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膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，骨質(zhì)增生及滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等為主要臨床表現(xiàn)。它是導(dǎo)致老年人慢性疼痛、殘疾和生活質(zhì)量下降的主要原因，是一種常見的關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)“痹證”的范疇。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案包括減肥、運動、口服藥物、局部治療、關(guān)節(jié)內(nèi)治療、熱療、手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療，其中中醫(yī)藥治療因安全、無創(chuàng)、效果較好等原因成為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要方法之一。

魏氏傷科是我國著名的中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)流派，是上海傷科'八大家'之一。由魏指薪先生所創(chuàng)立，歷經(jīng)幾代人不斷的傳承與發(fā)展，創(chuàng)立了'氣血為要、筋骨并重，肝腎為重、調(diào)攝脾胃，注重手法、調(diào)護平衡'的治傷學(xué)術(shù)思想叼，魏氏傷科運用藥物內(nèi)治外治、手法診治以及導(dǎo)引療法治療骨傷科疾病療效顯著國。同時，魏氏傷科對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療逐漸形成了藥物、手法、導(dǎo)引相結(jié)合的特色療法，臨床運用取得了良好的療效，現(xiàn)將魏氏傷科治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

藥物療法

中醫(yī)骨傷科藥物療法是根據(jù)中醫(yī)理論體系對損傷處進行辨證，得出相應(yīng)的證候，運用藥物內(nèi)治法、外治法，使骨傷科疾病得到治愈。魏氏傷科基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，秉承中醫(yī)整體觀念，結(jié)合骨傷科疾病的臨床特點，吸納中醫(yī)各家臨證精華，兼收并蓄，融會貫通，強調(diào)'內(nèi)外并重、氣血兼顧'。

1.1內(nèi)治法

魏氏傷科認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎主要因人至中年，肝腎漸衰，精血不足，骨節(jié)失養(yǎng)，筋脈閉阻不暢，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，或瘀血阻滯或痰瘀凝滯骨節(jié)所致回，臨床上多為虛實夾雜。魏氏傷科認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎除了氣滯血瘀證、風(fēng)寒濕痹證、肝腎虧虛證、濕熱蘊結(jié)證外，還包含氣虛瘀血阻滯、脾虛瘀痰凝結(jié)2個證候。

魏氏傷科認(rèn)為氣虛瘀血阻滯多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)退變病程較長，骨關(guān)節(jié)痹病嚴(yán)重，外傷或勞累后致腫脹疼痛加重，行走不利，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀或弦。治宜益氣活血、化瘀止痛。魏氏傷科常用藥物包括黃芪、白術(shù)、白芍、川芎、當(dāng)歸、牛膝、王不留行、?蟲、徐長卿等。

脾虛瘀痰凝結(jié)證見骨關(guān)節(jié)痹病日久，骨節(jié)刺痛，痛處不移，強直畸形，肌萎筋縮，骨節(jié)腫大，膚色紫暗，有痰核或瘀斑，伴面色暗黑、眼瞼水腫，或胸悶痰多，舌暗有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。治宜活血化瘀、健脾通絡(luò)、化痰消腫。常用藥物包括積雪草、熟地黃、?蟲、伸筋草、虎杖、木瓜、赤芍、牛膝、漢防己、丹參、蠶沙、赤小豆、矮地茶、蘇木等。

魏氏傷科認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎由外及內(nèi)，氣血俱病，所以可見氣滯、血瘀、腫痛。疼痛重者以理氣為先，理氣多用木香、陳皮、厚樸、佛手等;腫脹重者以活血消腫為主，活血多用赤芍、當(dāng)歸、丹參、川芎等。此外，魏氏傷科尤善使用藤草類藥物，如用絡(luò)石藤、積雪草、伸筋草等以祛風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié)。常使用蟲類藥物如地龍、?蟲等以活血化瘀止痛。

1.2外治法

魏氏傷科善于使用外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎。外治藥物也遵循中醫(yī)辨證論治的原則，根據(jù)中藥的功效、主治與歸經(jīng)，將各種藥物制成粉末，按照處方規(guī)定的劑量，加入基質(zhì)充分調(diào)勻，外敷體表，進而發(fā)揮作用。

