肺癌患者接受靶向治療究竟應(yīng)該檢測(cè)哪些基因？
近日，來(lái)自美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)（CAP）、國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）和分子病理協(xié)會(huì)（AMP）的專家組發(fā)布了《肺癌患者EGFR/ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療分子檢測(cè)指南》的更新，以幫助具有特定分子改變的肺癌患者選擇適合的靶向治療，改善其生存和生活質(zhì)量。
肺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的癌癥死亡原因，但隨著分子診斷檢測(cè)的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的肺癌患者迎來(lái)了新的治療方法，以及生的希望。
那么，是不是每位肺癌患者都有必要接受基因檢測(cè)呢？如何選擇基因檢測(cè)的項(xiàng)目呢？
“本次指南旨在幫助改善和規(guī)范所有罹患這種疾病的患者的治療，幫助世界各地的醫(yī)生更好地解釋針對(duì)個(gè)體癌癥遺傳易感性的療法的有效性?！?/p>
-----Neal Lindeman醫(yī)生
下面就一起來(lái)看看2018年的新版指南都有哪些更新。以下是新指南的要點(diǎn)總結(jié)：
肺癌患者應(yīng)該檢測(cè)哪些新基因？
所有肺腺癌患者都要進(jìn)行ROS1檢測(cè)，不管臨床特征如何（強(qiáng)烈建議）。
ROS1 IHC可作為肺腺癌患者的篩查檢測(cè)，但ROS1 IHC陽(yáng)性結(jié)果需要經(jīng)過(guò)分子或細(xì)胞遺傳學(xué)方法確認(rèn)（專家共識(shí)意見(jiàn)）。
BRAF、RET、ERBB2（HER2）、KRAS和MET目前并不作為常規(guī)的單基因檢測(cè)。但可以將它們作為多重基因檢測(cè)的一部分，在初始診斷或在常規(guī)EGFR、ALK和ROS1檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)進(jìn)行（專家共識(shí)意見(jiàn)）。
應(yīng)該用什么方法進(jìn)行基因檢測(cè)？
IHC可用于ALK檢測(cè)，作為FISH的同等替代方案（建議）。
多重基因測(cè)序優(yōu)于多個(gè)單基因檢測(cè)，以確定除EGFR、ALK和ROS1以外的其它治療選擇（專家共識(shí)意見(jiàn)）。這里重點(diǎn)解釋一下：
首先，“基因檢測(cè)”這個(gè)名字其實(shí)是很多不同技術(shù)的綜合。為了檢驗(yàn)肺癌的基因突變，各家醫(yī)院或公司會(huì)使用不同的技術(shù)，但理論上如果技術(shù)過(guò)關(guān)，結(jié)果應(yīng)該都是一致的，區(qū)別主要是價(jià)格，等待時(shí)間，檢測(cè)基因的數(shù)量，對(duì)結(jié)果解讀能力等等。
對(duì)患者來(lái)說(shuō)，真正關(guān)鍵的問(wèn)題是檢測(cè)什么基因。目前，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者來(lái)說(shuō)，有兩套主要方案：
1．用傳統(tǒng)方法（測(cè)序或蛋白檢測(cè)），先檢測(cè)EGFR基因，然后檢測(cè)ALK基因，如果兩者都沒(méi)有，再考慮檢測(cè)別的基因。
2．用新一代基因測(cè)序技術(shù)，同時(shí)檢測(cè)幾十個(gè)甚至上百個(gè)癌癥相關(guān)基因。
這兩種方案各有利弊。
第一個(gè)方案使用傳統(tǒng)方法，最大的優(yōu)勢(shì)是它比較便宜。由于中國(guó)肺腺癌中超過(guò)一半的患者是攜帶EGFR和ALK兩個(gè)突變之一，這種方案性價(jià)比較高。所以，如果患者屬于肺腺癌，而且經(jīng)濟(jì)條件不好，這種方案是不錯(cuò)的選擇。
第二個(gè)方案使用新一代測(cè)序技術(shù)，最大優(yōu)勢(shì)是覆蓋面大，一次就能綜合了解情況，但它目前比第一種方案昂貴。當(dāng)然，隨著新測(cè)序技術(shù)越來(lái)越便宜，最終第一個(gè)方案肯定會(huì)被取代，但目前，還是二者共存，有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的患者可以考慮一次性做全基因檢測(cè)，避免反復(fù)檢測(cè)浪費(fèi)寶貴的活檢組織及錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。
復(fù)發(fā)后患者可選擇的檢測(cè)有哪些？
