黃相群，性急躁，年雖知命，猶有少年豪氣。先年曾患吐血，經(jīng)30年未發(fā)。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝氣郁滯，面鮮喜容。昨晨忽大吐，多紫黑瘀塊，半日后尚不時零星而出，自煅發(fā)炭錢許，用童便沖服，血尋止。但覺胸膈脹悶，中有腥氣，午后發(fā)潮熱，遷延半月未治，迄至惡化，始延族兄某診之，多日未效，病轉(zhuǎn)增，乃輿來門診。
按脈弦數(shù)，舌苔黃厚，胸脅痞滿，頻有嘔意，口苦不欲食，大便數(shù)日一行。蓋其性急則肝火旺，郁多則氣橫逆，血凝氣滯故胸脅滿；久結(jié)之血，突然潰溢，故吐多瘀塊。夫氣為血帥，血載氣行，血不行則必調(diào)氣以行之?！夺t(yī)學(xué)入門》有云：“氣血者，同出而異名也，氣行則行，氣止則止?！薄蹲C治匯補》亦謂：“治血必先調(diào)氣，氣順則血自行?！庇纱丝芍獨庋P(guān)聯(lián)密切，血依氣行，氣恃血運，調(diào)肝則氣順，清熱則瘀行，瘀行則病已，乃治血不二法門。
患者血雖不吐，而胸滿氣腥，為瘀滯明征，年后潮熱，系血分熱象，此為診斷上之正確依據(jù)。處以大柴胡湯開郁清熱，如花蕊石（煅研沖服）消瘀，降香調(diào)氣。首服2劑無異狀，3劑便血數(shù)次，間有瘀塊，潮熱始退，胸膈舒口中腥氣減。此宣解郁和肝，清理余熱，改投丹梔逍遙散加茜草）丹參，再5劑諸癥漸平。后用滋血開胃藥調(diào)養(yǎng)康復(fù)。《近代名醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話》《三家醫(yī)案集》
左足趾的原發(fā)性脫疽
患者為五十二歲血色良好、肥胖的男性。約二年前開始，左腳拇趾出現(xiàn)疼痛，被診斷為原發(fā)性脫疽。幾乎是同時，因左下腹近髂骨窩處膨隆而硬，并有壓痛，經(jīng)某有名外科醫(yī)的診察，進行了開腹手術(shù)，但并沒有找到任何異常的病變。初診是一九二五年十一月七日。
脈診：左沉澀，右沉小，血壓為112/70mmHg，左足背動脈觸及不到，左足拇趾發(fā)紫，趾甲變黑。疼痛程度有消長變化，勞累后疼痛加重，因疼痛而影響睡眠。腹診，右側(cè)有胸脅苦滿，左下腹曾經(jīng)手術(shù)的部位有抵抗和壓痛。大便一天一次，但并不通暢。對于左下腹部的抵抗和壓痛，我考慮是瘀血的腹證。這之前被外科醫(yī)生懷疑是腫物而手術(shù)的抵抗和壓痛，也可能是瘀血吧。
因此，以右側(cè)胸脅苦滿和該瘀血腹證為指征，投予了大柴胡湯合桃核承氣湯（大黃、芒硝各0.7克）治療。一周后沒有明顯的變化，但十天后感覺到患足變得輕快，疼痛也減輕。過了兩個月左右，趾甲的顏色好轉(zhuǎn)，基本上不感覺疼痛了。但足背動脈仍然觸及不到。約五個月后，試著打了一次高爾夫球，也沒感覺有什么異常。過了十個月左右，患趾的顏色開始帶有紅色，趾甲的顏色變成了粉紅色，足背動脈的搏動雖然微弱也開始觸摸到了。
后來，該患者因患右膝關(guān)節(jié)腫，服用越婢加術(shù)湯三周左右治愈。從那時至今已經(jīng)八年，脫疽沒有再發(fā)?！稘h方診療三十年》
腦出血后肩凝、頭痛、陣發(fā)性心悸、夜間陣發(fā)性腹痛
四十九歲的男性，四個月前發(fā)生輕度腦出血，未殘留后遺癥。但有頭痛和肩凝，膚色微黑，體格略肥胖。喝酒但不抽煙。
脈浮大有力，血壓為160/80mmHg。腹診觸得胸脅苦滿，大便一天一次。根據(jù)上述之證，投予大柴胡湯治療。
十天后來診時，頭重和肩凝減輕，血壓為150/75mmHg.
