作者：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 孫東東 黃進勇 董劭壯
來源：門診新視野
北京時間 8 月 31 日，2019 版 ESC 和 EAC 血脂管理指南正式發(fā)布于 European Heart Journal 雜志，該指南在 2016 年指南的基礎上，依據近 3 年來新的研究結果進行了第一次更新。
新證據表明動脈粥樣硬化形成的關鍵起始事件是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和其他富含膽固醇的載脂蛋白（ApoB）在動脈壁內的滯留。
「LDL-C 假說」成為歷史，研究表明 LDL-C 值的增加與 ASCVD 有明確的因果關系，并且盡可能降低 LDL 顆粒和其他含 ApoB 的脂蛋白可以減少 CV 事件。
為預防心血管疾病，尤其是在高危和極高?；颊咧?，LDL-C 水平應盡可能降低，不設下限。新指南在危險評估模式、一二級預防的 LDL-C 目標值以及新調脂藥物的應用等方面進行了更新。
新目標
1. 對于極高?；颊叩亩夘A防，建議 LDL-C 水平比基線降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）；
2. 對于極高?；颊撸‵H 除外）的一級預防，建議 LDL-C 水平比基線降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，C）；
3. 對于極高危 FH 患者的一級預防，建議 LDL-C 水平比基線降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（IIa，C）；
4. 已經接受最大耐受劑量他汀治療的 ASCVD 患者，若 2 年內再發(fā)血管事件（可與第一次事件不同），可考慮將 LDL-C 降至<1.0 mmol/L（40 mg/dL）（IIb，B）；
5. 對于高?；颊撸ㄗh LDL-C 水平比基線降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）；
6. 對于中危患者，建議 LDL-C 降至<2.6 mmol/L（100 mg/dL）（IIa，A）；
7. 對于低?；颊?，建議 LDL-C 降至<3.0 mmol/L（116 mg/dL）（IIb，A）。
新推薦
影像學評估 ASCVD 風險
使用動脈超聲評價動脈斑塊負荷（頸動脈和/或股動脈），評估低危和中危患者（IIa，B）；CT 檢測冠狀動脈鈣化評分，評估無癥狀的低?；蛑形；颊?CV 風險（IIa，B）。
脂質分析評估 ASCVD 風險
成人應考慮至少檢測一次 Lp（a），以識別具有非常高遺傳 Lp（a）水平的患者[>180 mg/dL（>430 nmol/L）]，這些患者終生 ASCVD 風險與雜合子型家族性高膽固醇血癥患者相似（IIa，C）。
高甘油三酯血癥藥物治療
針對高危（或極高危）患者，若 TG 在 1.5-5.6 mmol/L（135-499 mg/dL），應考慮他汀類藥物治療下，加用 n-3 多不飽和脂肪酸（Icosapent Ethyl 2 g Bid）（IIa，B）。
雜合型家族性高膽固醇血癥（HeFH）治療
極高危 FH 患者的一級預防，應考慮 LDL-C 較基線降低 50% 且 LDL-C 降至<1.4 mmol/L（55 mg/dL）（IIa，C）。
老年人血脂異常治療
針對<75 歲人群，推薦根據風險水平應用他汀類藥物治療作為一級預防（I，A）；
針對>75 歲的高?；驑O高危人群，可考慮開始他汀類藥物治療作為一級預防（IIb，B）。
合并糖尿病血脂異常治療
1. 極高危的 2 型糖尿病患者，推薦 LDL-C 較基線降低 50% 且 LDL-C 降至<1.4 mmol/L（55 mg/dL）（I，A）；
2. 高危的 2 型糖尿病患者，推薦 LDL-C 較基線降低 50% 且 LDL-C 降至<1.8 mmol/L（70 mg/dL）（I，A）；
