傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（27）
第三章、陽明病
第二節(jié)陽明方證
八、消渴尿道發(fā)炎小便不利
小便淋瀝，究竟六經(jīng)歸屬那里？有人把它歸于少陽。馮世倫先生將這幾個歸于陽明。見仁見智吧。
1、蒲灰散
【組方】：蒲灰七分，滑石三分。右二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。
【方解】：里濕熱（下焦）致尿道發(fā)炎小便不利證。蒲灰為蒲席燒灰，或蒲草燒成的灰(可用蒲黃粉代之)，有祛濕利小便及止血作用?；麧袂鍩?、通九竅，兩味合則治小便赤澀不利或尿血者。
2、滑石白魚散
【組方】：滑石二分，亂髪二分，燒，白魚二分。右三味，杵為散。飲服方寸匕，日三服。
【方解】：里濕熱（下焦）致尿道發(fā)炎小便不利證。白魚即書紙中蠹蟲，亦居衣帛中，故亦稱衣魚，《本草綱目》收此方于衣魚條下可知。發(fā)乃血之余，亂發(fā)燒之即血余炭，能消瘀通小便，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：治婦人小便不利，又治婦人無故尿血。白魚去水氣，理血脈?；鍩崂麧?，故共起利尿清熱止血作用。
3、茯苓戎鹽湯
【組方】：茯苓半斤，白術(shù)二兩，戎鹽彈丸大，一枚。右三味，先將茯苓、白術(shù)煎成，入戎鹽，再煎，分溫三服。
【方解】：里濕熱（下焦）致尿道發(fā)炎小便不利證。茯苓、白術(shù)利小便，戎鹽解熱潤下，本方的適應(yīng)證是小便淋瀝不通而心下悸者。
金匱·消渴小便不利淋病11、小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。
先來認(rèn)識幾個藥：蒲灰、滑石、亂發(fā)、白魚、戎鹽。其中白魚現(xiàn)幾乎已不見。
【蒲灰】：即蒲黃，香蒲花上黃粉也?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：蒲黃味甘。平。主治心腹膀胱寒熱。利小便。止血。消瘀血。久服輕身。益氣力。延年神仙。（注意「利小便、消瘀血」）
【滑石】：《神農(nóng)本草經(jīng)》：滑石味甘。寒。主治身熱。泄?jié)?。女子乳難。癃閉。利小便。蕩胃中積聚寒熱。益精氣。久服輕身。耐饑。長年。《名醫(yī)別錄》：滑石大寒。無毒。通九竅六府津液。去留結(jié)。止渴。令人利中。（注意「利小便、大寒」）滑石是時方中非常常用的藥材。
【亂髪】：《名醫(yī)別錄》：亂髪微溫。主治咳嗽。五淋。大小便不通。小兒驚癇。止血。鼻衄。燒之吹內(nèi)立己。《藥性論》：亂髪。味苦。能消瘀血。關(guān)格不通。利水道。（注意「五淋、大小便不通、消瘀血、利水道」）
【白魚】：又名衣魚、蠹魚，即書蟲，伏于破書之中，喜蝕書籍。今多不用，藥源不足之故?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：衣魚味咸。溫。主治婦人疝瘕。小便不利。小兒中風(fēng)。項強(qiáng)背起摩之?！睹t(yī)別錄》：衣魚無毒。主治淋。墮胎。涂瘡。滅瘢?！端幮哉摗罚阂轮邪佐~。有毒。利小便。（注意「治淋」）
【戎鹽】：又名青鹽?！睹t(yī)別錄》：戎鹽味咸。寒。無毒。主心腹痛。溺血。吐血。齒舌血出。（注意「溺血」和與茯苓、白術(shù)為伍）
淋病，不是現(xiàn)代的性病?！噶堋梗感”悴焕?，或尿頻而少，淋瀝不通，甚至灼痛，有炎癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱尿路感染。與心下停水的小便不利有區(qū)別。這幾個方證重點在于，利小便，消瘀血，清里熱。
4、豬苓湯
【組方】：豬苓去皮，茯苓，阿膠，滑石，澤瀉各一兩。右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)膠烊消。溫服七合，日三服。
