨轉(zhuǎn)移等情況不明確，聯(lián)系核醫(yī)學科，行PSMA-PET/CT檢查。如果病人證實為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，可能的治療方案會選擇ADT+阿比特龍或化療；若無多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，則按照高?；蚓植客砥谇傲邢侔┻M行治療。 PSMA-PET/CT檢查結(jié)果為前列腺電切術后腫瘤殘留并雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)已有檢查結(jié)果，患者目前為局部晚期前列腺癌，和家屬溝通后，最終方案為內(nèi)分泌治療3月后，根據(jù)復查結(jié)果制定下一步方案。 PSMA-PET/CT圖片顯示淋巴結(jié)侵犯 內(nèi)分泌治療3月后，患者復查PSA 3.2ng/ml。肛診：前列腺右側(cè)葉仍質(zhì)硬。MR平掃示：前列腺電切術后改變，未見其他異常。膀胱鏡檢查：雙側(cè)管口清，未見頸口受累。遂決定行腹腔鏡前列腺癌根治術+擴大淋巴結(jié)清掃術（經(jīng)腹途徑），手術由史本康教授、朱耀豐教授完成。術后病理為：前列腺腺癌，Gleason4+3；切緣陰性，雙側(cè)精囊受侵犯，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)均受累。病理分期：T3bN1M0。患者術后恢復良好，術后三天出院。囑患者出院后繼續(xù)輔助內(nèi)分泌治療，并建議患者術后3月根據(jù)尿控恢復情況行輔助放療。 右側(cè)盆腔擴大淋巴結(jié)清掃后情況 本病例中熱點問題探討： 1.局部晚期前列腺癌原發(fā)灶是否需要處理？哪種治療方式更優(yōu)？ 對于局部晚期前列腺癌，如果患者預期壽命較長，原發(fā)灶的處理是有意義的。目前大部分臨床研究表明原發(fā)灶的最大化放療和最大化手術治療整體上的療效是相當?shù)?，效果都明顯優(yōu)于單純ADT治療。但也有部分數(shù)據(jù)顯示手術效果略優(yōu)于傳統(tǒng)放療。本例患者49歲，3個月新輔助內(nèi)分泌治療后，經(jīng)過充分的術前評估，進行了原發(fā)灶的手術治療。術后病理也證實為切緣陰性，該患者實現(xiàn)了原發(fā)灶的最大化手術治療。 2.前列腺癌應進行哪些影像學檢查？PSMA-PET/CT有哪些優(yōu)勢？ 本例患者進行了胸腹盆強化CT、ECT骨掃描、前列腺MRI以及PSMA-PET/CT等檢查。MRI及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)患者有盆腔淋巴結(jié)侵犯，但PSMA-PET/CT發(fā)現(xiàn)了盆腔淋巴結(jié)受累，術后病理也證實這一結(jié)論，充分顯示了PSMA-PET/CT在發(fā)現(xiàn)前列腺癌微小轉(zhuǎn)移灶中的優(yōu)勢。ECT發(fā)現(xiàn)可疑的骨轉(zhuǎn)移，但通過CT以及PSMA-PET/CT檢查后，并未發(fā)現(xiàn)患者骨轉(zhuǎn)移證據(jù)。因此如果條件允許，PSMA-PET/CT檢查評估患者全身轉(zhuǎn)移情況還是有意義的。此外在大批生化復發(fā)的病人中，PSMA-PET/CT也顯示了其巨大優(yōu)勢。 3.