對于關(guān)節(jié)腫痛明顯者，魏氏傷科常予院內(nèi)制劑消腫散外用，換藥1次/d，一般應(yīng)用1周左右。消腫散在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院已使用40余年，主要由木芙蓉葉、赤小豆、麥硝粉（即洗面筋時所沉淀的小粉）3味藥物共研細(xì)末，用蜂蜜和冷開水調(diào)和而成，具有活血消腫、清熱止痛之效。魏氏傷科認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎傷在筋肉，必有瘀血阻絡(luò)，易見瘀血化熱，而木芙蓉葉性涼，味微辛，可涼血、活血、消腫，赤小豆性平，味甘酸，可利水消腫、解毒排膿，二藥相須為用，輔以麥硝粉作為基質(zhì)賦形，具有較好的臨床效果。同時鑒于消腫散難于保存，魏氏傷科又進行劑型的改良，目前正在試驗階段中。

對于關(guān)節(jié)活動受限者，可外敷院內(nèi)制劑三七斷骨巴布膏（委托上海雷允上藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），1次/d，一般應(yīng)用2周左右。三七斷骨巴布膏是由魏指薪先生祖?zhèn)魍庥盟帞喙堑ぐl(fā)展而來，臨床已經(jīng)應(yīng)用多年。三七斷骨巴布膏由續(xù)斷、荊芥、大黃、三七、白及、防風(fēng)、乳香、沒藥等18味中藥按處方劑量研粉，再按比例與水和飴糖調(diào)和，涂在紙上敷于患處。該方配伍合理，寒溫得當(dāng)，為治療一切跌打損傷、骨折傷筋、血阻不散、腫脹疼痛的外用效方。因為自制膏藥使用不方便，又難以保存，不適合于規(guī)模生產(chǎn)、推廣應(yīng)用，我們通過多年實踐和臨床研究，故將其改良成方便臨床使用的巴布膏劑型。

對于膝骨關(guān)節(jié)炎后期屈伸不利、無明顯腫脹者，可用下肢洗方煎水外洗患膝，2次/d，4～6周為1個療程。中藥熏洗療法是將中藥加水煎煮之后趁熱在患處熏蒸、浸泡以及淋洗的一種外治方法，具有簡單、安全，患者易于接受等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛，魏氏傷科也經(jīng)常使用。下肢洗方由桂枝12g、伸筋草12g、老鸛草12g、海桐皮12g、桑寄生12g、木瓜9g、羌活9g、當(dāng)歸12g、川烏9g、澤蘭12g組成。具有舒經(jīng)通絡(luò)、滑潤筋膜、祛風(fēng)散寒、活血通經(jīng)止痛之效。熏洗時將藥物放入鍋內(nèi)加滿水煮沸，先熏后洗膝關(guān)節(jié)，每次約30min。

手法診治

手法是骨傷科診斷與治療疾病經(jīng)常使用的方法，也是骨傷科有別于其他?？频奶攸c之一，傷科手法運用是否得當(dāng)往往與治療結(jié)果有著密切的關(guān)系。

2.1檢查手法

魏氏傷科尤其重視檢查手法，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云∶'蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)伲指鞑煌?，故必素知其體相，識其部位。'魏氏傷科根據(jù)損傷性質(zhì)以及部位不同采取輕重不同的檢查手法，總體來說，魏氏傷科檢查手法以'輕摸皮，重摸骨，不輕不重摸筋肌'為綱，以'望、比、摸'為法。觀察患者的面容，站、坐、走的姿態(tài)，觀察膝關(guān)節(jié)的外形，有無腫脹、有無'X''O'形腿，以手法作用于膝關(guān)節(jié)髕骨的上下左右，判斷有無壓痛，通過一系列查體判斷半月板、交叉韌帶、內(nèi)外副韌帶等有無損傷，檢查過程中要認(rèn)真仔細(xì)。同時對患側(cè)、健側(cè)進行比較，以輕重不同手法以及觸摸方法來感知骨骼、肌肉的損傷程度。魏氏傷科檢查手法講究輕快、純熟，既可以很好地反映病情，又可以避免臨床檢查可能對患者造成的二次傷害。

2.2治療手法

第1步∶患者取仰臥位，醫(yī)者一手拇指置于髕骨內(nèi)側(cè)，其余四指置于髕骨外側(cè)，將髕骨向上拿起，同時點揉周圍，點揉時手指在體表需不斷更換位置，力量滲透，務(wù)必使得髕骨四周得到點揉。操作時醫(yī)者拇指也可以置于髕骨外側(cè)施行上述手法。

