2011-09-09 08:07:57)
關(guān)于醫(yī)生的注意義務(wù)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有規(guī)定，但沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)；最近實施中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第7章第57條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這一法律規(guī)定引進(jìn)國外常用一個概念——合理注意義務(wù)，是目前國內(nèi)法律對醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的唯一規(guī)定?？梢娺@個注意義務(wù)對醫(yī)生和醫(yī)院來講，提出了更為嚴(yán)格的要求。既使醫(yī)生和醫(yī)院在診療工作中，沒有違反現(xiàn)行的法律法規(guī)和規(guī)章，但是違反了注意義務(wù)，仍然要擔(dān)責(zé)。注意義務(wù)對醫(yī)生和醫(yī)院的風(fēng)險主要來自以下幾個方面：
1、合理注意義務(wù)的主體規(guī)定不全。醫(yī)療傷害的原因并非都是由醫(yī)務(wù)人員引起，比如醫(yī)院突然發(fā)生停電事故引發(fā)手術(shù)患者死亡，人為電梯事故延誤患者的搶救，醫(yī)院沒有按照國家技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理科室等等引起患者的傷害，其責(zé)任就不在醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該是醫(yī)院管理的責(zé)任。因此，該法條僅把醫(yī)務(wù)人員作為注意義務(wù)的主體有失全面，應(yīng)該把醫(yī)療機(jī)構(gòu)或和醫(yī)務(wù)人員共同作為注意義務(wù)責(zé)任主體更為合理。
2 、合理注意義務(wù)的上下界限不清。侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)務(wù)人員的診療義務(wù)定義為“盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)”，其實就是指的合理注意義務(wù)。但這一規(guī)定應(yīng)該理解為合理注意義務(wù)的底線，因為作為法律標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是某類行為最低規(guī)范，因此“當(dāng)時醫(yī)療水平”指的應(yīng)是同等級別醫(yī)生一般診療水平。也可以理解為：合理注意義務(wù)底線應(yīng)該是對醫(yī)生同地域同級別的最低要求，醫(yī)生在診療活動中達(dá)不到這個要求，就是失職。但合理注意義務(wù)有沒有上限？我認(rèn)為應(yīng)該有，因為如果醫(yī)師注意過度，就會隨意擴(kuò)大檢查或治療的指證，就必然導(dǎo)致醫(yī)療費用增加，或醫(yī)源性損害，其實就是過度醫(yī)療。侵權(quán)法第7章第63條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。這是針對過度醫(yī)療的第一個法律規(guī)范，也可以理解為合理注意義務(wù)的上限。但這個規(guī)范僅僅涉及“不必要的檢查”，其實過度醫(yī)療的危害更多地來源于藥物和新的治療技術(shù)等，與前者相比，后者的危害性更大更廣，不僅涉及個體的危害和經(jīng)濟(jì)損失，更重要是極有可能影響我們的生存環(huán)境，比如抗生素的濫用既可能縮短抗生素的使用壽命，也有可能制造出大量的超級殺手-頑固的耐藥菌株，直接威脅人類的生存。合理注意義務(wù)的上下界限不清不利于實現(xiàn)法律的穩(wěn)定，不利于在法律和醫(yī)療實踐中理解和執(zhí)行。