關于淋巴結(jié)清掃范圍問題，哪些病人適合擴大淋巴結(jié)清掃，擴大淋巴結(jié)清掃利與弊的問題。 指南推薦在高危病人以及中危但淋巴結(jié)侵犯風險高的病人中進行擴大淋巴結(jié)清掃術。目前前列腺癌擴大淋巴結(jié)清掃的范圍包括：髂內(nèi)、髂外、閉孔。對于淋巴結(jié)清掃的腫瘤控制作用目前是有爭議的，尤其是巴西的一項RCT研究并未發(fā)現(xiàn)擴大淋巴結(jié)清掃的腫瘤控制獲益。但是毋庸置疑的是，擴大淋巴結(jié)清掃術對于明確腫瘤分期是有重要意義的。當然擴大淋巴結(jié)清掃術也有其缺點，包括術后并發(fā)癥增多，術后住院時間延長。本例患者行擴大淋巴結(jié)清掃，清掃至髂總水平。術后盆腔引流量在400ml以上，但并未有相應并發(fā)癥發(fā)生，患者帶盆腔引流管出院，待引流減少后拔管即可。 4.術后輔助治療的問題。術后輔助內(nèi)分泌治療、輔助放療的指征有哪些？ 術后淋巴結(jié)陽性是輔助內(nèi)分泌治療的絕對適應癥，有RCT數(shù)據(jù)表明淋巴結(jié)陽性患者術后輔助內(nèi)分泌治療明顯獲益。因此歐洲指南、NCCN指南對淋巴結(jié)陽性的患者均推薦術后輔助內(nèi)分泌治療。對于高危以及局部晚期的患者，術后輔助放療也是指南所推薦的。本例患者術后病理為淋巴結(jié)陽性，同時有精囊侵犯，并且患者年齡相對較小，所以術后輔助治療要積極開展，本例患者我們推薦術后輔助內(nèi)分泌治療+放療。 5.前列腺電切術后多長時間行前列腺癌根治術合適？手術難點有哪些？ 根據(jù)我們的經(jīng)驗，電切術后至少三個月行根治手術比較合適，與前列腺穿刺不同，電切術后若早期行根治術，前列腺周圍水腫粘連較嚴重。電切術后手術的主要難點是頸口的處理，電切術后的頸口變異較大，術前可行膀胱鏡檢查，做到心中有數(shù)。術中不應過分追求櫻桃小口，充分打開前壁，同時注意保護好輸尿管口。本例患者前列腺中葉仍有輕微突出，若不注意，容易出現(xiàn)切緣陽性。 切開膀胱前壁后處理頸口（稍突出的中葉） 齊魯醫(yī)院前列腺癌MDT團隊簡介： 首席專家史本康教授 泌尿外科：前列腺穿刺活檢、前列腺癌根治手術、前列腺癌綜合治療等 影像科：前列腺MRI診斷 放療科：姑息性放療、根治性放療及術后輔助放療 化療科：前列腺癌化療 病理科：病理診斷 核醫(yī)學科：骨掃描，PSMAPET-CT 檢驗科：PHI（P2PSA），PSA 近期團隊開展一系列新技術，助力前列腺癌的精準診治。 （1）手術團隊開展基于盆腔解剖的改良腹腔鏡前列腺癌根治術，使手術更加精確，大大減少術后尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。 （2）穿刺團隊開展MRI融合前列腺靶向穿刺活檢術，實現(xiàn)前列腺癌的精準穿刺。 （3）核醫(yī)學科李昕教授開展前列腺癌的PSMA PET-CT檢查，幫助前列腺癌的精準診斷，準確分期。 （4）與檢驗科共同開展前列腺健康指數(shù)PHI的檢測，助力前列腺癌早期診斷，避免不必要穿刺。 （5）參加并開展一系列臨床試驗研究，涵蓋高瘤負荷激素敏感性轉(zhuǎn)移性前列腺癌、去勢抵抗前列腺癌等一系列患者人群。使大批晚期病人免費獲得了新型藥物，延長了患者生命。 （6）病理科韓博教授團隊探討國內(nèi)外前列腺癌病理差異，明確國內(nèi)高危前列腺癌患者比例更高，需要更加積極的干預。 （7）腫瘤科前列腺癌團隊開展前列腺癌的精準放化療，充分顯示出多學科合作的巨大益處。 前列腺癌MDT團隊首席專家史本康教授簡介：