再投予大柴胡湯，二周后來診，血壓為150/65mmHg此后間隔一段時間未治療，約兩個月后主訴心悸而又來診。
脈搏100次/分左右，臍上悸動明顯。投予炙甘草湯治療，約服藥十天，心悸發(fā)作得以控制。
其后過了四個月，又來診。主訴至今已連續(xù)三天，夜間到了就寢時間就發(fā)生腹痛，影響睡眠，甚至整夜不能入睡。白天卻無任何癥狀，食欲、大便均未見異常。
經(jīng)診察，并未發(fā)現(xiàn)何處壓痛或其他的病痛，腹痛的原因不明。梅毒晚期，脊髓病變出現(xiàn)胃部癥狀時，僅在夜間發(fā)作，白天無異常，但大多伴有嘔吐癥狀，并且發(fā)作時間應(yīng)該短。該患者也沒有梅毒的既往病史。我推測或許是腹部大動脈硬化所引起的腹痛吧，便投予了當歸湯。服藥后當天夜里腹痛便未再發(fā)作。
當歸湯出自《千金要方》，用于心腹絞痛、諸虛冷氣、滿痛等證。該方治療心絞痛胸痛也有效，從這里得到啟發(fā)而用于該患者。另外，我也有使用當歸湯治愈原發(fā)性脫疽的病例。
大柴胡湯備忘錄
*從一九四三年到一九四七年間，在東京適宜使用大柴胡湯的實證非常少。這期間處于動蕩時期，食糧不足是很大的原因吧。但是最近必須使用大柴胡湯的病人大量地增加了。
*心窩部的堵塞樣感覺稱為心下急。就像過度地向小袋子里填塞東西一樣的感覺。用手按壓該部位時，患者會訴呼吸困難，疼痛不適。這也是大柴胡湯證患者常見癥狀，但最重要的腹證還是胸脅苦滿。胸脅苦滿是指從胸至脅部塞滿了東西一樣難受的感覺，用他覺的
方法觸診時，可使患者伸直腿靜靜地仰臥，醫(yī)生用右手拇指按壓季肋下來診察，或者將食指、中指和無名指三指并齊，探巡似地按壓季肋下亦可。如果于該部位有抵抗或重脹感，或患者訴壓痛，即是胸脅苦滿。顯著胸脅苦滿時，季肋下可顯膨隆，只是望診便可知其存在。肝臟、膽囊和脾臟等腫大時可表現(xiàn)出胸脅苦滿，但是即使與這些內(nèi)臟腫大無關(guān)，胸脅苦滿也存在。胸脅苦滿的實質(zhì)是什么呢，這樣的變化是以怎樣的機轉(zhuǎn)而發(fā)生的呢。雖然這一點尚未明了，但它是漢方醫(yī)學(xué)腹證中最重要的內(nèi)容，是使用柴胡劑重要的指征。
*雖然使用大柴胡湯最重要的指征是胸脅苦滿和便秘，在胃癌、肝癌、腹膜炎、原發(fā)性門脈高壓癥等病患者季肋下也可以有抵抗和壓痛，但由于這類疾病的患者身體非常衰弱，如果脈象無力，處在虛證的狀態(tài)，則不可用大柴胡湯攻之。
*大柴胡湯的使用范圍很廣，在膽囊炎、膽石癥、肝炎、高血壓、哮喘、蕁麻疹、濕疹、化膿性鼻竇炎、圓形斑禿癥、習(xí)慣性便秘、胃炎、腦出血、肥胖癥等應(yīng)用該方的機會很多。
*嬰幼兒的大柴胡湯證較少。
*大柴胡湯中大黃的量宜加減使用。有人宜于每日0.5克左右，有人每日用量必須在5.0-8.0克。也還有宜去掉大黃而使用的時候，《漢方診療三十年》
四十三歲男性，約一年前患腹痛，經(jīng)治療而愈，其后便出現(xiàn)了腿腰及肩部的疼痛?；颊叩臓I養(yǎng)和體格呈中等狀態(tài)，現(xiàn)在最難受的是腰痛和右側(cè)肩關(guān)節(jié)連及上肢的疼痛。左右膝關(guān)節(jié)也疼痛，走路時感到肩部強凝不適。夜間因疼痛而影響睡眠。食欲尚可，但有燒心感，舌干，喜好甜食，小便頻數(shù)，大便每天一次。
脈沉而有力，腹部有膨滿的傾向，胸脅苦滿明顯，左右腹直肌凸顯且硬。左右大轉(zhuǎn)子附近對按壓敏感。投予大柴胡湯（大黃一日量1.0克）治療。服藥一周后，胸脅苦滿和自覺癥狀減輕。服藥五周后疼痛便全部消失了。
因為該患者腹證很明顯，呈現(xiàn)出大柴胡湯證，所以并沒有被其他主訴所迷惑，直接使用大柴胡湯而取得了明顯效果?！稘h方診療三十年》
劉某，男，21歲，秦城人。病腎炎一年，某醫(yī)院服補腎中藥上百劑，至今，尿蛋白+++、紅細胞++，于1991年1月18日來診。
