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譯者單位：浙江大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院

兇險性前置胎盤包括一系列胎盤異常情況，如胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透，是導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因之一。由于子宮手術(shù)后疤痕處繼發(fā)局部缺氧性改變，導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良和滋養(yǎng)細(xì)胞過度侵蝕性改變，最終引起疤痕處的異常血管生成。

上世紀(jì)以來，兇險性前置胎盤的發(fā)生率自1928年的1:20000升高至1:533。英國2012年的人群調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，兇險性前置胎盤在孕婦中總體發(fā)生率為1.7/10000，但在既往有剖宮產(chǎn)史和前置胎盤的情況下，其發(fā)生率高達(dá)1/20。兇險性前置胎盤在剝離胎盤或嘗試強(qiáng)行剝離胎盤時，往往會繼發(fā)嚴(yán)重的出血。兇險性前置胎盤導(dǎo)致的實(shí)際死亡率未知，報道為6%～7%，在發(fā)展中國家死亡率可能更高。

產(chǎn)前明確診斷，妊娠34～35周時在有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下進(jìn)行剖宮產(chǎn)時子宮切除術(shù)，能有效降低兇險性前置胎盤導(dǎo)致的不良結(jié)局。來自芬蘭的44例兇險性前置胎盤的回歸性研究分析，產(chǎn)前或產(chǎn)時診斷為前置胎盤的患者平均出血量為4500ml（100～15000ml），而產(chǎn)前高度懷疑為兇險性前置胎盤的平均出血量為7800ml（2500～17000ml）。產(chǎn)前診斷和產(chǎn)時針對為兇險性前置胎盤的輸血量分別為7U紅細(xì)胞（0～27u）和13.5U紅細(xì)胞（4～31U）。

Fitzpatrick等回顧性分析率英國221家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，36%～40%的患者預(yù)計(jì)失血量超過2500ml，產(chǎn)前和產(chǎn)時診斷為兇險性前置胎盤的輸血率分別為59%和94%。2015年來自美國NICHD及母胎醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)25家醫(yī)院的回顧性隊(duì)列數(shù)據(jù)分析表明，兇險性前置胎盤的產(chǎn)前診斷率約50%。

兇險性前置胎盤的手術(shù)原則包括：避免強(qiáng)行剝離胎盤；逐步消除胎盤血供；早期和積極成分輸血；慎重使用介入治療如血管栓塞。兇險性前置胎盤的保守治療是指為了避免切除子宮所做的所有措施。若剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮切除可能引起災(zāi)難性出血或周圍臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，而保留胎盤可緩解此類風(fēng)險時，可選擇保守性治療。保留子宮對將來有潛在生育意愿的患者是很有吸引力的。但很多專家強(qiáng)調(diào)保守性治療只適合于有高度保留生育功能要求并且經(jīng)過合理充分評估的患者，而且術(shù)后需在能處理潛在并發(fā)癥的醫(yī)療中心嚴(yán)密隨訪。

本文的目的是對兇險性前置胎盤的保守性治療進(jìn)行概述，討論其對醫(yī)生和患者的意義，探討未來的研究方向。

保留子宮技術(shù)

1、原位保留胎盤，期待治療

最早記錄的保守治療技術(shù)是采取不干涉的方法，在胎兒娩出后并不嘗試取出胎盤而是在近胎盤插入處結(jié)扎臍帶?，F(xiàn)代的期待治療包括使用輔助措施以減少失血和加快胎盤吸收。在高位結(jié)扎臍帶后將胎盤保留于原位，所有或部分胎盤位于子宮肌層。剖宮產(chǎn)術(shù)后，常規(guī)關(guān)閉切口。使用宮縮劑、壓迫縫合、球囊填塞、子宮動脈栓塞和/或子宮動脈結(jié)扎術(shù)可降低子宮血流灌注，減少產(chǎn)后出血，促進(jìn)胎盤吸收或脫落排出。

胎盤吸收的時間為4周至9～12個月，平均為6個月，目前報道的胎盤保留的主要并發(fā)癥包括：遲發(fā)性出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎癥、敗血癥。罕見的并發(fā)癥包括動靜脈瘺、子宮腹壁瘺和絨毛膜癌。