如果腫瘤復(fù)發(fā)或耐藥，醫(yī)生很可能會(huì)推薦再一次做基因檢測(cè)。根本原因，是這時(shí)候的腫瘤很可能和治療前的腫瘤不一樣，可能具有完全不同的突變。搞清楚復(fù)發(fā)或耐藥腫瘤是否不一樣，以及哪里不一樣，對(duì)指導(dǎo)新的用藥方案非常重要。
比如在這次指南中明確要求：在具有EGFR敏感突變且在EGFR-TKI治療后疾病進(jìn)展的肺腺癌患者中，醫(yī)生必須使用EGFR T790M突變檢測(cè)，來(lái)選擇適合第三代EGFR靶向治療的患者（強(qiáng)烈建議）。
在具有ALK敏感突變且在使用ALK-TKI治療后疾病進(jìn)展的肺腺癌患者中，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)他們的ALK突變狀態(tài)進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。
為什么要檢測(cè)肺癌患者循環(huán)無(wú)細(xì)胞DNA？
循環(huán)無(wú)細(xì)胞DNA（cfDNA）是一種無(wú)細(xì)胞狀態(tài)的胞外DNA,廣泛存在于人體體液中，不僅能在癌癥患者或其他破壞性疾病患者血漿或血清樣本中找到，在健康個(gè)體中也能找到。
目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持使用循環(huán)無(wú)細(xì)胞DNA分子方法診斷原發(fā)性肺腺癌。
在某些缺乏組織進(jìn)行分子檢測(cè)的臨床環(huán)境中，醫(yī)生可以使用無(wú)細(xì)胞DNA檢測(cè)來(lái)鑒定EGFR突變（建議）。
權(quán)威檢測(cè)機(jī)構(gòu)推薦，僅供參考：
一、美國(guó)foundation medicine。
foundation one是全球權(quán)威癌癥專家公認(rèn)和推薦的基因檢測(cè)項(xiàng)目！由于foundation 基因檢測(cè)對(duì)癌癥臨床治療的指導(dǎo)意義，美國(guó)知名癌癥中心如MD安德森癌癥中心、紀(jì)念斯隆凱瑟琳癌癥研究院、丹娜法伯癌癥研究院、麻省總醫(yī)院等全球知名癌癥機(jī)構(gòu)的專家都會(huì)推薦患者接受foundation的基因檢測(cè)，并肯定foundation的檢測(cè)結(jié)果！截至目前，F(xiàn)oundation medicine已經(jīng)在多家著名刊物發(fā)表基因檢測(cè)相關(guān)的文章140多篇，基因檢測(cè)數(shù)量已超過(guò)80000例。
特點(diǎn)：Foundation基因檢測(cè)不同于國(guó)內(nèi)任何機(jī)構(gòu)的檢測(cè)產(chǎn)品，foundation將檢測(cè)分為實(shí)體腫瘤和肉瘤惡性血液疾病檢測(cè)兩個(gè)獨(dú)立項(xiàng)目，能夠更精確的識(shí)別所有與臨床治療相關(guān)的驅(qū)動(dòng)基因改變，幫助內(nèi)科醫(yī)生找到合適的靶向藥物，為患者提供全面的藥物治療方案及前沿的臨床試驗(yàn)。
二、美國(guó)CARIS生命科學(xué)公司。
CARIS生命科學(xué)公司成立于1996年，公司總部位于北德克薩斯州達(dá)拉斯-沃斯堡大都市，公司在世界各地有多個(gè)分支機(jī)構(gòu)，包括美國(guó)德克薩斯州的歐文城（達(dá)拉斯/沃斯堡地區(qū)），亞利桑那州的鳳凰城和瑞士的巴塞爾等。
癌癥精準(zhǔn)治療是目前癌癥研究突破最多的領(lǐng)域，眾多靶向藥物的上市，給癌癥患者延長(zhǎng)了生存期。但是僅僅基于基因檢測(cè)的靶向治療，需要患者必須有特定的基因突變和靶向藥物，實(shí)際基因檢測(cè)受益的患者不到10%！
美國(guó)凱瑞思癌癥精準(zhǔn)治療多平臺(tái)分子圖譜分析，是目前全球檢測(cè)項(xiàng)目最多的精準(zhǔn)治療檢測(cè)平臺(tái)。與目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的二代基因測(cè)序技術(shù)（只提供DNA分析）不同，凱瑞思公司多平臺(tái)技術(shù)提供了DNA、RNA及蛋白質(zhì)三個(gè)層面分子圖譜分析，全方位評(píng)估患者腫瘤分子水平異常情況，提供精準(zhǔn)、個(gè)性化治療方案推薦。與國(guó)內(nèi)二代基因測(cè)序只能提供靶向藥精準(zhǔn)治療不同，美國(guó)凱瑞思癌癥精準(zhǔn)治療多平臺(tái)分子圖譜分析可以提供靶向藥、化療藥、激素治療全面藥物精準(zhǔn)治療指導(dǎo)。
特點(diǎn)：Caris分子學(xué)檢測(cè)服務(wù)（CMI）對(duì)每位腫瘤患者特異性的遺傳因素和分子構(gòu)成進(jìn)行檢測(cè)。分子學(xué)檢測(cè)結(jié)果可以幫助醫(yī)生為每位患者明確潛在有效的治療（包括化療及靶向治療），以及哪些治療可能無(wú)效。
CMI在超過(guò)90%的患者中可發(fā)現(xiàn)藥物靶標(biāo)!
