急性心肌梗死多見于中老年患者，但這次卻發(fā)生在一位13歲的花季少年上，到底背后的元兇是什么？
我們先來看一下這個病例。
13歲男性，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛2年，再發(fā)胸痛1天”入院。
冠脈造影提示：左前降支第一對角支95%狹窄（圖1）。
頸動脈彩色多普勒示：雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成。
運動平板心電圖：V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5mV。
血脂：TC 17.9mmol/L、LDL-C 18.29 mmol/L、ApoA 0.61g/L、ApoB 4.48g/L、Lp（a）52mg/L，HDL-C、TG正常。肌鈣蛋白I 7.37ng/ml。
圖1
體格檢查發(fā)現(xiàn)患者肘部、膝蓋、臀部有大小不等的黃色脂肪瘤（圖2），雙側(cè)頸動脈處聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音?；純杭议L述9年前洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)臀部黃色斑丘疹樣皮膚異常，逐漸發(fā)展至肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處，無自覺癥狀，曾多次至多家醫(yī)院診治，均以“皮膚病（具體不詳）”治療，未見好轉(zhuǎn)?；純焊赣H血脂升高，母親血脂正常。
圖2
診斷：
急性冠脈綜合征 家族性高膽固醇血癥
行支架置入治療。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血小板、調(diào)脂治療，囑堅持服用并定期復(fù)查。
1.什么是家族性高膽固醇血癥（FH）？
FH是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，是由于低密度脂蛋白受體介導(dǎo)的低密度脂蛋白（LDL）在肝臟代謝有關(guān)的基因發(fā)生致病性突變所致，造成血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）明顯升高，是一種嚴重的脂質(zhì)代謝疾病。分為雜合子（HeFH）、純合子（HoFH）、復(fù)合雜合子和雙重雜合子4種類型，其中以前2種多見。
2. 家族性高膽固醇血癥有哪些臨床特征？
FH發(fā)病呈家族聚集性，主要臨床表現(xiàn)為LDL-C水平異常增高和早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），危害巨大。
（1）血清LDL-C水平明顯升高
患者LDL-C異常增高，雜合子FH或純合子FH患者LDL-C水平分別為同一家系內(nèi)未患病者的2倍和4倍。國外研究顯示，未治療的雜合子FH患者血清LDL-C大多在5.0mmol/L以上，純合子FH患者LDL-C水平更高，常達13.0mmol/L以上。
（2）早發(fā)ASCVD
純合子FH患者動脈粥樣硬化發(fā)生早，進展快，可在10歲左右就出現(xiàn)冠心病的癥狀和體征，并于30歲前死亡；未經(jīng)治療的雜合子FH患者早發(fā)冠心病風(fēng)險同樣顯著高于正常人，30～40歲就可罹患冠心病，女性雜合子FH患者的發(fā)病年齡較男性晚10年左右。
FH患者早發(fā)ASCVD除累及冠狀動脈外，也可累及主動脈、頸動脈和腎動脈，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
（3）黃色瘤
LDL-C水平增高促使膽固醇在身體其他組織沉著，眼瞼、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、臀部及手部等部位可出現(xiàn)黃色瘤（圖3），早期可僅表現(xiàn)為跟腱增厚。腱黃素瘤對FH診斷價值最大，純合子FH患者黃色瘤比雜合子FH患者出現(xiàn)得更早、更明顯。
圖3
（4）脂性角膜弓
脂性角膜弓（圖4）是角膜周邊部基質(zhì)內(nèi)的類脂質(zhì)沉積，約30%的FH患者有脂性角膜弓。<45歲的患者出現(xiàn)脂性角膜弓是提示FH的重要臨床指標。
圖4
3. 哪些人群應(yīng)進行篩查？
早期篩查和診斷是降低FH患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險、改善臨床預(yù)后的重要舉措。
建議符合下列任意1項者進行FH的篩查：
（1）早發(fā)ASCVD（男性<55歲或女性<65歲即發(fā)生ASCVD）；
（2）成人血清LDL-C≥3.8mmol/L（146.7mg/dl），兒童血清LDL-C≥2.9mmol/L（112.7mg/dl），且能排除繼發(fā)性高脂血癥者（如甲狀腺疾病、腎臟疾病引起）；
（3）有皮膚/腱黃素瘤或脂性角膜弓（<45歲）；
（4）一級親屬中有上述3種情況。
篩查需要完成以下內(nèi)容：
（1）家族史：詢問早發(fā)ASCVD及FH家族史，家族成員（特別是一級親屬）的LDL-C水平，以及是否存在黃素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的臨床表現(xiàn)。
（2）臨床病史：除關(guān)注冠心病的發(fā)病外，不要忽略卒中和外周動脈粥樣硬化病史。
（3）體格檢查：特別關(guān)注有無黃色瘤和脂性角膜弓。對存在腱黃素瘤或脂性角膜弓（<45歲）的患者要高度懷疑FH。
（4）檢測LDL-C水平：是篩查的必檢項目。
4. 家族性高膽固醇血癥的診斷標準是？
《家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識》[1]建議成人符合下列標準中的2項即可診斷為FH:
（1）未接受調(diào)脂藥物治療的患者LDL-C≥4.7mmol/L（180mg/dl）；
（2）有皮膚/腱黃色瘤或<45歲的人存在脂性角膜弓；
（3）一級親屬中有FH或早發(fā)ASCVD，特別是冠心病患者。
兒童FH的診斷標準：未治療者LDL-C≥3.6mmol/L（140mg/dl）且一級親屬中有FH患者或早發(fā)冠心病患者。
5. 家族性高膽固醇血癥如何治療？
（1）治療目標
合并ASCVD的成人FH患者LDL-C應(yīng)<1.8mmol/L，不合并者可放寬至<2.6mmol/L；兒童FH患者LDL-C應(yīng)<3.4mmol/L。若難以達到上述目標值，建議至少將血清LDL-C水平降低50%。
（2）改善生活方式
健康科學(xué)的生活方式是治療的基礎(chǔ)，包括戒煙，進食低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，控制體重，積極參加體育鍛煉。
（3）藥物治療
確診后應(yīng)立即啟動降膽固醇藥物治療。首選他汀類藥物，建議使用最大耐受劑量的強效他汀。對他汀單藥治療效果不好或因不能耐受大劑量他汀的患者，可聯(lián)合使用不同類別調(diào)脂藥物，他汀聯(lián)合依折麥布是聯(lián)合治療的首選推薦。經(jīng)上述治療仍不達標者可加用PCSK9抑制劑。若藥物聯(lián)合治療效果欠佳，可考慮血漿置換。具體流程如圖5。
圖5 家族性高膽固醇血癥治療流程
參考文獻
[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化及冠心病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會.家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2018，46（2）：99-103.
本文來源：心希望快訊
