ctDNA在胃癌術(shù)后精準(zhǔn)診療中的應(yīng)用 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 余佩武教授
胃癌治療從傳統(tǒng)外科手術(shù)到精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)，目前還存在術(shù)后高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查敏感性和特異性均低等問題，迫切需要術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)監(jiān)測及輔助治療療效精準(zhǔn)評價。近年來多個研究分別證實(shí)在多個癌種中，手術(shù)治療后還可檢測到ctDNA的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于陰性的患者，而胃癌中驗(yàn)證ctDNA是否可以用來進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層尚無報(bào)道。那么ctDNA能否作為早期預(yù)測胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的生物標(biāo)記物呢？
面對這個問題，余佩武教授團(tuán)隊(duì)運(yùn)用吉因加OncoMRD產(chǎn)品進(jìn)行胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測。研究共入組46名擬行腹腔鏡或機(jī)器人胃癌根治性手術(shù)治療的患者，對所提供的手術(shù)切除原發(fā)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行檢測。
結(jié)果
1. 手術(shù)前ctDNA檢測的突變頻譜與組織檢測相似。胃癌最常見的突變基因是TP53，此外，SV和HER2的擴(kuò)增等變異類型都可以在ctDNA 中檢出。
2. 胃癌術(shù)后及輔助治療后ctDNA陽性患者有較高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且連續(xù)監(jiān)測可以更靈敏識別高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者。余佩武教授表示，直接在術(shù)后或者化療完成后去檢測，患者可能尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，因此，連續(xù)的監(jiān)測可能可以提高敏感性。
3. 結(jié)合ctDNA可以輔助影像學(xué)準(zhǔn)確判斷胃癌術(shù)后有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中，ctDNA出現(xiàn)時間較影像學(xué)發(fā)現(xiàn)更早。同時，余佩武教授還分享了5例結(jié)合ctDNA數(shù)據(jù)，排除可疑肺部轉(zhuǎn)移灶和3例結(jié)合ctDNA數(shù)據(jù)，早期發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的案例。
4. 在復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時的外周血標(biāo)本，有患者檢出了ctDNA，包括最常見的TP53，以及SV等。余佩武教授表示這些頻譜可能能夠?yàn)榛颊邚?fù)發(fā)后進(jìn)一步治療提供信息。
結(jié)論：胃癌術(shù)后ctDNA監(jiān)測能夠提前發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，為早期干預(yù)、精準(zhǔn)干預(yù)提供了可能。
ctDNA在肝癌診療中的應(yīng)用價值探索
珠海市人民醫(yī)院占美曉博士
截止至2018年9月，全球新發(fā)肝癌84萬例，死亡78萬例，亞洲肝癌的發(fā)病率和死亡率居世界之首。肝癌發(fā)現(xiàn)越早，治愈的可能性越大，但是早期肝癌一般無癥狀，無體征，不易被發(fā)現(xiàn)。臨床上對于肝癌高危人群的診斷和隨訪主要依賴影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物AFP的檢測。然而，影像學(xué)和AFP檢測在肝癌的診斷和療效監(jiān)測方面都存在一定的局限性，因此在肝癌的早期診斷、用藥指導(dǎo)以及術(shù)后監(jiān)測等方面，我們也急需更精確更個性化的診療手段。
