肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，也因此會存在各種骨骼、肌肉、韌帶損傷而造成的肩關(guān)節(jié)疾患。其中，肩峰下撞擊綜合征是最常見的肩關(guān)節(jié)疾患，占所有因肩關(guān)節(jié)疼痛就診患者的44~65%，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。以往由于對其認(rèn)識不足，常常誤診為“肩周炎”而影響其正確治療，今天早讀就為大家詳解肩峰下撞擊綜合征臨床診治要點(diǎn)，值得大家學(xué)習(xí)參考！
一
定義
肩峰下撞擊綜合征是指盂肱關(guān)節(jié)在進(jìn)行外展或上舉動作時，肩峰下的空間結(jié)構(gòu)受到肱骨頭與肩峰的撞擊和反復(fù)摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎癥、退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限、肌肉力量下降等。
從病因角度可以把撞擊綜合征分為兩類：
▼ 內(nèi)源性撞擊
是指因過度使用、肌腱張力負(fù)荷過大、肌腱創(chuàng)傷引起的肌腱退行性病變，或是因骨或軟組織結(jié)構(gòu)異常，造成出口部狹窄而發(fā)生的撞擊征。
▼ 外源性撞擊
是指肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞或動力裝置失衡，而導(dǎo)致的肩峰下撞擊征。主要包括肩胛骨與盂肱關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動模式、不良姿勢造成的肩胛骨位置異常、肌肉力量不均衡等。
二
解剖
肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm。
三
損傷機(jī)制
1、原發(fā)性撞擊：Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動障礙。他特別指出，肱骨頭并非與整個肩峰發(fā)生撞擊，而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。
2、繼發(fā)性撞擊：Morrison認(rèn)為隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊。
3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導(dǎo)致肩峰下撞擊，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動員，如游泳，棒壘球的投手等。
四
損傷分類
根據(jù)肩袖組織的損傷情況，Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期，Ⅰ期為肩袖水腫出血期；Ⅱ期為肩袖肌腱炎；Ⅲ期為肩袖出現(xiàn)撕裂。
依據(jù)核磁及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分期，Ⅰ期MR檢查未見異常，鏡下見肩袖上表面毛糙，喙肩韌帶表面有磨損表現(xiàn)；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現(xiàn)；Ⅲ期肩袖出現(xiàn)全層撕裂，肩峰形狀為二型或三型。
五
臨床表現(xiàn)
1、病史
大多數(shù)患者起病隱匿，許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。
2、癥狀
肩部疼痛是最主要的癥狀，疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。在病變初期，疼痛通常在肩部運(yùn)動時出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動作，休息時無疼痛。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛?；颊卟荒芟蚧紓?cè)臥，睡眠翻身時經(jīng)常被疼醒。多數(shù)患者肩部活動范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動活動受限，而被動活動往往是正常的。由于疼痛，部分患者會感覺力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。
另外，部分患者肩部活動時，肩部有響聲，有人還有絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導(dǎo)致。
3、體征
（1）痛弧征：敏感度很高。讓病人外展肩關(guān)節(jié)，疼痛通常于外展45至90度時出現(xiàn)，在超過120度后減輕或消失。
（2）牽拉外展試驗(yàn)：當(dāng)病人外展肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽性。X線研究證實(shí)，牽拉上肢后再外展時，肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。
（3）Neer撞擊征(impingementsign)和撞擊試驗(yàn)(impingement test)：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。但該檢查無法區(qū)分疼痛源于肩峰下間隙或關(guān)節(jié)內(nèi)。這時應(yīng)行Neer撞擊試驗(yàn)，即肩峰下間隙注射10ml 1%利多卡因，此時再前屈肩關(guān)節(jié)，若疼痛消失或減輕，說明疼痛源于肩峰下間隙。
（4）Hawkins撞擊征：患者取坐位，使患肩前屈90度后再內(nèi)旋，這時，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。說明存在肩峰下撞擊。
4、輔助檢查
（1）X片：常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線片。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變。通過岡上肌出口位可以評價肩峰的形狀和厚度。
Bigliani將肩峰形狀分為三型，Ⅰ型為平直形肩峰，Ⅱ型為弧型肩峰，Ⅲ型為鉤狀肩峰。
Snyder根據(jù)肩峰厚度將肩峰分為三型，Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分類對于決定術(shù)中切除肩峰骨質(zhì)的數(shù)量有重要意義。
（2）B超：主要對肩袖、二頭肌腱和肩峰下滑囊等進(jìn)行檢查。
（3）MR：主要對肩袖、二頭肌腱、盂唇、滑膜、軟骨和肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。
六
診斷
診斷肩峰下撞擊綜合征主要依靠病史及體征，治療方法的選擇在很大程度上依賴于患者的癥狀及功能。必須對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)檢查，不能通過某一個體征或試驗(yàn)結(jié)果確立診斷。
首先應(yīng)檢查壓痛部位，壓痛經(jīng)常位于肩峰前外緣，二頭肌腱溝及肩鎖關(guān)節(jié)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時，可以在肩峰前緣觸摸岡上肌腱止點(diǎn)部。病程較長者會出現(xiàn)岡上肌和岡下肌的萎縮。多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)主動活動無受限。
Nikolaus等提出，滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。
1、肩峰前外緣壓痛；
2、上肢外展時痛弧征陽性；
3、與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯；
4、Neer撞擊試驗(yàn)陽性；
5、肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。
七
治療
肩峰下撞擊綜合征的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。
1、保守治療
保守治療的方法及目的包括：應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過主動運(yùn)動保持關(guān)節(jié)正常的活動范圍；通過力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。
保守治療的時間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，病人的職業(yè)和運(yùn)動水平來決定，至少應(yīng)持續(xù)三個月，通常在半年左右。
藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過三次，有研究表明，激素會干擾細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。
對于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動1至2周，期間應(yīng)每天全范圍活動肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。
2、手術(shù)治療
如果經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。
切開手術(shù)操作相對簡單，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纖維方向鈍性分開肌纖維，暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成為Ⅰ型肩峰。
關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)：①經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下表面，明確肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣，檢查肩袖有無撕裂；②射頻切斷或部分切斷喙肩韌帶；③肩峰外側(cè)入路入磨鉆，磨平肩峰前緣；④肩峰外側(cè)入路入關(guān)節(jié)鏡，后入路入磨鉆，將已切除部與未切除部之間的嵴磨平。
八
康復(fù)
術(shù)后即以頸腕吊帶或三角巾懸吊患肢，1~2d拔除引流管后開始被動前屈練習(xí)，逐漸增加角度，2至3周后開始主動活動，同時行三角肌及肩袖肌力訓(xùn)練，通常2~3個月活動范圍達(dá)到正常，3~4個月基本恢復(fù)日常生活。根據(jù)我們的隨訪結(jié)果，完全恢復(fù)正?；顒幽酥吝\(yùn)動通常需要6~9個月。