慢性腎炎，蛋白尿為診斷依據(jù)之一，而蛋白尿以脾不攝精，腎不藏精為臨床常見之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水腫，知饑思食，二便正常，知病因不在脾腎。再詢之，自病之后，反復(fù)感冒，夜間鼻塞、咳嗽，如是則系風(fēng)邪為患?！帮L(fēng)性開泄.'泄則精氣不固，故見蛋白尿，一如營衛(wèi)不和、膝理開泄之自汗也。繼診之，口苦，咽干，思冷，舌苔白膩，脈象弦滑，臍周拒壓，此又少陽、陽明濕熱證也。蓋濕熱蘊結(jié)，系腎炎之主要原因，故今有“沒有濕熱就沒有腎炎”之說。綜合觀之，本案外有表邪，內(nèi)蘊濕熱，表里同病也。治當表里雙解，瀉胃保腎，此孫子兵法“圍魏救趙”之計也。解表通里，涼膈散、防風(fēng)通圣散皆可選用，然其口苦脈弦，不若大柴胡湯加味為妥。擬：柴胡15g 黃芩10g 半夏15g 枳實10g 白芍15g 川軍10g 麻黃10g 杏仁10g 蟬衣10g 二劑，并囑忌鹽及肉蛋食品。
二診：藥后泄瀉膿性便甚多，臍周壓痛減輕，咳嗽止，仍夜間鼻塞?；?zāi)虻鞍?+，紅細胞一。原方二劑。
三診：臍周壓痛消失，鼻塞偶見，化驗?zāi)虻鞍邹D(zhuǎn)陰。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑力弱。里邪已去，表邪難以依附。擬六君子湯加蘇葉三劑。《經(jīng)方躬行錄》
論：本案怎么感覺沒治好？脈弦滑，病腎炎，尿蛋白，這不是典型的腎氣虛嗎？弦滑是腎家陰實，不能溫升肝木，木氣下陷而不能升達也。
帕金森樣證候用大柴胡湯加味方
淺某，61歲，男。是由遙遠的四國地區(qū)到東京求診的，初診1980年10月。體格、營養(yǎng)、面色均一般，血壓140/100mmHg，脈基本上亦屬一般。主訴3年前起步行時若要改變方向，變得不能自由轉(zhuǎn)向；寫字時，書寫很不流暢；跪坐時兩腳感到針刺樣發(fā)麻。近2年來步行困難，手指震顫，記憶力急劇衰退，讀書時不能明確理解內(nèi)容。同時口干，發(fā)聲困難，聲音嘶啞，行動遲鈍，身體逐漸前屈。
醫(yī)院診斷為帕金森病，并稱患者已過早出現(xiàn)老化現(xiàn)象。經(jīng)過各種治療，迄今末見好轉(zhuǎn)。
因患者有胸脅苦滿，故投給了大柴胡湯加芍藥、厚樸各5g，服藥1個月后癥狀有所減輕，2個月后步行已不困難，能揮動雙手快步行進，亦可自由轉(zhuǎn)換步行方向。近來幾乎每天均步行4km，其好轉(zhuǎn)速度及程度使友人們十分驚奇。年末時親手寫了350張賀年卡，絲毫未發(fā)生手顫抖。其后繼續(xù)服藥至1981年10月，恰好1年，患者來信表示感謝并報告病情。目前身體的前屆狀態(tài)已得到糾正，下肢及腰部有穩(wěn)定的力量，步行自由，甚至可跑馬拉松。
筆者曾治療10余例帕金森病，其中好轉(zhuǎn)者約占30%，本例則為最突出的1例。（《漢方臨床治驗精粹》）
論：我原本以為日本醫(yī)家，在用傷寒治病，會有什么獨家秘集，現(xiàn)在看來跟國內(nèi)醫(yī)家都是一樣的，都是劑量小，都是安全第一。但他們的劑量更小，更小的劑量，就意味著治病就更安全，所以對小白來說可以參考模仿應(yīng)用。而作為學(xué)習(xí)傷寒的人，要知道原方劑量，并且能有準繩，以參考臨證用藥的劑量大小。而不是所有的病，都是安全劑量，或者超小劑量，這樣的做法，也是會耽誤病情的。如表實麻黃太少，衛(wèi)熱石膏太少，胃實大黃太少，陰實附子太小。因劑量過小而延誤病情，雖未治壞而無責(zé)，也不可取。