80%CMI檢測(cè)相關(guān)獲益藥物是細(xì)胞毒性藥物 ！
平均74%接受CMI檢測(cè)的病人可以接受臨床治療指導(dǎo)！
平均 40%的患者經(jīng)分子檢測(cè)指導(dǎo)臨床獲益！
CMI 指導(dǎo)臨床治療病人獲益：中位無(wú)進(jìn)展生存期增加30%以上！
三、北京諾禾致源科技股份有限公司。
于2011年3月在北京中關(guān)村生命科學(xué)園注冊(cè)成立，專注于開(kāi)拓前沿分子生物學(xué)技術(shù)和高性能計(jì)算在生命科學(xué)研究和人類健康領(lǐng)域的應(yīng)用，致力于成為全球領(lǐng)先的基因組學(xué)產(chǎn)品和服務(wù)提供者。目前，諾禾致源現(xiàn)已建立一支來(lái)自海內(nèi)外頂級(jí)名校、多學(xué)科交叉型的高素質(zhì)綜合團(tuán)隊(duì)，其中碩士及其以上學(xué)歷占比近68%。以創(chuàng)始人李瑞強(qiáng)博士為首建立的生物信息學(xué)專業(yè)分析團(tuán)隊(duì)以技術(shù)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)為導(dǎo)向，在分子病理學(xué)、腫瘤診治和遺傳病檢測(cè)及大數(shù)據(jù)整合等多個(gè)層面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
四、世和基因。
世和基因從2008年開(kāi)始致力于高通量測(cè)序（NGS）在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床轉(zhuǎn)化研究，擁有>60000份樣本的中國(guó)腫瘤NGS基因組數(shù)據(jù)庫(kù)。世和基因擁有國(guó)內(nèi)首家無(wú)瑕疵通過(guò)CAP驗(yàn)收認(rèn)證的腫瘤臨床檢驗(yàn)中心，并已通過(guò)包括美國(guó)CAP、歐洲EMQN、中國(guó)衛(wèi)計(jì)委臨檢中心室間質(zhì)評(píng)在內(nèi)的多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外權(quán)威認(rèn)證。 世和基因在加拿大和中國(guó)兩地建有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心逾10,000平方米，擁有Illumina全系列高通量測(cè)序平臺(tái)。經(jīng)過(guò)近九年的研發(fā)投入和近四年的市場(chǎng)耕耘，世和基因已經(jīng)與全國(guó)400多家三級(jí)甲等醫(yī)院和腫瘤專科醫(yī)院開(kāi)展合作，成為中國(guó)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的領(lǐng)軍企業(yè)。
五、泛生子基因科技有限公司
泛生子基因科技有限公司，世界領(lǐng)先的精準(zhǔn)醫(yī)療專家，致力于以覆蓋癌癥全周期診療各個(gè)環(huán)節(jié)（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期篩查、分子病理診斷、用藥指導(dǎo)和預(yù)后監(jiān)測(cè)）的健康管理產(chǎn)品，將基因組學(xué)有效應(yīng)用，協(xié)助醫(yī)療專家、科研機(jī)構(gòu)等，為癌癥患者、癌癥高危人群及健康人群，提供可靠的分子診療方案、專業(yè)的癌癥遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
成立短短兩年多時(shí)間內(nèi)，泛生子已建成國(guó)際先進(jìn)的多元化檢測(cè)技術(shù)平臺(tái)及生物信息分析平臺(tái)，成立了美國(guó)北卡、中國(guó)北京雙研發(fā)中心，并在北京、上海、杭州、重慶建成了總面積超過(guò)10,000平米的臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心。
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