3、合理注意義務(wù)的要求應(yīng)該分層不清。侵權(quán)責(zé)任法把診療義務(wù)定義為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”，其法律含義模糊，因為這一表述雖有時間上的限制，但沒有地域和空間上的限制。我們都知道，我們國家不同地域的或不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其診療條件和水平相差甚遠(yuǎn)，甚至根本無法相比較；就醫(yī)生們的學(xué)識、技術(shù)和經(jīng)驗來講也是不同的，醫(yī)院是按級別管理醫(yī)生的，不同級別醫(yī)生的職責(zé)和待遇不同的，因此，對不同級別醫(yī)生執(zhí)業(yè)的注意義務(wù)也應(yīng)有不同的要求。醫(yī)生級別越高，對其執(zhí)業(yè)注意義務(wù)的要求也應(yīng)更高。因此這也需要盡快出臺相關(guān)法律規(guī)定予以明確，否則必然在實務(wù)上引起混亂。對于一個醫(yī)生，按照其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級別醫(yī)生的一般診療水平作為標(biāo)準(zhǔn)來考察其是否盡到合理注意義務(wù)才是合理的；但是，我們應(yīng)該明白：一個醫(yī)生盡到合理注意義務(wù)，并不代表醫(yī)生所在醫(yī)療團(tuán)隊盡到合理的注意義務(wù)，也不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必然盡到注意義務(wù)，比如一個醫(yī)生在診療上請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師沒有及時做出正確指示，或者醫(yī)院管理不到位等，都可能造成醫(yī)療團(tuán)隊或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)服務(wù)缺陷，甚至引發(fā)醫(yī)療傷害。因此，對合理注意義務(wù)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊和醫(yī)生個人是不同，應(yīng)當(dāng)有明確的法律規(guī)定，這一點完全可以在相關(guān)司法解釋中做出，也可在今后修改醫(yī)師法時作出規(guī)定。
注意義務(wù)主要包括幾個方面：
一、醫(yī)師結(jié)果預(yù)見的義務(wù)
醫(yī)師的結(jié)果預(yù)見的義務(wù)是要求醫(yī)師集中注意力、保持足夠的謹(jǐn)慎，以認(rèn)識到自己的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的后果。對可能產(chǎn)生的后果是具體的，還是抽象的，學(xué)術(shù)界形成具體結(jié)果說和抽象結(jié)果說兩種不同的學(xué)說。具體結(jié)果說認(rèn)為預(yù)見義務(wù)不是抽象的，對損害結(jié)果的預(yù)見應(yīng)當(dāng)是具體的，并且認(rèn)為只需預(yù)見在具體情形下，現(xiàn)實中所發(fā)生的因果中的最重要部分就可以，至于細(xì)微部分則無預(yù)見的必要。抽象結(jié)果說，又稱一般結(jié)果說或危懼感說。該學(xué)說認(rèn)為醫(yī)師的認(rèn)識能力是有限的，在具體的醫(yī)療行為中醫(yī)療損害常常發(fā)生在特定場合和時間，大多非常急促、緊迫，醫(yī)師往往根本來不及認(rèn)真觀察，損害就發(fā)生了。且醫(yī)療損害的發(fā)生并不是必然，而是有很大的偶然性，此時要求醫(yī)師對這種損害預(yù)見的非常具體顯然是不現(xiàn)實的。醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，未知的風(fēng)險越來越多，因此在醫(yī)師的注意義務(wù)的內(nèi)容上，應(yīng)有新的認(rèn)識，醫(yī)師雖然無具體結(jié)果認(rèn)識的可能性，但對危險結(jié)果的發(fā)生有籠統(tǒng)的、一般的畏懼感，即可判定為有結(jié)果預(yù)見的可能性，以此追究其過失責(zé)任。此即“防備未知風(fēng)險理論”，其認(rèn)為對危險作業(yè)的行為人在施行危險行為時就會有危懼感、不安感的情況下，行為人應(yīng)積極探知未知的危險，或者為了避免與未知的危險遭遇的可能性，盡可能避免采取冒險行動，或在行動時要求注意謹(jǐn)慎是理所當(dāng)然的。這就是畏懼感說的立場。
以上兩種學(xué)說，比較起來，具體結(jié)果說更具有合理性。抽象結(jié)果說過分的夸大了人的認(rèn)識能力的局限性、結(jié)果發(fā)生的偶然性，并扭曲了法律的精神，因而其結(jié)論自然有失偏頗。不可否認(rèn)，人的認(rèn)識有一定的局限性，但人的行為并不是簡單的、機(jī)械的肢體動作，而是受人的意識和意志支配的，能夠反映人的主觀能動作用的客觀活動。人是可以通過自己的認(rèn)識對其行為可能產(chǎn)生的危害社會結(jié)果作出具體的預(yù)見。[1]從微觀層次上醫(yī)療行為的后果往往存在相對的確定性，如一般疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，藥物的毒副作用都是相對明確的，只是確定性的程度存在差異。