日本醫(yī)家的醫(yī)案，用的劑量很很小，自學(xué)中醫(yī)，就是為了治病，辨證方面，就抓主癥，用藥方面，就控制劑量，這兩點為綱要。經(jīng)驗不足而不敢開方，劑量方面，可以仿照日本醫(yī)家的用藥劑量。只要把劑量這一關(guān)把握好了，就不會有事，放心大膽的用。再重申一遍，用小劑量，即使誤診誤治，也沒有關(guān)系。你在細品，為什么有的大多數(shù)醫(yī)家，把用藥的劑量都控制在9克。又為什么有的藥，規(guī)定的安全劑量，就是9克。大體意思劑量小了，就等于安全用藥，就不會有醫(yī)療事故。即能排除藥毒，又能避免誤診之過，劑量小了，可以規(guī)避學(xué)習(xí)不精帶來的弊端。所以初學(xué)小白，辨證開方，做到此一點，就無后顧之憂。多說一句，即使專業(yè)的中醫(yī)，也急需要突破劑量關(guān)與毒藥關(guān)，此是李可老中醫(yī)，書中對學(xué)習(xí)經(jīng)方的兩個重點。
這位煤老板今年剛剛38歲，然而他的經(jīng)歷卻頗為傳奇：因為家境貧寒，小學(xué)沒有畢業(yè)就開始了在上海的學(xué)徒生涯。20多歲時，已經(jīng)積攢了金錢和人脈，自己開了一家制衣廠。由于年少輕狂，經(jīng)營不善，1年多即倒閉了，不僅血本無歸，而且背負巨債，回到老家消沉了數(shù)年。之后，重返上海，經(jīng)過一番打拼，現(xiàn)在又把事業(yè)做大了，搖身一變，成了為諸多客戶供應(yīng)煤炭的煤老板。
大概是因為曾經(jīng)的失敗，他現(xiàn)在干事業(yè)更加拼命，酒桌上的應(yīng)酬是必不可少的。據(jù)他說，每周能在家里吃一餐飯就不錯了，其他飯點都是在酒桌上度過的。
1年前體檢，肝臟B超顯示“中度脂肪肝”，總膽固醇：7.6mmol/L，甘油三酯：2.7mmol/L，低密度脂蛋白：4.1mmol/L，血壓150/100mmHg，空腹血糖8.3mmol/L患者面色暗紅，大腹便便，急躁易怒，腹脹，口臭，體力差，大便2-3天一次，黏滯不暢，小便黃，偶有灼熱感。舌暗紅，苔膩黃白相兼，脈弦滑。辨為肝胃不和，食滯濕阻。
我為患者詳細講解了“三高癥”的危害和成因，強調(diào)控制飲食、加強運動在治療過程中的重要性。處方：柴胡15g，黃芩8g，白芍10g，姜半夏10g，枳實10g，酒大黃8g，赤芍10g，丹參10g，生山楂8g，決明子10g，生白術(shù)8g，蒼術(shù)8g，厚樸10g，陳皮8g，茯苓15g，茵陳6g，生姜2片，大棗4枚?；颊哌B服此方15副，自覺大便轉(zhuǎn)暢，腹脹減輕，渾身舒暢。
以上方打成細末，裝膠囊，每天早晚飯后各服6粒?；颊邚拇擞幸鉁p少應(yīng)酬，并且每天早晚堅持慢跑鍛煉。連續(xù)服藥3個月，體重減輕15公斤，血壓、空腹血糖、血脂各項指標均恢復(fù)正常?！督?jīng)方淺悟》
伴有高血壓的糖尿病患者
患者為肥胖的五十六歲男性。一個偶然的機會發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，在某診所接受治療，因聽說糖尿病治療還是漢方好，于是來診。主訴左肩強凝和全身的麻木感，有時手指肌肉發(fā)生輕微痙攣。血壓為174/108mmHg，很早就有血壓高的感覺。脈沉小，腹部膨滿，但大體上是軟而無力的。季肋下雖有一定的抵抗感，但未到胸脅苦滿的程度。尿糖1.0%，蛋白陰性。尿膽素原正常。
治療糖尿病用腎氣丸多有效，所以也對該患者投予了腎氣丸，在限制飲食方面要求其保持現(xiàn)在的做法即可。服藥二周時，尿檢查無變化，尿糖1.0%，血壓為152/88mmHg。再服二周，仍無大的變化。因為左肩強凝感和麻木感未見減輕，患者委婉地要求調(diào)換藥方。于是，盡管沒有明顯的胸脅苦滿，還是改投了大柴胡湯加地黃8.0克。
因為在此之前，對于有明顯胸脅苦滿的糖尿病患者使用大柴胡湯加地黃治療，獲得了顯著的療效。該患者雖然沒有明顯的胸脅苦滿，但腎氣丸也似乎不太有效，還是試驗性地使用了大柴胡湯加地黃。服用上方二周后，遲遲不見減輕的肩強凝和麻木感消失了。尿糖降至0.5%，血壓為152/84mmHg，再服二周后，尿糖降至0.3%，血壓為144/90mmHg。再服二周后，尿糖為0.3%，血壓為146/90mmHg.
