第四章、太陰病
第一節(jié) 無方證條文
三、原厥陰篇條文
（二）、利
傷寒362：下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負跌陽者為順也。
【注】：病人下利，若現(xiàn)四末厥冷、無脈之情狀，此是太陰里虛寒甚，或可急用溫灸之法，回陽救逆。所灸之處，可能以神厥關元為主，急補先后天之氣，守中央以通四方也。若灸之而四末依然不溫，且脈依然不復，反而出現(xiàn)輕微喘促之象，此是陽絕而欲上脫之象，針藥不及，必死。后一句恐為后人所加，用醫(yī)經(jīng)（內(nèi)經(jīng)）理論解釋，少陰指腎水，趺陽指脾土，少陰負趺陽即脾土之氣來復能制化腎水，生機再現(xiàn)，此為順也。
跌陽脈不是今天常見的寸口脈，是古代三部九候「遍診法」的切脈部位之一，屬足陽明胃的經(jīng)脈，用于侯脾胃。該脈位于足背上踝關節(jié)前橫紋的兩筋間（解溪穴） 前一寸五分的脛前動脈博動處。今大多已不用。仲景也基本不用，書中偶爾出現(xiàn)，可能都是叔和修訂添加的，往脾胃上理解即是。此外，凡遇里寒，內(nèi)經(jīng)學派一般歸于「腎水」，經(jīng)絡中的腎經(jīng)又稱足少陰，故里寒又和少陰扯上，此少陰非彼（仲景稱為表）少陰也。讀書到這些地方不要困惑。
傷寒363：下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。
【注】：病人下利，法當脈沉遲，今反現(xiàn)寸脈浮數(shù)，浮主表或上焦，數(shù)主熱，寸脈浮數(shù)是表位或上焦有熱，尺脈自澀，尺主里或下焦，澀主血虛，尺脈自澀即裹位或下焦血虛，裹虛而表熱，則熱必趁其虛而下，故必便膿血也。
傷寒364：下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。
【注】：下利清谷指太陰寒利，當溫里，不可攻表，本來里已虛寒，攻表一出汗，里就更虛弱了，津液血液不足，氣不暢，易生脹滿。
傷寒365：下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死。
【注】：「發(fā)熱」是倒裝，可以讀成「下利，發(fā)熱，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死?！姑}沉主里，沉而見弦，里面郁滯，雖下利卻里重，是「濕熱」下注之故，據(jù)此確定為里急后重的熱利。此時，「脈大者，為未止」和「脈微弱數(shù)者，為欲自止」對照看?！该}大」是脈「變」大，病進難愈，脈「微弱」是脈「變」弱，邪退，又「數(shù)」，有熱，與「雖發(fā)熱」對上號了，這是陽復，也是下利欲愈的一個指征。
傷寒366：下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。
【注】：下利脈沉而遲，可知陰寒在里，為虛寒下利，因此下利清谷，但是病人身有微熱，面現(xiàn)紅色，這是病由陰轉(zhuǎn)陽，有表解之機。因此病人會出現(xiàn)頭暈、汗出、微厥等病解時的瞑眩狀態(tài)。為什么會出現(xiàn)這樣的情況？是因為陰寒下利，已虛，而陽進陰退，陽熱怫郁于表（出現(xiàn)戴陽）而欲戰(zhàn)汗自解。
【討論】：
1、「其人面少赤，身有微熱」，可以互參一下23條的「面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出微弱」，有何異同？
2、此條和317條互參，「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤?；蚋雇矗蚋蓢I，或咽痛，或利止脈不出者。通脈四逆湯主之」，都有下利清谷、面色赤，但是366條屬于陽復，而317條是陽氣衰敗、格陽于外，急當用四逆湯的升級版通脈四逆湯救里。
傷寒367：下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設不瘥，必清膿血，以有熱故也。
【注】：脈數(shù)而渴有里熱，此為熱利，往往熱隨下利排出而解，謂「今自愈」。如果沒有好，接下來會便膿血，因為熱反傷陰血的緣故。
本條前半段談的是，或者熱利的輕證自愈，或者虛寒下利發(fā)生陽復自愈，后半段或者為熱利發(fā)展成便膿血的重證（痢疾），或者虛寒下利陽復太過也發(fā)展成便膿血。這些都是經(jīng)常見到的病。下利自解的情況還可參考278條：「雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也」。
傷寒368：下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。
【注】：虛寒下利后脈絕，手足也厥冷，這是津液枯竭、胃氣沉衰、心臟也沉衰了。卒時，指12個時辰（24小時），如果脈漸還、手足漸溫，就是津液慢慢自生、胃氣慢慢恢復、心臟也慢慢復蘇，有向好的希望。反之，脈絕不回、手足繼續(xù)厥冷，雖然下利停止了，卻屬于下無可下了，精氣怠盡，這是死證。
傷寒369：傷寒下利，日十余行，脈反實者，死。
【注】：有兩種意見，一種認為下利見脈實是熱利，脈本應虛反實，是邪氣實，為死證。另一種意見認為這是虛寒下利，脈反實乃「真死藏之脈獨見」，也是死證。兩種意見雖然對熱利還是寒利判斷不一，但結論一致。兩種情況的脈實都預后不良，條文不指明，其實全都包括了。
