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關(guān)于久咳從肝論治淺析的問題
    隨著社會競爭的日益激烈,人們的工作生活壓力越來越大,情志致病在臨床各科中越來越普遍。筆者在長期臨床中認(rèn)識到,久咳不愈患者病情多與情志變化密切相關(guān),辨證不應(yīng)局限于肺脾腎三臟,重視從肝論治亦是其重要治法之一。秦伯未亦明確提出“治肺止咳,佐以調(diào)肝”。本文試重點(diǎn)闡述久咳從肝的理論依據(jù)及具體的分型論治。

    理論依據(jù)

    1. “肝升肺降”論 《素問·刺禁論》曰:“肝生于左,肺藏于右?!比~桂在其醫(yī)案中亦有“人生之氣機(jī)應(yīng)乎天地自然,肝從左而升,肺從右而降”之說。肝為剛臟,為氣之樞,其氣以升發(fā)條達(dá)為順,是調(diào)暢全身氣血津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié);肺為嬌臟,為氣之主,其氣以肅降通調(diào)為常。肝肺升降相因,協(xié)調(diào)平衡,則肝氣升而不郁,肺氣降而不壅,氣機(jī)升降出入均衡,氣血平和,呼吸平穩(wěn)。若肝氣郁結(jié),失其疏泄條達(dá),一方面直接影響肺的宣降,導(dǎo)致肺氣上逆而為咳;另一方面,肝氣郁結(jié),津液輸布障礙則停聚為痰為飲,血行不暢則為瘀阻,痰瘀阻滯清道,肺失宣降亦令咳。

    2. 經(jīng)絡(luò)理論 《靈樞·經(jīng)脈篇》曰:“肝足厥陰之脈……其支者,復(fù)從肝,別貫膈,上注肺。”肝與肺經(jīng)絡(luò)相連,密切相關(guān);從疾病傳變角度看,感受外邪,未及表散,病由太陽經(jīng)傳入三陰經(jīng)時(shí),常需經(jīng)過半表半里之少陽經(jīng)。少陽病屬“半表半里”,邪氣不能長驅(qū)直入,正氣也不能祛邪外出,故相持不下,咳嗽遷延不愈。

    3.五行學(xué)說

    在五行關(guān)系上,肺屬金,肝屬木。生理上,肺氣主降,肺金克肝木,能制約肝氣、肝火的上升;病理上,若肝氣郁結(jié)日久,肝火過盛或肺虛不能制肝木,則可侮金,形成“木火刑金”之證。

    辨證論治

    《丁甘仁醫(yī)案》謂:“肺體屬金,譬若懸鐘,鳴聲在鐘,撞鐘在本?!惫手蝿t不應(yīng)磨銼其鐘,而應(yīng)去鳴鐘之具。針對不同病癥,采取不同治法。

    1.疏肝祛風(fēng)利咽

    本病多見于體虛易感冒病人。肺乃清虛之府、臟腑華蓋,受不得外來客氣,客氣干之則嗆而咳也?!度f病回春》云:“自古咳嗽十八般,只有邪氣入于肝?!被颊咚赜衅咔閮?nèi)傷,肝氣郁結(jié),復(fù)感風(fēng)邪,清虛之體受擾,肺氣壅遏不宣而為病。臨床見咳嗽時(shí)緩時(shí)劇,遷延不愈,每逢憂思、惱怒、受風(fēng)感寒、天氣變化時(shí)加劇,伴有口苦、咽癢、咽痛、脈弦,多用荊防敗毒散加減。偏于風(fēng)熱者,加桑葉、菊花清疏肝肺風(fēng)熱,臨證每用蟬蛻、桔梗之品,加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之效。

    2.疏肝理氣化痰

    多見于女性更年期患者。肝與肺為人體氣機(jī)升降之樞紐,肺居上,主一身之氣的宣降;肝居下,主疏泄,循生發(fā)之氣循經(jīng)而啟肺氣,使之宣降而行治節(jié)之權(quán)?!额愖C治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆?!壁w獻(xiàn)可亦云:“七情內(nèi)傷,郁而生痰?!比羰栊共患岸l(fā)肝郁,則痰氣互結(jié)犯肺而為咳。臨床見氣脹及背,咽中如物梗阻,胸脅脹痛,嗆咳少痰或喘鳴氣逆,脈弦。治當(dāng)疏肝解郁、理氣化痰。歷代醫(yī)家多推崇以小柴胡湯加減,何夢遙指出:“干咳無痰,不得志之人多有之,用苦梗開之,逍遙散更妙。”筆者依據(jù)“善治痰者,不治痰而治氣”原則,常用半夏厚樸湯與丹梔逍遙散靈活加減,收效滿意。

    3.平肝清肺降火

    臨床最為常見,文獻(xiàn)報(bào)道亦多?;颊呤仁承晾焙裎?,加上平素情緒急躁易怒或情志抑郁,致肝氣郁結(jié),久郁化火,日久不散,上逆迫肺,火灼肺金,肺失肅降,則“木火刑金”而為咳。臨床見干咳,咯血或痰中帶血,胸脅疼痛,頭暈?zāi)砍?,急躁易怒,咽干口苦,舌紅,苔黃少津,脈滑數(shù)。病標(biāo)在肺,病本在肝。究其治則,當(dāng)先解木郁之火。滬上名醫(yī)陳道隆亦言:“但以清泄肝火為務(wù),不必斤斤于治?!鼻卜接盟?,多用黛蛤散合瀉白散加減,平肝清肺、順氣降火??妊?,酌加生地、旱蓮草、茅根涼血止血;肝火較甚,頭暈?zāi)砍?,心煩易怒者,加丹皮、梔子、黃芩清泄肝火。結(jié)合四川本地氣候溫暖潮濕,居民平素嗜食辛辣厚味特點(diǎn),臨證必加龍膽草、車前子等清熱利濕之品,多獲良效。