會議上，占美曉博士首先回顧了ctDNA在肝癌中的研究進(jìn)展：Cohen等人在Science 上首次報(bào)道ctDNA可用于評估多個癌種的早期階段，CancerSEEK對早期肝癌檢測的敏感性達(dá)到98%，特異性達(dá)到99%；香港中文大學(xué)盧煜明教授團(tuán)隊(duì)日前對基于血漿ctDNA的檢測技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，開發(fā)了一種可檢測血漿中癌癥相關(guān)體細(xì)胞突變總量的方法，該團(tuán)隊(duì)報(bào)告了肝癌、肝移植和肝炎患者群組的血漿樣本分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)可通過追蹤cfDNA偏好末端坐標(biāo)來尋找血液ctDNA的癌癥信號；Oussalah A等人發(fā)表在EbioMedicine的研究表明可以通過分析肝硬化患者ctDNA中SEPT9基因啟動子區(qū)域甲基化與否，診斷患者是否已從肝硬化發(fā)展成為肝癌。SEPT9可以作為一個有效的表觀遺傳學(xué)的biomarker，作為HCC個性化診斷的標(biāo)簽。由此可見ctDNA在肝癌診斷方面前景可觀。
隨后，占美曉博士向大家介紹自己團(tuán)隊(duì)與深圳市人民醫(yī)院、吉因加基因研究院以及西安交通大學(xué)共同合作項(xiàng)目。本項(xiàng)目旨在探索ctDNA在肝癌診療中的應(yīng)用價值。研究共入組45名中晚期肝癌患者（包括肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管癌），分別收集患者每次介入治療前的血漿樣本，動態(tài)監(jiān)測患者的治療療效。
結(jié)果
1. 肝癌患者血漿ctDNA的突變圖譜。研究發(fā)現(xiàn)肝癌患者血漿cfDNA的濃度顯著高于健康人，患者ctDNA中可檢出多種突變，突變頻率最高的基因?yàn)?/span>TP53，TERT和CTNNB1。
2. 相比于AFP，ctDNA和腫瘤大小及其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性更強(qiáng)。臨床上多采用AFP對肝癌患者進(jìn)行早期輔助診斷和療效監(jiān)測，臨床上普遍認(rèn)同患者血液中AFP的值持續(xù)一個月≥400ng/mL，即可被直接確診為肝癌。在研究入組的45名患者中，AFP≥400ng/mL的患者的ctDNA豐度顯著高于AFP＜400ng/mL患者組。且無論腫瘤直徑的cutoff值選擇如何，ctDNA在預(yù)測腫瘤大小方面都是優(yōu)于AFP的。除此之外，ctDNA和血液中性粒細(xì)胞和血小板個數(shù)的相關(guān)性也優(yōu)于AFP。
3. ctDNA可用于預(yù)測預(yù)后。門靜脈癌栓（PVTT）和BCLC分期都是臨床上評價肝癌患者嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，出現(xiàn)PVTT和分期位于BCLC C分期的患者預(yù)后更差。研究結(jié)果表明出現(xiàn)PVTT的患者和處于BCLC C分期的患者血漿中ctDNA豐度明顯高于沒有門靜脈癌栓和分期位于A+B期的患者。
4. ctDNA可用于介入治療療效監(jiān)測。研究還分析了有多次介入治療和血漿節(jié)點(diǎn)的患者，發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)患者中，ctDNA的變化和影像學(xué)一致。其中包括一例患者，介入治療后，患者肝內(nèi)病灶無明顯增大/縮小，AFP顯示下降，但ctDNA上升，后CT顯示患者出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；一例患者介入治療后，患者肝內(nèi)病灶同樣無明顯增大/縮小，AFP下降， ctDNA上升，CT顯示患者此時肝內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)小結(jié)節(jié)，但不能判斷結(jié)節(jié)性狀。持續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者AFP穩(wěn)定不變，ctDNA持續(xù)上升，CT顯示該小結(jié)節(jié)不斷增大，最終證實(shí)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。這一結(jié)果表明ctDNA監(jiān)測更為敏感，優(yōu)于AFP和影像學(xué)。
5. ctDNA可用肝癌患者TMB分析。在很多癌癥中，TMB-H的患者可以從免疫治療中獲益。研究分析組織血漿配對樣本的TMB，發(fā)現(xiàn)血漿TMB和組織TMB顯示出高度一致性。占美曉博士表示在很多無法獲取肝癌患者組織樣本的情況下，用血漿TMB來代替組織TMB，用于后續(xù)分析是合理可行的。
6. 進(jìn)一步分析組織和血漿TMB，結(jié)果顯示兩組樣本中TP53突變患者的TMB均高于未突變組。占美曉博士提出這給我們一個大膽的假設(shè)：TP53突變的患者在肝癌的免疫治療中是否更容易獲益？當(dāng)然這需要后續(xù)的臨床試驗(yàn)證明，結(jié)果到底如何，我們拭目以待。
結(jié)論：相比于傳統(tǒng)的AFP，ctDNA與腫瘤大小相關(guān)性更強(qiáng)，且用于監(jiān)測肝癌患者治療療效更敏感，為肝癌的篩查、診斷、療效監(jiān)測與預(yù)后預(yù)測提供了新的有效手段。
