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　　1992年西班牙學(xué)者Brugada兄弟等首次報(bào)道了8位具有室顫（VF）史且心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯和右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段抬高的患者。1996年日本學(xué)者將其命名為Brugada綜合征（Brugada Syndrome, BrS），其主要特征為心臟結(jié)構(gòu)正常，右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V2）ST段抬高，伴或不伴右束支傳導(dǎo)阻滯和室顫所致心源性猝死。男性患病率是女性的8-10倍。后續(xù)的研究揭示其為遺傳性疾病，呈常染色體顯性遺傳，基因突變檢出率為30%左右。最常見的突變基因是SCN5A基因，迄今為之已經(jīng)發(fā)現(xiàn)18個(gè)基因與其有相關(guān)性，這些基因主要編碼鈉離子通道、鉀離子通道和鈣離子通道。該病分布廣泛，以東南亞為中心高發(fā)區(qū)，東至日本，西至地中海沿岸均可見，其中日本患病率為0.15-0.27%，菲律賓患病率為0.18%，歐洲低于0.017%，北美地區(qū)僅為0.005-0.1%。在我國北方地區(qū)極為罕見，主要見于江浙地區(qū)以及東南沿海一帶，考慮到種族淵源，我們懷疑我國西南地區(qū)部分少數(shù)民族的發(fā)病率可能被忽視。該病該病預(yù)后較差，心源性猝死平均發(fā)病年齡為41±15歲，比例約占總猝死人群的4%，心臟結(jié)構(gòu)正常人群猝死的20%。

基質(zhì)與機(jī)制

　　RVOT區(qū)被公認(rèn)為BrS的病灶，其證據(jù)包括：1.將右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)上移至第二和第三肋間則Brugada心電圖表現(xiàn)更明顯，而此區(qū)域正好對應(yīng)RVOT；2.Ha?ssaguerre等對BrS患者行心內(nèi)膜標(biāo)測發(fā)現(xiàn)誘發(fā)室顫（VF）的室早均起源于RVOT區(qū)；3.Morita等通過建立BrS動(dòng)物模型證實(shí)心外膜RVOT區(qū)是主要病灶；4. 筆者對BrS患者行心內(nèi)膜標(biāo)測發(fā)現(xiàn)RVOT區(qū)為延遲除極區(qū)，且內(nèi)膜側(cè)消融后75%患者體表心電圖正?；?，VF明顯減少；5. Nademanee等在BrS患者中行心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測發(fā)現(xiàn)心外膜RVOT區(qū)腔內(nèi)心電圖特征為QRS波低電壓（<1mV）、增寬（>120ms）以及QRS波之前的碎裂延遲電位。在此區(qū)域消融后，大部分病人體表心電圖正常化，VT/VF未被誘發(fā)且停藥后無VT/ VF復(fù)發(fā)。

　　病理學(xué)檢查進(jìn)一步印證了RVOT區(qū)存在超微結(jié)構(gòu)改變。Coronel等在BrS患者移植心臟中發(fā)現(xiàn)RVOT區(qū)間質(zhì)纖維化引起傳導(dǎo)延遲。Nademanee等在有BrS家族史并發(fā)生不明原因猝死患者心臟中發(fā)現(xiàn)RVOT區(qū)心外膜纖維化和縫隙連接蛋白表達(dá)降低。心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜RVOT區(qū)也存在超微結(jié)構(gòu)改變。通過透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，與正常組織相比，細(xì)胞損傷和死亡包括心肌細(xì)胞胞漿變性、線粒體腫脹和空泡化等特殊變化，從外周區(qū)（0.5 mV-1.5 mV）逐漸向中心極低電壓區(qū)（<0.5 mV）增加。綜上所述，Brugada綜合征患者RVOT和RV游離壁區(qū)存在超微結(jié)構(gòu)改變，該位置與電生理標(biāo)測中的低電壓區(qū)、延遲和碎裂電位區(qū)具有相關(guān)性。

導(dǎo)管標(biāo)測消融

BrS消融策略目前分以下3種：

1．消融觸發(fā)VF的室早

　　2003年，Ha?ssaguerre等在反復(fù)發(fā)作VF的BrS患者中尋找最早激動(dòng)電位并消融，平均隨訪17個(gè)月，無室性心律失常發(fā)生。目前已有5例個(gè)案報(bào)道應(yīng)用此種消融策略。然而消融觸發(fā)VF的室早只是消除了誘發(fā)因素，消融位點(diǎn)散在分布，包括RVOT、右室前壁和左室間隔部等，其BrS病變基質(zhì)仍然存在。

2．心內(nèi)膜基質(zhì)改良

　　2007年8月，筆者應(yīng)邀到泰國對10例植入了ICD的BrS患者進(jìn)行非接觸式心內(nèi)膜標(biāo)測和射頻消融治療，其假設(shè)是如果證實(shí)RVOT存在延遲除極或早復(fù)極，則在該區(qū)域消融破壞心肌應(yīng)可使BrS的特征性心電圖恢復(fù)正常，從而避免室顫發(fā)作。我們發(fā)現(xiàn)提示BrS心電圖J點(diǎn)之后60ms內(nèi)的ST段抬高乃延遲的除極所致，在此區(qū)域行心內(nèi)膜側(cè)基質(zhì)改良消融，證實(shí)了術(shù)前的假設(shè)。其結(jié)果在2010年會(huì)議報(bào)告，摘要發(fā)表于European Heart Journal。雖然作為世界首個(gè)探索而只能在內(nèi)膜側(cè)進(jìn)行標(biāo)測，但非接觸式網(wǎng)籃電極的單極標(biāo)測模式的高度敏感性仍然揭示了2 BrS病灶位于心外膜。

3．心外膜基質(zhì)改良

　　2011年，Nademanee等報(bào)告在在心外膜RVOT區(qū)標(biāo)測到低電壓和碎裂的晚電位，并嘗試消融，效果良好。2017年，Pappone報(bào)道了最大規(guī)模的BrS消融隊(duì)列（N=135）, 中位隨訪10個(gè)月后無VT/ VF發(fā)生率為98.5%。心外膜電生理標(biāo)測到BrS異常電位為心外膜基質(zhì)改良提供了理論基礎(chǔ)，大樣本心外膜消融為其提供了臨床依據(jù)。消融后用阿義馬林激發(fā)試驗(yàn)檢測手術(shù)效果仍能看到Brugada樣心電圖改變，因此推測可能是BrS基質(zhì)未被完全消除。目前有應(yīng)用鈉離子阻斷劑和心外膜溫水灌注兩種方法來增大BrS基質(zhì)。另一方面，我們發(fā)現(xiàn)部分患者在外膜行高強(qiáng)度片狀消融消除延遲電位后，心電圖異常依然存在，而此時(shí)內(nèi)膜側(cè)可見延遲電位，需內(nèi)外膜均消融后方可致心電圖恢復(fù)正常（見附圖）。

　　綜上所述，Brugada綜合征作為一種遺傳性心律失?？梢酝ㄟ^導(dǎo)管消融進(jìn)行基質(zhì)去除，從而達(dá)到根治的效果。多個(gè)研究證實(shí)BrS的心外膜消融具有很好的安全性和有效性。在2017年AHA/ACC/HRS共同發(fā)布的室性心律失常患者管理和心源性猝死預(yù)防指南中，射頻消融術(shù)已經(jīng)作為一類推薦用于拒絕或禁忌植入ICD以及ICD反復(fù)放電的患者。BrS心外膜消融的多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)BRAVE研究正在實(shí)施，將來有望進(jìn)一步提高其證據(jù)級(jí)別，并代替ICD植入。