    4.疏肝健脾化痰

    以小兒及老年體弱患者最為多見,亦見于其他年齡段患者。蓋小兒為稚陰稚陽之體,肝常有余,脾常不足;老年患者,臟腑功能減退,脾胃運(yùn)化功能多已受損。若肝失疏泄,橫逆犯胃,脾失健運(yùn),一則水谷不能化為精微上榮于肺;一則水濕運(yùn)化失常,聚濕成痰,壅塞肺氣,則久咳不愈。臨床見久咳不愈,聲低氣短,神疲納差,胸脅脹滿,舌淡,苔薄白,脈弱。治當(dāng)抑木扶土,使“土得木既達(dá)”,肝木條達(dá),疏泄如常,壅郁得解,脾土得健。治療用四逆散合蒼術(shù)二陳湯加減。

    5.鎮(zhèn)肝滋陰熄風(fēng)

    多見于素體肥胖的中老年患者,多數(shù)病人有高血壓病史。肝為風(fēng)木之臟,相火寄之,體陰而用陽,其性剛勁,主升主動(dòng),素體陽盛或陰虛不能涵陽或七情內(nèi)傷,郁而化火傷陰等均可使肝陽化風(fēng),旋繞不息,而致嗆咳無期的病理形態(tài)。臨床見咳嗽劇烈,咯痰不爽,甚則氣急喘促,頭目脹痛,胸脅脹痛,急躁易怒,失眠多夢,腰膝酸軟,舌紅少津,苔黃,脈弦細(xì)或數(shù)。治當(dāng)鎮(zhèn)肝滋陰熄風(fēng),方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。肝火過盛,心中煩熱者,加生地、石膏、龍膽草、丹皮等清泄肝經(jīng)之熱;痰多者,加膽南星、全栝樓清熱化痰;大便秘結(jié)加用當(dāng)歸龍薈丸。

    6.滋水柔肝潤肺

    多見于形體消瘦的老年患者?!抖「嗜梳t(yī)案》云:“肺若懸鐘,撞之則鳴,水虧不能涵木,木叩金鳴?!被颊咚伢w肝腎陰虛或肝郁日久,耗傷陰血,肝腎陰精不足,不能制約肝氣,水不涵木,木叩金鳴而咳。常見燥咳,干咳少痰或痰中帶血,夜間尤甚,口干欲飲,胸脅隱痛,潮熱盜汗,頭暈?zāi)垦?,失眠多夢,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。病標(biāo)在肺,病本在肝腎,治當(dāng)滋水柔肝,潤肺止咳,常選一貫煎合滋水清肝飲加減。

    典型病案 王某,女,57歲,農(nóng)民,2006年8月份前來就診。自訴1年多前,因瑣事與鄰居爭吵后,出現(xiàn)咽癢不適,咳痰不爽。平素性情抑郁,多愁善感,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性支氣管炎伴咽炎?,F(xiàn)咽癢不適,如物梗阻,咯痰不爽,咳甚則胸脅滿悶疼痛,不可轉(zhuǎn)側(cè),伴下肢浮腫,口苦咽干,神疲納呆,眠可。大便干,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。查體:淋巴濾泡增生,兩肺未聞及干濕啰音。辨證為肝郁日久,乘土刑金,痰氣互結(jié)化熱傷肺案。辨證重在“郁”,以痰氣郁結(jié)為主,兼見濕郁、火郁及血郁。治當(dāng)疏肝解郁,健脾化痰利水,利咽止咳兼清郁熱,予自擬“疏肝健脾宣肺湯”加減。組成:柴胡、前胡、丹皮、赤芍、梔子、黃芩、陳皮、茯苓、厚樸各10g,姜半夏、全栝樓各15g,桔梗、蟬蛻、防風(fēng)各5g。服7劑后,患者咽中舒暢,咳嗽癥狀基本消失,仍訴胸脅滿悶不適伴下肢浮腫,此乃濕瘀互結(jié)之象。處方:原方加川楝子、炒延胡、川芎、豬苓各10g,薏苡仁20g,去栝樓、厚樸、桔梗、防風(fēng)。再服7劑后,諸癥皆愈。囑患者院外服丹梔逍遙丸1個(gè)月鞏固療效,注意保持心情舒暢。3個(gè)月后隨訪,未再復(fù)發(fā)。

    小結(jié)

    臨床久咳,遷延不愈,揆其病機(jī),肝木郁滯以致氣血津液流通輸布失常,痰液停聚影響到肺的肅降是其最常見的病機(jī)。為治之道,貴在求“通”,實(shí)則首調(diào)肝氣,虛則養(yǎng)陰柔肝,肝氣得暢,肝體得養(yǎng),則氣滯、火郁、痰阻、血瘀等病理因素皆可消除。臨證亦須注意以下方面:(1)不忘調(diào)肺利咽。久咳病因繁多,但最終都?xì)w于肺失肅降,肺氣上逆,故各種從肝論治的方藥均當(dāng)加入肺經(jīng)藥物。(2)不忘調(diào)護(hù)脾胃。久咳病人,多有反復(fù)大量應(yīng)用抗生素史,加上肝郁日久,木乘脾土,脾胃運(yùn)化功能多已受損。理氣健脾、化痰利濕,一絕痰濕之源,二可培土生金,一舉多得。(3)化瘀通絡(luò)貫穿治療始終,酌加蟬蛻、僵蠶、紅花搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀,取其“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”之意。(4)重視心理指導(dǎo),鼓勵(lì)患者怡情養(yǎng)性,調(diào)暢情志,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(文章出處:中國中醫(yī)藥報(bào) 第2790期)
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