在最大的回顧性研究之一中（N=167），Sentilhes等報道了78%的女性保留子宮。超過一半（52%）者產(chǎn)后給予預(yù)防性抗生素超過5天。多數(shù)（65%）需要額外處理，包括盆腔動脈栓塞（n=62），髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)（n=23），其他血管結(jié)扎（n=45），與子宮加壓縫扎（n=16）。半數(shù)（51%）有產(chǎn)后出血，其中36例（22%）需全子宮切除術(shù)（18例發(fā)生在24小時內(nèi)，18例在產(chǎn)后3個月）。保守治療成功的胎盤吸收的平均時間為13.5周。10例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括感染性休克，膀胱子宮瘺和子宮壞死。一例因并發(fā)癥使用甲氨蝶呤產(chǎn)婦死亡。

超過一半的前面提到的病例（55%）未能在產(chǎn)前通過影像明確診斷。子宮切除通過組織學(xué)檢查確認(rèn)為深度植入，明確為穿透性胎盤的僅18例。說明當(dāng)胎盤只有部分或局灶性植入時可能導(dǎo)致傾向診斷穿透性胎盤。

Pather回顧性分析經(jīng)產(chǎn)前影像診斷為穿透性胎盤行保守治療57例患者。他們發(fā)現(xiàn)，60%患者需要進(jìn)一步手術(shù)（40%為緊急子宮切除術(shù)）和高達(dá)42%的患者經(jīng)歷了嚴(yán)重并發(fā)癥包括敗血癥，彌漫性血管內(nèi)凝血，出血，肺栓塞，瘺、動靜脈畸形。Clausen等系統(tǒng)地回顧了52項(xiàng)涉及119例植入性胎盤患者數(shù)據(jù)，36例原位保留胎盤保守治療的患者出現(xiàn)出血及感染，58%的患者需行延遲子宮切除，最晚在分娩后9月。85%需要緊急子宮切除。

2、宮腔鏡下粘連胎盤電切術(shù)

宮腔鏡下粘連胎盤電切割術(shù)已被描述為加快解決或治療延遲出血和/或盆腔疼痛的方法。宮腔鏡的潛在優(yōu)勢包括可視下進(jìn)行切割面的確認(rèn)，在切除過程中持續(xù)監(jiān)控組織變化，減少粘連形成的風(fēng)險。

在1個系列研究中，4名婦女因保守治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛行宮腔鏡檢查，平均手術(shù)間隔時間為209天（65至362天），術(shù)后1周疼痛消失。此后2例患者妊娠，通過剖腹產(chǎn)分娩，無胎盤植入復(fù)發(fā)。在另一系列研究中，12名婦女在超聲引導(dǎo)下通過雙極電凝進(jìn)行宮腔鏡電切割保留的植入胎盤。5例一次手術(shù)完全切除，2例兩次手術(shù)完全切除，4例三次手術(shù)后完全切除。1例因?qū)m腔鏡電切割術(shù)后出血行子宮切除術(shù)。9例患者治療后月經(jīng)恢復(fù)，隨后4例妊娠，2個活產(chǎn)嬰兒。在此文獻(xiàn)中，磁共振圖像剩余胎盤組織的平均大?。]有明確定義的長度，寬度，和深度）僅為54mm（范圍，13至110毫米）。從分娩到進(jìn)行第一次電切割的中位時間為75天（51～179天）。所有病例經(jīng)病理檢查證實(shí)為胎盤植入。

在宮腔鏡電切之前，必須評估胎盤侵入深度，術(shù)中推薦使用超聲或腹腔鏡引導(dǎo)，以避免意外損傷。目前尚無證據(jù)推薦胎盤植入或穿透性胎盤作為宮腔鏡電切割術(shù)的適應(yīng)癥。

胎盤-子宮肌層整塊切除后修補(bǔ)

Palacios等在2004年的一篇包括68例患者的文獻(xiàn)中首次描述了穿透性植入胎盤的整塊切除。當(dāng)胎盤傾入范圍不超過子宮前壁橫徑的50%時，可進(jìn)行胎盤-子宮肌層整塊切除受累的子宮肌層組織。手術(shù)的重要的前提是分離結(jié)扎新生血管，有效控制出血。胎兒娩出后完全切除胎盤。使用纖維膠、子宮動脈結(jié)扎、局部8字或口字形縫合止血。切除的缺損部分，通過類似水平褥式縫合的方法進(jìn)行縫合修復(fù)。缺損組織被可吸收線覆蓋。68例患者中有50例保留子宮。其中，42例隨訪3年，10例懷孕，并在36周行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)終止妊娠。仍有18例需子宮切除，也缺乏足夠的長期數(shù)據(jù)顯示再次妊娠及后續(xù)手術(shù)的安全性。

