外科手術(shù)是結(jié)直腸癌的首選治療手段，也是唯一可以達(dá)到根治效果的治療方法。手術(shù)治療的目的包括：延長患者生存時間；保持良好的結(jié)直腸功能；在根治的前提下盡可能減少對患者的創(chuàng)傷。特別是結(jié)直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過二十多年的不斷努力，有腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)；有精準(zhǔn)手術(shù)理念的TME 與CME 手術(shù)；有經(jīng)典的中間入路到頭側(cè)中間聯(lián)合入路、尾側(cè)入路、經(jīng)肛入路等；本文根據(jù)我中心開展的頭側(cè)中間聯(lián)合入路直腸癌根治術(shù)以及完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）的經(jīng)驗，特介紹如下。
——鄭民華
@馮波 張森 鄭民華
@上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科
結(jié)腸系膜的解剖學(xué)進(jìn)展
Sir Frederick Treves 在1885年研究了結(jié)腸系膜的解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)為結(jié)腸系膜是不連續(xù)、零碎的，升、降結(jié)腸系膜是“消失”的；但在他之前，Carl Toldt于1879年就報道了結(jié)腸系膜的解剖結(jié)構(gòu)，他認(rèn)為結(jié)腸系膜在人類中是正常的、永久存在的結(jié)構(gòu)，而且Toldt’s 筋膜是由結(jié)腸系膜的臟層筋膜和后腹膜的壁層筋膜融合而成。從現(xiàn)在的觀點來看，Carl Toldt的研究是更加合乎實際的，但當(dāng)時Treves的成果更為大家所接受，在教學(xué)、手術(shù)等各級教育機(jī)構(gòu)廣泛傳播。
Culligan 團(tuán)隊第一次系統(tǒng)地在109個尸體上實施了完整結(jié)腸切除術(shù)，觀察和記錄了結(jié)腸系膜及其相關(guān)附件的解剖結(jié)構(gòu)，報道了許多之前并未記錄的重要發(fā)現(xiàn)：①結(jié)腸系膜從回盲部至直乙交界處均為連續(xù)的；②Toldt’s 筋膜存在于結(jié)腸系膜與后腹膜固定的部位，而對于結(jié)腸系膜游離部分；③近段直腸起自直乙結(jié)腸系膜匯合處；④Toldt’s 筋膜是介于結(jié)腸系膜固定部與后腹膜之間的一個解剖平面。同時，他們首次發(fā)現(xiàn)除了在結(jié)腸系膜和后腹膜內(nèi)存在著豐富淋巴管外，Toldt’s筋膜也存在淋巴管，但其淋巴引流與周圍組織的關(guān)系尚待研究。Culligan團(tuán)隊的研究意義十分重大，他們從解剖學(xué)和組織學(xué)的角度證明了結(jié)腸系膜的連續(xù)性以及手術(shù)中外科平面的合理性，在一定程度上為開展CME 手術(shù)提供了令人信服的理論依據(jù)。
CME 的概念
CME 概念來源于TME，在結(jié)腸的周圍也存在著由臟壁層筋膜及兩者間的疏松無血管間隙，并認(rèn)為該平面是直腸“ 神圣平面”向腹腔的延續(xù)。其基本理論包括胚胎解剖學(xué)與腫瘤外科學(xué)的兩層含義：銳性解剖分離結(jié)腸系膜平面與壁層平面, 保持完整結(jié)腸系膜；廓清清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)，強(qiáng)調(diào)根部斷離結(jié)腸供血血管，腸管縱形切除范圍增大，從而保證結(jié)腸系膜的完整性，降低腫瘤細(xì)胞在腹腔殘余的機(jī)率，從而改善患者預(yù)后；并且由于在血管根部結(jié)扎，實施了更為徹底的淋巴結(jié)清掃，獲得的淋巴結(jié)數(shù)目也明顯增多，多項研究亦表明手術(shù)中切除更多的淋巴結(jié)往往能預(yù)示著更好的預(yù)后。Bertelsen CA 近期完了一項關(guān)于CME 術(shù)后無病生存率的研究，與傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)相比，4 年無病生存率：CME患者為85.8%，非CME 患者為75.9%(p<0.05)；復(fù)發(fā)率：CME患者為11.3% ，非CME 患者16.2%(p<0.05)，他認(rèn)為CME 可以提高無病生存率，降低復(fù)發(fā)率，明顯改善預(yù)后。來自不同國家的多項研究均證明了CME 的優(yōu)越性。
腹腔鏡CME