當(dāng)然，即使現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展已今非昔比，對醫(yī)療行業(yè)的外部監(jiān)管和內(nèi)部自律也日趨嚴(yán)格，但醫(yī)療行為的不確定因素依然存在，使醫(yī)療行為存在很大的風(fēng)險，這些不確定風(fēng)險已經(jīng)超出醫(yī)師的注意能力，是醫(yī)師在醫(yī)療行為中所不能預(yù)見的，不能作為醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容。而且，如果作為醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容的結(jié)果預(yù)見可能性只是一般的畏懼感就足夠了的話，就會被課以含糊不清的預(yù)見義務(wù)，此時也不可能采取避免措施，這樣就會過于擴(kuò)大醫(yī)療過失行為的范圍，這不外乎回到古老的結(jié)果責(zé)任論的老路。這種法律上過多的要求會阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)療資源變得稀缺，進(jìn)而損害到患者的利益。
抽象結(jié)果說的不足恰好能被具體結(jié)果說所克服。因此具體結(jié)果說應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)師預(yù)見內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)。但是，具體標(biāo)準(zhǔn)可能會大大減少了醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?shù)念A(yù)見內(nèi)容。因此，具體結(jié)果說存在很大的相對性，這種相對性表現(xiàn)在：①醫(yī)師對自己的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的損害后果有所預(yù)見即可，不必對損害的輕重完全預(yù)見。如對外傷出血的患者，醫(yī)師只要預(yù)見到可能發(fā)生休克的可能即可，而不必要求預(yù)見到發(fā)生的時間、危重等等;②醫(yī)師只要預(yù)見自己的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生損害后果即可，而不要求對哪一類損害有準(zhǔn)確無誤的預(yù)見。如醫(yī)師對全麻的患者預(yù)見到可能發(fā)生呼吸抑制、急性肺水腫、心跳驟停等意外即可，此時即應(yīng)采取相應(yīng)的措施，而不必要求必須預(yù)見到一定發(fā)生何種意外;③醫(yī)師對因果關(guān)系的歷程的預(yù)見，只要在通常情況下某一醫(yī)療行為可能會帶給患者某一損害后果，就認(rèn)為這一因果關(guān)系具有客觀可預(yù)見性。
醫(yī)師預(yù)見的義務(wù)在于預(yù)見發(fā)生結(jié)果的可能性結(jié)果是否發(fā)生，在本質(zhì)上屬幾率問題，可分為絕對不會發(fā)生、很少發(fā)生、常常發(fā)生、確實會發(fā)生。發(fā)生的幾率越高，相應(yīng)注意的程度也就越大。如何判斷應(yīng)以科學(xué)的合理為基準(zhǔn)，例如醫(yī)學(xué)上的危險，即使發(fā)生的可能性極低，但有發(fā)生的可能，且為一般醫(yī)師所熟知的，即有預(yù)見義務(wù);醫(yī)學(xué)上的危險，已被合理證實時，雖未為一般醫(yī)師所知悉時，如實行醫(yī)療行為的醫(yī)師處于可能夠知悉的狀態(tài)時，亦有預(yù)見義務(wù)。預(yù)見義務(wù)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：①醫(yī)療行為包括診斷、檢查、治療方案的選擇、治療行為后處理、療養(yǎng)指導(dǎo)等等。預(yù)見的內(nèi)容應(yīng)包括其全面。如疾病的類型、并發(fā)癥、大致的醫(yī)療費用等等;②醫(yī)師應(yīng)具有最基本的醫(yī)學(xué)知識。危險是否有預(yù)見可能，以一般醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不能以醫(yī)師自己的主觀醫(yī)學(xué)知識及經(jīng)驗為判斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師沒有達(dá)到相當(dāng)?shù)闹R水平本身就是注意義務(wù)的違反;③預(yù)見特定結(jié)果對于醫(yī)師來說總是要采取特定的診療手段，如必要的檢查、試驗治療等。如醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取的醫(yī)療行為而沒有進(jìn)行也是違反預(yù)見義務(wù)。