Chandraharan等2006年描述了在4例兇險性前置胎盤前壁植入進(jìn)行的3P手術(shù)。過程包括3個步驟：1)術(shù)前應(yīng)用經(jīng)腹超聲定位確定胎盤上緣，距離胎盤上緣2cm行橫切口；2）術(shù)前預(yù)防性放置髂內(nèi)動脈球囊，分娩后擴(kuò)張球囊或者球囊無效時行動脈結(jié)扎；3）不行胎盤分離而是整塊切除胎盤-子宮肌層并修補(bǔ)，在切除過程中，在距離膀胱上緣2cm保留部分肌層，以便閉合切口。如果涉及侵犯膀胱或低置胎盤，止血鉗夾沿切口邊緣鉗夾，下段外翻，逐部胎盤切除，并加壓縫合止血。由此產(chǎn)生的肌層缺損以同樣的方式縫合。所有患者選擇分娩時同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，因此沒有后續(xù)妊娠的數(shù)據(jù)。作者認(rèn)為出血量顯著減少，每個患者出血從800～1500ml不等。在同一組隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，與保留胎盤聯(lián)合動脈栓塞相比較，該方法減少了失血量、延遲手術(shù)的發(fā)生率需要及住院時間。此過程的潛在好處為對于合適的患者，即能在切除胎盤時同時確切的控制出血，又能有效降低子宮切除率。當(dāng)胎盤穿透侵犯兩側(cè)闊韌帶、累及宮頸或輸尿管時不適合使用該手術(shù)方案。

Clausen報道了17例植入性胎盤行球囊栓塞聯(lián)合子宮切除術(shù)或子宮肌層局部切除術(shù)的患者。9例行局部切除術(shù)成功，其平均失血量為2770ml（1300至6000ml），低于子宮切除術(shù)的患者出血量（5490ml；450至16000ml）。作者認(rèn)為，其中一例患者失血較多（16000ml）是由于廣泛的膀胱粘連和一個球囊未及時擴(kuò)張導(dǎo)致栓塞失敗。即使排除了這個病人，在子宮切除術(shù)組的平均估計(jì)失血量和輸血量的要求仍然高于局部切除組（估計(jì)失血量：3985ml Vs 2770ml，濃縮紅細(xì)胞輸注量：1792ml Vs 1078ml。)局部切除術(shù)在很大程度上依賴于子宮動脈栓塞術(shù)，雖然其作用仍有爭議。

輔助方法

1、動脈栓塞

兇險性前置胎盤有兩種首選的子宮動脈栓塞技術(shù)來減少出血：預(yù)置髂內(nèi)動脈球囊導(dǎo)管和子宮動脈栓塞術(shù)。在之前提到的Clausen等的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，17例患者中有15例常規(guī)行髂內(nèi)動脈球囊栓塞術(shù)。在此研究中，出血量估計(jì)最少的反而是一個未放置球囊的患者，所有患者都切除了子宮。作者指出只有“球囊在髂內(nèi)動脈擴(kuò)張時，出血量只有輕微的減少”，這可能是由于來自側(cè)支循環(huán)如宮頸陰道動脈、腹壁下動脈、股動脈和旋髂深動脈豐富的血供導(dǎo)致出血量未能明顯減少。由于缺乏足夠有效的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)，常規(guī)進(jìn)行血管栓塞仍有爭議。因?yàn)楹苌賳为?dú)使用，所以對止血確切作用也難以評估。動脈栓塞的并發(fā)癥包括髂動脈血栓形成、髂外動脈意外栓塞、子宮壞死、下肢缺血和臀部壞死。

2、甲氨喋呤

1986年甲氨蝶呤首次在胎盤植入治療中使用。甲氨蝶呤是二氫葉酸還原酶抑制劑，作用于快速分裂的細(xì)胞，最常見于異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的治療，一些專家使用甲氨蝶呤對胎盤植入保守治療的患者進(jìn)行輔助治療。然而，在妊娠晚期胎盤細(xì)胞分裂的減少限制了使用該藥的生物合理性。一些作者認(rèn)為，甲氨蝶呤有助于加速胎盤排出，但實(shí)際上無論用藥與否，胎盤排出的時間基本接近，預(yù)后也沒有顯著差異。使用甲氨蝶呤時禁止哺乳，而哺乳對有利于促進(jìn)新生兒的短期和長期的健康發(fā)展，母嬰間的情感聯(lián)系，并能減輕產(chǎn)后抑郁或分娩創(chuàng)傷壓力。目前沒有令人信服的證據(jù)支持在植入性胎盤原位保留的情況下氨甲蝶呤的有效性，而且甲氨蝶呤相關(guān)的全血細(xì)胞減少和腎毒性可能產(chǎn)生不利影響。