【方解】：里濕熱（下焦）證。豬苓為一寒性有力的利尿藥，而有消炎解渴作用，與茯苓、澤瀉、滑石為伍，協(xié)力利尿，復(fù)用阿膠止血潤燥，故治小便不利、或淋瀝、或出血而渴欲飲水者。
傷寒223：若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。
金匱·消渴小便不利淋病13：脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
【注】：這條是接著221、222條的。講的是陽明病應(yīng)當(dāng)用白虎湯反而下之，其后果頭一個成虛煩梔子豉湯證（221），第二個成傷津液口干欲飲的白虎加人參證（222），第三個由于虛其胃而使小便不利停水，影響到內(nèi)外有郁熱，故脈浮發(fā)熱，小便不利廢水排不出去，新水不吸收，組織上缺水，就人煩渴。這是豬苓湯證（223）。說明陽明病也會有蓄水。
豬苓湯與五苓散證（太陽陽明太陰）有區(qū)別，五苓散有氣上沖、頭暈、心悸，偏于有表證，豬苓湯沒有氣上沖，需寒性利尿解熱。因此豬苓湯適應(yīng)證：停水、里熱、小便不利、不太出汗、渴。
注意仲景論廣是不分外感和雜病的，有不少次序被王叔和弄亂了，所以某些條文非常簡略，是和它應(yīng)該出現(xiàn)在什么地方有關(guān)。這223條又重復(fù)出現(xiàn)在金匱的淋病中。因此豬苓湯除了剛才說的適應(yīng)證，還用于熱在下焦引起尿路的炎癥。大便稍干就少加點大黃（一服3克），大黃重用則通大便，少用就走前陰。豬苓湯還可重加生薏仁、赤小豆（一服各加30克）治淋病。豬苓止渴，滑石是寒性利尿藥。小便若帶血，加阿膠。
馮老將其歸于陽明，我想出于這樣考慮：辯六經(jīng)的第一層次是寒熱，寒熱一定，陰陽則分。如果不寒不熱，陰陽取決于虛實?，F(xiàn)在熱在消化系統(tǒng)管道內(nèi)，屬于里熱，故他說是陽明。也有人說它不在胃腸，應(yīng)歸于半表里。這個有待研究。
傷寒224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。
【注】：陽明病多汗，津液傷而渴。這種渴不能與豬苓湯。應(yīng)當(dāng)用白虎加人參湯。
傷寒319：少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之。
【注】：這條整個有錯，不知所云。
5、當(dāng)歸貝母苦參丸
【組方】：當(dāng)歸，貝母，苦參各四兩（男子加滑石半兩）。右三味，末之，煉蜜丸如小豆大。飲服三丸，加至十丸。
【方解】：里濕熱（下焦）證。
金匱·婦人妊娠病7、妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之。
【注】：婦人妊娠飲食正常，小便艱澀不利。飲食正常說明脾胃沒有毛病。古人認(rèn)為這是懷胎有火，今人認(rèn)為這是泌尿系感染的炎癥。當(dāng)歸貝母苦參丸主之。首先血虛，用當(dāng)歸，當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥又有去痛作用。其次貝母苦參，貝母排痰排膿、利小便，苦參消炎解熱，大多皮膚病和婦科炎癥都用到苦參，本草說治余瀝不盡。從方后語知，這個組方不僅婦人用，若男子有同樣的證也可以用。
本款無寒證停飲，非五苓散，亦非陽明熱下注而小便難，也不用豬苓湯。按胡老說法，豬苓湯是急性的，而本款是妊娠血虛致小便難，為慢性的。
【討論】：比較一下五苓散證與豬苓湯證。
五苓散證：水濕內(nèi)停而現(xiàn)小便不利，喝不思飲，嘔逆心悸，水腫腹脹等。豬苓湯證：水熱互結(jié)，傷及陰血而現(xiàn)小便不利甚至小便澀痛，煩渴欲飲
相同之處，兩證均與水液代謝問題相關(guān)，均有停水小便不利，口渴的癥狀。兩方均有豬苓、茯苓、澤瀉三藥，皆能逐水祛濕，
不同之處，五苓散證有氣逆上沖甚至水逆，而豬苓湯證沒有，其根源于水熱互結(jié)，且熱多傷及血分。二者組方亦異。
五苓散方證屬于太陽陽明太陰合病，豬苓湯方證屬于陽明。
另外還有一個豬苓散方證，乃胃虛水停中焦，病屬陽明太陰。