不同于開腹CME 手術(shù)中的外周入路，我們之前研究證實腹腔鏡中間入路的可行性：采用中間手術(shù)入路，以回結(jié)腸血管解剖投影為起步點，沿腸系膜上靜脈為主線解剖血管，然后進(jìn)入Toldt’s 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面，暴露胰頭，充分游離十二指腸，側(cè)方至結(jié)腸側(cè)腹膜返折，上方至橫結(jié)腸系膜根部，于相應(yīng)結(jié)腸供血血管根部離斷，進(jìn)而斷離完整切除整個結(jié)腸系膜，相比于外周入路，中間入路更符合腫瘤根治的原則；針對淋巴清掃，對于盲腸及升結(jié)腸癌，需徹底清掃回結(jié)腸、右結(jié)腸及結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)，而對于橫結(jié)腸肝曲癌，還需根部離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈清掃第6組淋巴結(jié)以及沿胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)切除距腫瘤以遠(yuǎn)10~15 cm 胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜。進(jìn)一步研究表明中間入路可以分為完全中間入路（CMA）和聯(lián)合中間入路（HMA），并且CMA手術(shù)時間更短、血管相關(guān)的并發(fā)癥更少，我們認(rèn)為CMA 是腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 更為理想的路徑方式。
但在實際操作中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 手術(shù)主刀醫(yī)生常位于患者左側(cè)，采用單純右下往上的CMA 入路，技術(shù)上較為困難，因此我們又探討摸索出“翻頁式”腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)，采用“ 由點到線、由線到面”的手術(shù)策略。點是以回結(jié)腸血管解剖投影為起步點，在其下緣打開結(jié)腸系膜；“線”是指沿腸系膜上靜脈（SMV）為主線，進(jìn)行解剖血管，清掃淋巴; 而“面”則是指進(jìn)入右結(jié)腸后間隙或橫結(jié)腸后間隙這一天然無血管的外科平面，如圖1、2所示。整個手術(shù)操作過程類似于翻閱課本的動作，順勢連貫、一氣呵成?！胺撌健笔中g(shù)有著其獨特的優(yōu)勢，右半結(jié)腸血管變異很多，尤其是Henle干，我們沿SMV為主干進(jìn)行解剖，沿途可以顯露各個動靜脈分支，方便根部有效結(jié)扎，同時“順藤摸瓜”式處理Henle 干及其屬支，可有效減少出血；“翻頁式”手術(shù)具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，但是仍需更多的數(shù)據(jù)支持。
CME 與D3 根治術(shù)
D3 根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍包括三個方面：①腸旁淋巴結(jié)（第1 站），根據(jù)實際腫瘤位置切除相應(yīng)的腸段；②中間淋巴結(jié)（第二站），清掃腫瘤供血相關(guān)的主要及次要血管；③中央淋巴結(jié)清掃（第三站），清掃腸系膜上動脈發(fā)出供血血管根部分布的淋巴結(jié)。CME 在操作中除了強(qiáng)調(diào)保持臟層筋膜的完整性外，也包含了D3 根治術(shù)的淋巴清掃范圍及高位血管結(jié)扎。與D3 根治術(shù)相比：①CME 更加強(qiáng)調(diào)保護(hù)筋膜的完整性，嚴(yán)格、精確的沿解剖層面進(jìn)行分離；②D3 根治術(shù)常常以10 cm 作為腸管切除的目的，而CME 在血管根部結(jié)扎，根據(jù)血管走形切離腸段，切除范圍更加廣泛；③CME 沿腫瘤血管根部解剖，最大程度的清掃淋巴結(jié)。因此，CME 可以被認(rèn)為是D3 根治術(shù)的“升華”版本。
關(guān)于CME 的爭議
不同于直腸癌TME 術(shù)式，結(jié)腸癌CME 術(shù)式尚未被學(xué)術(shù)界廣泛接受，很多地區(qū)，尤其是西方國家仍采用的是傳統(tǒng)的結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)式，其中有很多因素制約著CME的發(fā)展：①結(jié)腸癌在早期就可以發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，呈跳躍式轉(zhuǎn)移，進(jìn)入體循環(huán)，部分學(xué)者認(rèn)為CME 清掃更多的淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后并無直接的因果關(guān)系；②目前關(guān)于CME 預(yù)后的研究多為回顧性、單中心臨床數(shù)據(jù)，影響預(yù)后的因素較多，可信度有待商議；③相比于傳統(tǒng)手術(shù)，CME 時間更長，解剖更加精細(xì)，因此對操作者有更高的要求等。為了盡快制定結(jié)腸結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高患者生存質(zhì)量，需要在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下開展多中心、隨機(jī)化、前瞻性、大樣本的臨床試驗，為CME 手術(shù)提供確切依據(jù)。