臨床上幾種常見的違反預(yù)見義務(wù)的醫(yī)療行為
⑴誤診
診斷是用醫(yī)學(xué)科學(xué)的方法，對疾病的表現(xiàn)所做出的辨證邏輯的結(jié)論。也就是將問診、體格檢查以及特殊檢查，根據(jù)醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，再經(jīng)過綜合分析推理，對所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病等本質(zhì)的判斷?；痉椒ㄊ窃儐柌∈贰Ⅲw格檢查、實驗檢查以及其他檢查如心電圖、超聲、內(nèi)窺鏡等。臨床診斷一般分病因診斷、病歷解剖診斷、病理生理診斷，三者相互關(guān)聯(lián)，最理想的診斷是三者同時作出。但依醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀，現(xiàn)今已知的疾病有二千多種，無法判斷疾病原因者，有一千多種，盡管醫(yī)學(xué)學(xué)者不斷研究，仍有許多疾病找不到根本的治療方法，從而使許多疾病并不能完全從根本上治療。疾病的診斷常限于各方面的主觀和客觀因素，常常造成誤診，結(jié)果的診斷正確性不足70%，因此，誤診的范圍相當(dāng)廣泛。
第一、誤診產(chǎn)生的客觀原因：
① 個體差異。
② 疾病的自身規(guī)律。
③ 疾病的成因。
④經(jīng)濟(jì)原因。
誤診依其性質(zhì)可分為：診斷錯誤、延誤診斷、漏診診斷三種。正是由于上述原因，臨床容許誤診現(xiàn)象相當(dāng)普遍，在一般情況下并不能一旦誤診就認(rèn)為醫(yī)師違反結(jié)果預(yù)見的義務(wù)，要從一般醫(yī)師相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)療技能等綜合判斷。
第二、誤診產(chǎn)生的主觀原因分類
① 問診不全的誤診。
②檢體診斷不仔細(xì)而誤診。
③對檢查結(jié)果盲目相信而誤診。
⑵診療方案的選擇與結(jié)果預(yù)見的義務(wù)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為醫(yī)師對特殊疾病提供了治療方法，但由于醫(yī)療方法的特殊性，醫(yī)療手段往往會給病人帶來不良影響。如某些藥物的毒副作用或過量服用會對病人造成藥源性損害。手術(shù)治療總是以一定破壞性為前提，所以，醫(yī)師選擇治療方法必須充分考慮到這些因素，必須充分預(yù)見到這些治療手段給病人帶來的后果。選擇診療方案，應(yīng)當(dāng)充分考慮以下因素：
①療效。
②安全
③痛苦。
④經(jīng)濟(jì)。
⑤及時。
二、醫(yī)師結(jié)果避免的義務(wù)
醫(yī)師僅僅盡到預(yù)見義務(wù)往往是不夠的，還必須基于對其醫(yī)療行為產(chǎn)生的危險方式和危險程度作出充分的認(rèn)識和估計，并為避免該危險的發(fā)生采取適當(dāng)?shù)拇胧Ｒ话愣曰乇芙Y(jié)果的發(fā)生有兩種方式：一為舍棄危險行為;二為提高注意并采取完全措施。
1、舍棄危險行為
行為人由其內(nèi)在的注意而認(rèn)識或預(yù)計其行為危險性，為履行其外在的注意義務(wù)，最簡單的方法是應(yīng)立即舍棄為該危險行為。這種單純不為危險行為，即屬于外在注意義務(wù)的履行。行為人已履行內(nèi)在的注意義務(wù)，但欠缺外在注意義務(wù)的能力，卻仍不舍棄為該危險行為，則此行為可因違反客觀的外在注意義務(wù)，而承擔(dān)責(zé)任。易而言之，行為人既不具有特定行為所必要的技術(shù)條件，又沒有緊急等情況下，竟然承擔(dān)特定醫(yī)療行為，可為違反結(jié)果回避義務(wù)。如醫(yī)師自知不具有某種?？漆t(yī)師的手術(shù)能力，又欠缺其它阻卻違法的事由，竟冒然行事，而致病人死傷，即屬注意義務(wù)的違反。
結(jié)果回避的義務(wù)的另一基本要求是對病人采取以一切診療措施的必要為原則。特別是那些對病人風(fēng)險較大的醫(yī)療措施，無確切療效，副作用尚不清楚的藥物，一定要謹(jǐn)慎而為。