第2步∶搓揉髕骨上下，用雙手小魚際肌置于髕骨上下緣，來回搓揉。

第3步∶點揉膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛點，再進行屈伸膝關(guān)節(jié)活動。

第4步∶推揉膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，推揉時沿大腿中部推揉至小腿中部，邊推邊揉，由上而下，或由下而上多次。

第5步∶患者取俯臥位，彈撥半腱肌、半膜肌及股二頭肌與腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，點揉腘窩正中，之后用小魚際平推胭窩后，并拿捏腓腸肌，最后讓患者膝關(guān)節(jié)做屈曲動作多次。

導(dǎo)引療法

導(dǎo)引療法是中醫(yī)骨傷科的重要治療方法之一。導(dǎo)引療法歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于導(dǎo)引治病的記載。所謂'導(dǎo)引'亦作'道引'，其含義是導(dǎo)氣令和，引體令柔，即指通過呼吸吐納與肢體運動相結(jié)合，使臟腑氣血疏通、肢體柔韌靈活。魏氏傷科導(dǎo)引是結(jié)合歷代醫(yī)家導(dǎo)引文獻記載并吸取民間經(jīng)驗逐步形成的。對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者，魏氏傷科會指導(dǎo)患者進行導(dǎo)引鍛煉，魏氏傷科膝關(guān)節(jié)導(dǎo)引是一種簡單、有效的功能康復(fù)鍛煉方式，共由5式組成。其中彈膝導(dǎo)引、頓膝導(dǎo)引一般適合膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不是很明顯的患者，和膝導(dǎo)引、扣膝導(dǎo)引、摒膝導(dǎo)引對于膝骨關(guān)節(jié)炎輕癥、重癥患者均適合。

（1）彈膝導(dǎo)引。患者兩足并攏站立，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，患者彎腰以兩手心按扶于兩膝的髕骨上。兩膝同時用力使膝關(guān)節(jié)猛然向后挺直，從屈曲位而變?yōu)檫^伸挺直位。在猛然向后挺直時的動作中兩足所站的位置，也跟著向后移動。在突然挺直時膝關(guān)節(jié)可能有活動響聲，或稍有疼痛感，這都是正常現(xiàn)象。一屈一挺作為1節(jié)，輕癥每次鍛煉5～10節(jié)，重癥酌減，每天鍛煉2～3次。?

（2）頓膝導(dǎo)引。患者兩足分開（與肩同寬）站立于墻前，足跟距離墻根約一足的長度，身體的頭部于背部可貼靠墻壁。背部貼墻徐徐蹲下，兩手附于兩膝上，自然呼吸10次左右，再慢慢站起。在鍛煉時可能有氣逆或兩膝酸軟沉重的現(xiàn)象，這是正常反應(yīng)，可繼續(xù)鍛煉。一般每次下蹲5次左右，每天鍛煉2～3次。

（3）和膝導(dǎo)引。患者站立，兩足兩膝并攏，而后使下肢呈半屈膝位，腰臀部微向后，兩手心扶在兩膝的髕骨上。第1步手扶兩膝從左至右順時針方向環(huán)轉(zhuǎn)。第2步再由右向左逆時針方向環(huán)轉(zhuǎn)。環(huán)轉(zhuǎn)時動作要慢而柔和，順勢進行，不能過猛，使膝關(guān)節(jié)周圍能產(chǎn)生摩擦，同時兩手扶按髕骨時要扶緊著實，并起到推動環(huán)轉(zhuǎn)的作用。左右各環(huán)轉(zhuǎn)5次作為1節(jié)，一般每次鍛煉3～5節(jié)，每天2～3次。

（4）扣膝導(dǎo)引。分為坐位式與臥位式2種。坐位式∶坐于長凳上，膝關(guān)節(jié)以下置于凳外。臥位式∶仰臥于床上，膝關(guān)節(jié)以下置于床沿外。依靠下肢力量，使膝關(guān)節(jié)不斷進行伸屈動作，但以屈曲動作為主。一伸一屈為1節(jié)，一般每次鍛煉30～50節(jié)左右，一側(cè)有病練一側(cè)，兩側(cè)同病練兩側(cè)。

（5）摒膝導(dǎo)引。患者取坐位，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方股四頭肌收縮，腳掌盡量背伸，緩慢抬起整個下肢，保持15s左右，再緩慢放下。一抬一放大1節(jié)，一般每次鍛煉30節(jié)，每天2～3次。