（三）、嘔
傷寒376、嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。
【注】：內(nèi)臟生癰破潰的吐膿血是肌體給膿毒以出路?！覆豢芍螄I」，指不要降逆止嘔，止嘔不但無功，反倒使病機不能夠向外。但也不要用瓜蒂散助嘔。瓜蒂散是濕熱（包括宿食）互結于上，欲吐而吐不出，也是人體排邪反應，用吐法助它吐出去。而本條吐膿血，已經(jīng)往外吐了，就不用再助力。
治病必求其本，本在癰膿，治就治癰膿，不要治嘔。「膿盡自愈」者，是說膿盡就不嘔了，而不是病根就好了，還要解決內(nèi)臟生癰的問題。
（四）、噦
傷寒380：傷寒大吐大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫郁，復與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。
【注】：這條有倒裝結構，可以讀成：「傷寒大吐大下之，極虛，其人外氣怫郁，復與之水，以發(fā)其汗，復極汗出者，因得噦。所以然者，寒冷故也」，「復極汗者」加一個「出」成為「復極汗者」，是「復與之水，以發(fā)其汗」的后果。
用吐下逆治，已經(jīng)極虛，醫(yī)生看到外氣怫郁，就去發(fā)汗，如果沒有極虛的證候，用小發(fā)汗法是行的（包括喝熱水發(fā)汗）是可以的，但是有極虛之候，非舍表救里不可?，F(xiàn)在一發(fā)汗，造成「復極汗出」，這是虛脫現(xiàn)象，同時「得噦」，這是「胃中寒冷故也」。進入陰證了。
傷寒381：傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。
【注】：噦者干嘔之類，原因很多（但以胃虛寒時為多見）。遇到噦逆之病，如果大便不通而噦逆，這是氣不得下行緣故，一通大便噦逆也就好了。小便不利也可以致噦逆，利小便就可以好。所以片面看某一個證侯不行。回顧上條「外氣怫郁」，有表證無疑，但因極虛卻不能發(fā)汗，反而要救里。所以在臨床上片面定治療方法要犯錯誤。
四、原霍亂篇條文
傷寒382：問曰，病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。
【注】：這是一個簡要的概括，霍亂的基本特征就是同時發(fā)生上吐下瀉。這是一種烈性傳染病。
傷寒383：問曰：病發(fā)熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何?。看鹪?。此名霍亂?；魜y自吐下，又利止，復更發(fā)熱也。
【注】：進一步對霍亂作補充說明。霍亂初作，一種情況只有吐瀉，表現(xiàn)為太陰??；另一種情況象外感太陽病那樣，也發(fā)熱頭痛身痛惡寒，但同時自吐利（自者，不是因誤治而吐利也），表里一起來，表現(xiàn)為太陽太陰合病，但這是暴吐暴下，雖然有表證，也要舍表救里，不要誤會成太陽陽明合病的葛根湯證！
霍亂的吐瀉停止了，有兩種可能，一是精氣內(nèi)竭無物可利的利止，可參見368條，若手足厥冷或脈絕，這種情況比較危險。胃氣漸復，里和而利止，二是胃氣漸復，里和而利止。至于剩下發(fā)熱頭痛身痛惡寒，是外邪未去，可以繼續(xù)按照太陽病汗法處理。對于后一種情況，在下一條還會討論其后續(xù)發(fā)展。
傷寒384：傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈。所以然者，經(jīng)盡故也。下利后，當便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復過一經(jīng)能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也。
【注】：這條繼續(xù)討論383條提出的霍亂利止后的發(fā)展。病人本來是霍亂，嘔吐下利雖然止住了，但津液已傷，故脈微澀，此時病人還有發(fā)熱惡寒身痛等癥狀，所以說「今是傷寒」。
再過四五日，若又轉(zhuǎn)入太陰虛寒下利，因為前面霍亂階段就已經(jīng)虛衰了，現(xiàn)在胃氣沒有回復，又轉(zhuǎn)到太陰下利，情景不妙，「不可治也」。
假如四五日時不下利，「欲似大便，而反矢氣」，「此屬陽明也」，不是說它是陽明病，而是指屬于胃氣開始恢復。因津虛而大便必硬，但不會是燥屎，只是津液傷了，故不要去用下法。如果能吃反映胃氣走向調(diào)和，到了一定的時間（大約六七天），津液一恢復，大便就下來了。如果「不能食」，則胃氣尚未和，再經(jīng)過六七天一個來復期（一經(jīng)約六七天），「到后經(jīng)中，頗能食」，胃氣這才恢復了，「過之一日，當愈」，「一日」只是概數(shù)。這是說津液恢復需要時間，也需要驗之于飲食。十三，也是約略之詞。
如果「不愈者，不屬陽明也」，指不屬于胃氣恢復了。
「所以然者，經(jīng)盡故也」，是解釋十三日愈。仲景既然不采納內(nèi)經(jīng)「一日一經(jīng)」之說，為什么又有「經(jīng)盡、過經(jīng)、后經(jīng)」的提法？章太炎先生認為：「此以六七日為一經(jīng)，猶女子月事以一月為經(jīng)，乃自期其候言，非自其形質(zhì)言矣?！?/span>