在臨床上常見違反這種結(jié)果回避義務(wù)的現(xiàn)象是：①醫(yī)師為了自己的經(jīng)濟(jì)利益，名譽(yù)利益而將應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人不轉(zhuǎn)治。如現(xiàn)在各級醫(yī)院對車禍外傷病人，通常由于費用由第三方或保險公司支付，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取收住入院的措施，即使患者的病情危重超出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力范圍也不轉(zhuǎn)治。如一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因此收留一位腦外傷硬膜外血腫的患者，由于該院既無CT又無開顱手術(shù)的條件，而致患者因顱內(nèi)高壓而死亡。②為了經(jīng)濟(jì)利益給患者做不必要的檢查和治療。如為了藥品回扣，而給患者不必要的藥品已成為醫(yī)療界的普遍現(xiàn)象。哈爾濱傳染病院案就是典型。
第一、對應(yīng)轉(zhuǎn)治而沒告知轉(zhuǎn)治的和因不必要的檢查和治療而給病人帶來的損害，無論醫(yī)師是否有過失，很難免責(zé)，原因是其沒有避免此種醫(yī)療損害結(jié)果。
第二、對相應(yīng)費用應(yīng)當(dāng)預(yù)見，并履行告知義務(wù)。
第三、賦予患者及相關(guān)第三人對此類費用的拒絕權(quán)。
第四、對象哈爾濱傳染病院案等構(gòu)成民事欺詐的，屬違反消法，很難免責(zé)。
2、提高注意并采取安全措施
行為人認(rèn)識或預(yù)見其行為的危險，仍繼續(xù)為其行為，這并不意味著行為人就有過失。因為，在科技發(fā)達(dá)的社會，任何先進(jìn)新產(chǎn)品或技術(shù)的運(yùn)用，均伴隨有相當(dāng)?shù)奈ｋU性，并不能因為其有危險性就舍棄先進(jìn)的科技設(shè)備，而危及生活品質(zhì)的提高，德國學(xué)者創(chuàng)設(shè)了社會相當(dāng)性理論，認(rèn)為：科技發(fā)明若與社會大眾生活品質(zhì)的提升有關(guān)，縱使附帶危險性，亦認(rèn)為其適合于生活需要而容忍其危險。只是現(xiàn)代科技亦應(yīng)有采取措施避免危險的方法，直至公認(rèn)足以接受的程度，才能被法秩序所肯定。
若行為人已保持必要的注意并采取措施，防止這種不利結(jié)果發(fā)生，而不利結(jié)果仍然發(fā)生，醫(yī)師并不因此而承擔(dān)責(zé)任，如護(hù)士為病人注射青霉素，過敏試驗為陰性，而注射青霉素后卻遲發(fā)過敏反應(yīng)，病人因過敏性休克，經(jīng)搶救無效死亡。這種結(jié)果是無法避免的，醫(yī)師并不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
一般說來，醫(yī)療行為有侵襲性，往往對患者存在一定的危險，這種危險對患者的組織器官往往造成嚴(yán)重的損害，乃至成為威脅患者生命安危的醫(yī)源性損害，具體分類如下：
⑴急性危險和慣性危險。
⑵定型危險和偶發(fā)危險。
（3）藥物危險和感染危險。
(4)高度危險和一般危險。
這些危險都是醫(yī)師在履行義務(wù)時應(yīng)切實謹(jǐn)慎預(yù)防回避的內(nèi)容。
3、臨床常見違反采取安全措施防止危險發(fā)生的義務(wù)舉例分析
在臨床上的違反安全措施的醫(yī)療行為相當(dāng)普遍，由于篇幅這里僅舉例分析發(fā)生在手術(shù)、注射過程中，違反采取安全措施防止危險發(fā)生的義務(wù)。
⑴手術(shù)違反注意義務(wù)
① 違反手術(shù)前的注意義務(wù)
外科手術(shù)，包括麻醉術(shù)對人體的損害作用以及可能出現(xiàn)危及患者生命的危險性并非不可預(yù)知和防范的。診治醫(yī)師必須熟知伴隨有危險性的治療方法和儀器。因此，主治醫(yī)師應(yīng)具有預(yù)測和防范手術(shù)危險的義務(wù)。不能在毫無認(rèn)識與準(zhǔn)備的情況下，或準(zhǔn)備與防范不充分的情況下，冒然實施手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)的核對病史，必要的肝功、心電圖檢查，作必要的分工。術(shù)前要作好器械的準(zhǔn)備與滅菌工作。常見的違反手術(shù)前義務(wù)是手術(shù)前缺少必要的檢查。如對肝硬化的病人行胃全切手術(shù)，導(dǎo)致病人因肝功不全而死亡。對糖尿病患者做外科手術(shù)造成術(shù)后傷口經(jīng)久無法痊愈、感染等。我國影響廣泛的違反手術(shù)前的注意義務(wù)的案例是深圳婦幼保健院由于浸泡刀片的消毒液戊二醛配制錯誤，使消毒效果降低，從而造成剖腹產(chǎn)手術(shù)切口感染166例，切口感染率達(dá)56.85%.