3. 推薦高?；驑O高危 1 型糖尿病患者使用他汀類藥物治療（I，A）；
4. 在聯合用藥之前考慮他汀類藥物強化治療，如果未能達到目標值，考慮他汀類藥物聯合依折麥布（IIa，B）；
5. 不推薦考慮妊娠或者未采取有效避孕措施的絕經前糖尿病女性使用他汀類藥物治療（III，C）。
急性冠脈綜合征（ACS）患者降脂治療
對于有 ACS 的患者，在最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布治療下，LDL-C 水平仍未達目標值，應考慮在 ACS 發(fā)生后早期（如果可能，在住院期間使用）使用 PCSK9 抑制劑（IIa，A）。
新進階
用于心血管風險評估的血脂分析
2019 年 ESC 指南推薦 ApoB 分析用于 CVD 風險評估，尤其是對甘油三酯（TG）水平較高、糖尿?。―M）、肥胖、代謝綜合征或 LDL-C 水平非常低的群體。
如果可行的話，ApoB 可以替代 LDL-C 作為篩查、診斷和管理的主要檢測指標，并且在 TG 水平較高、DM、肥胖或 LDL-C 水平非常低的人群中，其可能優(yōu)于非 HDL-C（I，C）。
2016 年 ESC 血脂指南僅認為 ApoB 可以作為 CVD 危險分層的一個替代指標，特別是在高 TG 的人群中（IIa，C）。
降低 LDL-C 的藥物
2019 年 ESC 指南推薦：
1. 建議使用最大耐受劑量的高強度他汀，以達到設定的特定目標（I，A）；
2. 如果使用最大耐受劑量的他汀后無法達到降脂目標，建議聯合使用依折麥布（I，B）；
3. 對于極高危個體的二級預防，如果使用最大耐受劑量他汀和依折麥布后仍未能達到目標血脂水平，建議聯合使用 PCSK9 抑制劑（I，A）；
4. 對于極高危 FH 患者（即合并 ASCVD 或其他主要危險因素），若使用最大耐受劑量他汀聯合依折麥布后仍無法達到降脂目標時，建議聯合使用 PCSK9 抑制劑（I，C）。
2016 年 ESC 指南推薦：1. 如果沒有達到目標 LDL-C 值，則應考慮他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑（IIa，B）；2. 在極高危的患者中，盡管使用最大耐受他汀類藥物治療持續(xù)高 LDL-C，與依折麥布聯合治療或有他汀類藥物不耐受的患者，可考慮使用 PCSK9 抑制劑（IIb，C）。
高甘油三酯（HTG）患者的藥物治療
2019 年 ESC 指南推薦他汀類藥物作為降低高危 HTG（甘油三酯>2.3 mmol/L，即>200 mg/dL）患者心血管疾病風險的首選藥物（I，B）。
2016ESC 指南認為他汀類藥物治療是降低高甘油三酯血癥高風險人群 CVD 風險的首選用藥（IIb，B）。
雜合型家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者的管理
2019 ESC 指南推薦：
1. FH 合并 ASCVD 的極高?；颊?，建議降脂目標為 LDL-C 較基線降低 ≥ 50%，LDL-C 水平<1.4 mmol /L（<55 mg/dL），如果無法達標，建議使用聯合治療方法（I，C）；
2. 如果使用最大耐受劑量他汀聯合依折麥布后，仍然無法使極高危 FH 患者達到目標血脂水平，建議聯合應用 PCSK9 抑制劑（I，C）。
2016 ESC 指南治療雜合型家族性高膽固醇血癥：目標 LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dL），合并 CVD 應<1.8 mmol/L（70 mg/dL），如不能達到目標值，應考慮聯用降脂藥物最大程度降低血脂（IIa，C）；在患有心血管疾病的 FH 患者或其他心血管危險因素（家族史，高 Lp（a）或他汀類藥物不耐受）而具有非常高的冠心病風險時，應考慮使用 PCSK9 抑制劑治療（IIa，C）。
本文首發(fā)于門診新視野（ID：ClinicMZ），心血管時間授權修改發(fā)布。