醫(yī)案舉隅

蔡某，女，53歲。主因左膝酸痛2年余，加重1個月，于2019年6月11日就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)酸痛不適，上下樓梯困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，口服塞來昔布膠囊消炎止痛，活動不利癥狀稍有改善，但仍酸痛不適，后一直在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院進行針灸治療，酸痛有所緩解。1個月前患者左膝又出現(xiàn)酸痛不適，仍在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院進行針灸治療，酸痛未緩解反而加重明顯，行走不利，影響正常日常生活，遂來我院就診。

刻下癥∶左膝酸痛不適，行走不利，無法下蹲，上下樓梯困難，飲食一般，二便調(diào)，夜寐欠佳。既往史∶無特殊。查體∶左膝關(guān)節(jié)活動屈曲受限，髕骨上方壓痛（+），膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛（＋+），皮膚溫度正常，左膝浮髕試驗（＋），抽屜試驗（-），側(cè)方應(yīng)力試驗（-），麥?zhǔn)险鳎?），研磨試驗（-）。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。輔助檢查∶左膝關(guān)節(jié)X線片示∶左膝關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)增生、內(nèi)側(cè)間隙稍窄。中醫(yī)診斷∶痹證。辨證為脾虛瘀痰凝結(jié)。

西醫(yī)診斷∶膝骨關(guān)節(jié)炎。治法∶健脾化濕、消腫止痛。處方如下∶白術(shù)9g，茯苓12g，厚樸6g，川牛膝9g，赤小豆9g，地龍9g，?蟲6g，延胡索12g，白芍9g，矮地茶12g，炙甘草3g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。另予消腫散外敷，8h/次，1次/d。手法∶拿、點、揉髕骨周圍，搓揉髕骨上下，以0.5h為宜。?

2019年6月18日復(fù)診?；颊咦笙リP(guān)節(jié)酸痛有所緩解，仍感陣發(fā)性酸楚，乏力。查體∶左膝無明顯腫脹，髕骨上方壓痛（＋-），膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛（+）。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。治宜加強補腎強筋，原方去赤小豆、茯苓，加楮實子9g、千年健10g、杜仲9g續(xù)斷9g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。另予三七斷骨巴布膏外敷，1次/d，共6d。手法∶拿、點、揉髕骨周圍，搓揉髕骨上下，彈撥半腱肌、半膜肌及股二頭肌與腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，點揉胭窩正中，并拿捏腓腸肌，以0.5h為宜。?

2019年7月2日三診。患者訴左膝關(guān)節(jié)酸痛較前減輕。查體∶左膝活動可，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛（＋-）。舌質(zhì)偏干，苔淡薄，脈細(xì)。證屬肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)。治宜補肝腎、強筋骨止痛。處方如下∶杜仲9g，桑寄生9g，續(xù)斷9g，山茱萸9g，骨碎補12g，生地黃9g，熟地黃9g，川芎9g，女貞子9g，川牛膝9g，?蟲6g，延胡索12g，炙甘草3g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。另予下肢洗方外洗。處方如下∶桂枝12g，伸筋草12g，老鸛草12g，海桐皮12g，桑寄生12g，木瓜9g，羌活9g，當(dāng)歸12g，川烏9g，澤蘭12g。外洗2次/d。指導(dǎo)患者進行魏氏傷科導(dǎo)引鍛煉，應(yīng)用和膝導(dǎo)引、扣膝導(dǎo)引、摒膝導(dǎo)引。?

1個月后隨訪患者膝關(guān)節(jié)疼痛已緩解，行走自如，正常工作。

結(jié)語

膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人最常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，嚴(yán)重影響患者的功能和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療因其獨特的優(yōu)勢成為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種重要方法。近百年傳承發(fā)展的魏氏傷科在臨床實踐中不斷探索、積累、總結(jié)，以診斷、治療、功能鍛煉為基礎(chǔ)，形成了集藥物內(nèi)治外治、手法診治以及導(dǎo)引療法等的綜合療法，豐富了膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，提高了療效，也突出彰顯了中醫(yī)藥療法在診治骨傷科疾病中的優(yōu)勢與特色。

文章節(jié)選自《現(xiàn)代中醫(yī)臨床》，原作者：顏威，李中偉，等。轉(zhuǎn)載請注明出處。

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