②違反手術(shù)中的注意義務(wù)
手術(shù)醫(yī)師對患者的病情必須胸有成竹，在手術(shù)中遇到復(fù)雜而特殊的情況要作出準(zhǔn)確的判斷，必要時改變手術(shù)方式。手術(shù)操作過程中，防止過度牽拉內(nèi)臟而引起反射性迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的神經(jīng)性休克、心臟抑制等。防止誤傷神經(jīng)血管，防止誤傷組織臟器，防止器械、紗布遺留，防止結(jié)扎線脫落導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)出血，內(nèi)瘺形成等。術(shù)中要密切配合，分工明確，不拖延時間。
最常見的術(shù)中違反注意義務(wù)的醫(yī)療行為有棄物殘留，止血不確切，傷口處置不當(dāng)?shù)鹊?。如不清楚解剖關(guān)系，對外傷病人作脾切手術(shù)，術(shù)中將病人的腸管作脾蒂結(jié)扎，術(shù)后又沒及時觀察，導(dǎo)致病人小腸缺血性壞死，而作小腸大部切除術(shù)，留下終身殘廢。又如，在子宮全切手術(shù)時，將病人子宮動脈切斷，后又在慌亂中將病人的輸尿管結(jié)扎、剪斷，后終致病人死亡。
③違反手術(shù)后的注意義務(wù)
手術(shù)結(jié)束，進(jìn)入術(shù)后階段，并不表明危險的結(jié)束或不存在危險，實際上術(shù)中發(fā)生的危險大多延續(xù)到術(shù)后。如遺留的紗布、止血不徹底、消毒不嚴(yán)繼發(fā)感染等等。術(shù)后應(yīng)密切觀察，必要時應(yīng)施實第二次手術(shù)檢查。
⑵藥物注射違反注意義務(wù)
藥物注射違反注意義務(wù)的表現(xiàn)主要有：①誤用針劑。如誤將病人取暖用裝在瓶里的開水當(dāng)成大輸液注射導(dǎo)致病人死亡;②注射部位不正確。如將氯霉素注入坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致病人殘疾;③注射技術(shù)不佳。如注射鈣劑未能完全進(jìn)入靜脈血管，導(dǎo)致藥物外漏。臨床上還有實習(xí)護(hù)士靜脈注射后未將止血帶取下，導(dǎo)致病人前臂壞死而截肢的案例;④注射消毒不全。如為節(jié)省資金，用來蘇兒代替酒精、碘酒作消毒液，導(dǎo)致多起注射感染化膿事故;⑤誤用藥量。如不懂青霉素皮試液的配制，導(dǎo)致患者因青霉素皮試液濃度過高而死亡。又如醫(yī)師在給病人開西地蘭注射液時誤將0.2毫克開成0.2克，而執(zhí)行遺囑的護(hù)士并沒核對、糾正，而以0.2克注射于一心功能不全的病人，而導(dǎo)致病人洋地黃中毒而死亡。
簡言之，避免醫(yī)療事故責(zé)任，應(yīng)履行的基本注意義務(wù)和事項有：
1、有下列情形之一的應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)：
（1） 對患者施行手術(shù)；
（2） 對患者施行特殊檢查或特殊治療；
（3） 對患者施行實驗性臨床檢查和治療；
（4） 對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診斷、治療活動。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)使患者一方未能行使選擇權(quán)，以致造成患者損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。
在上述的醫(yī)生和醫(yī)院的注意義務(wù)的論述中，有兩大注意義務(wù)和責(zé)任，一是告知義務(wù)，二是患者產(chǎn)生損害結(jié)果。所以免責(zé)就要抓住這兩個問題，一個是及時、全面、正確、清楚的告知（并要有相應(yīng)的證據(jù)證明），二個是盡量避免產(chǎn)生患者損害后果。
上述的醫(yī)生和醫(yī)院的注意義務(wù)對醫(yī)生和醫(yī)院的要求極高，超出了基本法律的規(guī)定，診療的成本極大，對幾分鐘就要看一個病人的門診來說幾乎不可能面面俱到的全部做到。所以實踐中，需要醫(yī)生面對每個患者都要做出基本的不同的判斷，因人而宜，因事而宜，因地而宜。這樣說來，醫(yī)生和醫(yī)院不僅是面對醫(yī)療技術(shù)的考驗，恐怕還涉及到醫(yī)院的管理水平和每個醫(yī)療工作者的思想素質(zhì)的提高。