再服二周后，尿糖降至0.1%。再服二周后，尿糖為0.2%，血壓為138/88mmHg，再服二周后，尿糖為0.2%，血壓為146/86mmHg。這種狀態(tài)持續(xù)了三個多月，其間病情多少有進有退，最終，尿糖轉(zhuǎn)為陰性，血壓保持在130/80mmHg，便停止了用藥。
對于腹部皮下脂肪多的患者，有時難以確認胸脅苦滿的存在，應(yīng)當仔細體會腹診的感覺?！稘h方診療三十年》
山東中醫(yī)藥專科高等學(xué)校——煙臺
李某，男，57歲，退休干部，1982年8月4日初診。查出糖尿已半年。患者身體胖大，暮食肥 半年前發(fā)現(xiàn)口渴多尿，空腹時尿糖（++++），血糖250毫克%，服降糖靈后，尿糖則減至（+），停藥后尿糖又增多，反復(fù)不已，頭暈?zāi)垦?，口苦咽干；大便不干，全身無力。舌苔白脈弦。印象；消渴。辨證：肝氣犯脾，胃內(nèi)熱盛。治則，疏肝清胃胃，養(yǎng)陰保津。處方：柴胡24克黃芩9克半夏9克白芍9克枳實9克花粉24克石膏30克生姜9克甘草9克知母18克麥冬30克生地30克，服三十劑，飯后（未控制飲食）尿糖（-），空腹血糖80毫克%全身較有力，口苦咽干、頭暈?zāi)垦Ｏ?。又服三十劑，病情控制，未出現(xiàn)發(fā)復(fù)，療后一年追訪無復(fù)發(fā)?！督?jīng)方驗》
榮某某，男，52歲。初診：2015年10月7日。脈證：中上腹脹滿不適伴嘔吐3天，患有糖尿病15年，平時除接受糖尿病一般治療如控制飲食、適度鍛煉外，間斷服用一些降糖藥物治療，由于家庭困難，對血糖、尿糖也不經(jīng)常復(fù)查，臨床用藥較盲目，病情一直未能得到很好的控制，此人秉性暴躁，素日血壓偏高，常為一些生活小事自煩自惱，近日來，脘腹脹滿逐漸加重，形體肥胖，嘔吐飲食痰涎，納呆食少，大便秘結(jié)，無多飲、多尿癥狀，舌淡紅，苔白微膩，脈弦滑，查體：血壓20.1/12.0kpa。胃脘部叩診呈鼓音，觸之疼痛不適，余無異常?？崭寡?3.2mmo/L，尿糖（++）；X線檢查：胃擴張膨大，胃蠕動及張力減弱，胃潴留，進鋇餐后30min，鋇尚未進入十二指腸，6h胃內(nèi)鋇餐尚未排空。
診斷：糖尿病胃輕癱，高血壓病。辨證：肝胃不和，痰濁內(nèi)停，胃氣上逆。治療：降糖降壓西藥常規(guī)治療，針對糖尿病胃輕癱用西沙必利片，每次10mg，每日3次口服。合中藥：疏肝和胃、降逆化痰，顧護胃陰。處方：柴胡10g、枳殼10g、陳皮10g、制半夏10g、茯苓15g、厚樸10g、旋覆花15g、代赭石15g、大黃10g、炒白芍10g、焦山楂10g、焦神曲10g、焦麥芽10g、雞內(nèi)金10g，3劑，每日1劑水煎服。
二診：2015年10月11日。脈證：大便已通，嘔吐已止，唯感脘腹仍脹，噯氣納呆。前方略有加減又服10劑，復(fù)查血糖、尿糖、血壓，均控制在正常水平，胃輕癱癥狀全部消失，X線檢查胃排空正常，隨診一年無復(fù)發(fā)?！堕T氏中醫(yī)經(jīng)方傳承實錄》