3、延遲子宮切除

延遲子宮切除術(shù)是在嘗試保守治療后的出現(xiàn)晚期并發(fā)癥后進(jìn)行的緊急治療。計(jì)劃延遲子宮切除術(shù)并不是一個真正保留生育或子宮的保守方法，相反，它是一種混合的方法，旨在預(yù)防即刻子宮切除術(shù)或長期胎盤滯留出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過部分胎盤的自然吸收，可以減少子宮切除術(shù)后出血的風(fēng)險。目前發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持這一做法較少，計(jì)劃延遲子宮切除術(shù)的最佳時機(jī)尚不明確。

評論

正如剖宮產(chǎn)時子宮切除一樣，兇險性前置胎盤的保守治療只有經(jīng)過合適的會診評估，在具備初期處理和后期并發(fā)癥處置能力的中心醫(yī)院才能進(jìn)行。必須仔細(xì)選擇合適的患者，目前為止，指導(dǎo)個體化治療的數(shù)據(jù)還是非常少。進(jìn)行兇險性前置胎盤的保守治療必須慎重考慮各種短期和遠(yuǎn)期的風(fēng)險，長期密切的隨訪監(jiān)護(hù)。無論何時，聯(lián)合使用多種輔助治療方法時，需考慮其帶來的風(fēng)險。在能迅速獲得有經(jīng)驗(yàn)的放射科介入治療醫(yī)生幫助的情況下，將動脈栓塞作為治療方案的組成部分才具有效果。栓塞操作最好在裝備有C臂DSA的手術(shù)室進(jìn)行，以減少導(dǎo)管移位風(fēng)險或者患者出血量過多失代償時也能不耽誤搶救進(jìn)行。動脈栓塞聯(lián)合手術(shù)治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于胎盤原位保留。甲氨喋呤的副作用遠(yuǎn)大于其潛在作用，因此不應(yīng)該用于兇險性前置胎盤的輔助治療。

我們需要明確規(guī)定兇險性前置胎盤保守治療的適宜對象和禁忌癥。胎盤-子宮肌層切除不適于子宮兩側(cè)廣泛受累或?qū)m頸受累的患者。如果在即能清楚標(biāo)記明確局部胎盤侵犯范圍的界限，同時又能保留足夠的正常子宮肌層情況下，可以選擇胎盤-局部子宮切除術(shù)。在確保能進(jìn)行胎盤-子宮肌層聯(lián)合切除殘留胎盤或有把握壓迫縫合止血的情況下，可以先小心嘗試剝離胎盤。在胎盤深度植入或侵犯膀胱、宮頸和主韌帶以及無法快速打開后腹膜迅速止血的情況情況下，最好避免嘗試剝離胎盤。只有在做好迅速進(jìn)行子宮切除準(zhǔn)備的情況下才考慮進(jìn)行保守治療。臨床團(tuán)隊(duì)通過建立治療效果評價體系，優(yōu)先選擇最有利于患者安全的治療方案，做到能及時終止保守治療方案。表1列出一些保守治療失敗的定義。由于絕大部分保守治療的患者需行子宮切除術(shù)，因此建議所有進(jìn)行保守治療嘗試的患者都以該表格的項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)觀察。

表1 兇險性前置胎盤保守治療失敗標(biāo)準(zhǔn)

告知患者保守性治療方案的有兩個不同的目標(biāo)：避免即刻手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥和保留生育功能。但無法保證后續(xù)妊娠沒有并發(fā)癥，日后妊娠時前置胎盤或子宮破裂發(fā)生率增加。我們也需要基于遠(yuǎn)期的客觀數(shù)據(jù)樣本，來確保兇險性前置胎盤保守性治療是一種安全的保留生育功能的治療措施。

最后，需要提高患者產(chǎn)科具體病情的信息透明度，以利于比較和meta分析。若不能通過組織學(xué)或尖端影像技術(shù)輔助來明確胎盤侵入的深度分型，比較結(jié)局會非常困難。目前歐洲在建立協(xié)作網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行多中心研究。法國的182家中心正在進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，目的在于明確以下項(xiàng)目：胎盤植入和出血的個體危險因素；目前發(fā)病率；超聲和磁共振對胎盤植入的預(yù)測價值；兇險性前置胎盤的心理影響和治療的意義；遠(yuǎn)期的母體并發(fā)癥。如能通過全球化的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)來分析這些數(shù)據(jù)，更有利于對兇險性前置胎盤的保守治療進(jìn)行準(zhǔn)確評價。

原標(biāo)題：Conservative management of morbidly adherent placenta:expert review