臨床經(jīng)驗
主動脈手術(shù)逐年增加，2018年阜外醫(yī)院主動脈疾病手術(shù)數(shù)量達(dá)到1,474例，腔內(nèi)主動脈支架植入504例。外科手術(shù)中，主動脈根部手術(shù)450例、主動脈弓部443例、降主動脈356例、胸腹主動脈44例以及腹主動脈178例。2015年11月~2018年11月，舒暢教授在阜外醫(yī)院和湘雅二院共計開展TEVAR手術(shù)1467例。其中，弓部分支重建518例、單煙囪192例、雙煙囪22例、三煙囪2例、單開窗203例、雙開窗28例以及三開窗9例。
治療方式匯總
1、全弓部置換術(shù)：傳統(tǒng)的主動脈弓外科手術(shù)，以深低溫停循環(huán)（DHCA）下的全主動脈弓替換術(shù)或全主動脈弓替換術(shù)+支架象鼻手術(shù)為主。手術(shù)過程中主動脈弓解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生重建，需要應(yīng)用到DHCA技術(shù)。而高齡、高危患者無法耐受DHCA，因此該治療方式存在很大的局限性，而且手術(shù)時間長且創(chuàng)傷巨大。
2、雜交手術(shù)
1)雜交弓部置換術(shù)：將血管腔內(nèi)技術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合，用于治療主動脈弓部疾病，稱之為“雜交手術(shù)”。在主動脈弓部疾病的外科治療中，雜交手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，取得了良好的短中期效果。
典型病例：LSA附近入口撕裂，升主動脈直徑為4.6 cm，主動脈瓣功能不全。治療方案：避免DHCA，常規(guī)CPB；人工血管的錨定區(qū)延長，減少逆性TAAD；順行和逆性輸送都可以；與全弓置換術(shù)相比并發(fā)癥減少。
2)雜交II(去分支+TEVAR)：該術(shù)士可延長錨定區(qū)至健康的弓部位置；一站式修復(fù)升主動脈分支病變。
3、分支支架植入：國內(nèi)目前只有一款分支支架（Castor），Castor支架是首款一體式主動脈弓分支重建支架，它可以在TEVAR術(shù)中一期完成左側(cè)鎖骨下動脈重建，延長近端錨定區(qū)至左側(cè)頸總動脈后緣。但臨床使用并不廣泛。
4、開窗技術(shù)：開窗技術(shù)在國內(nèi)臨床中最為常用，開窗技術(shù)分為體外預(yù)開窗技術(shù)和原位開窗技術(shù)。
體外預(yù)開窗技術(shù)是結(jié)合術(shù)前患者影像學(xué)資料及術(shù)中造影情況，在預(yù)開窗位置的支架覆膜上塑造“窗口”。由于體外預(yù)開窗技術(shù)重組支架過程容易造成輸送系統(tǒng)破壞，釋放時存有風(fēng)險，所以術(shù)者術(shù)前需要結(jié)合CT影像精確測量近端錨定區(qū)口徑、分支血管位置和大小，以及椎動脈起始位置。
原位開窗技術(shù)是在完成主動脈主體支架植入后，通過穿刺或激光穿孔破膜后，經(jīng)球囊逐級擴張所穿孔洞后再釋放支架。根據(jù)分支血管的角度不同，有時可以把體外預(yù)開窗和原位開窗技術(shù)相結(jié)合完成手術(shù)，值得注意的是不管哪種開窗手術(shù)都應(yīng)該保證弓部分支血管血流通暢。該技術(shù)維持了弓上分支血管的原有解剖結(jié)構(gòu)；與煙囪技術(shù)相比，原位開窗技術(shù)不存在gutter，理論上I型內(nèi)漏的發(fā)生率較低；主動脈弓上分支血管的支架對主動脈內(nèi)的支架可以起到固定的作用，理論上能夠降低主體支架發(fā)生移位的幾率。
1)手術(shù)臺上開窗：可減少手術(shù)時間＜45 min；更適應(yīng)主動脈弓部的解剖結(jié)構(gòu)；減少內(nèi)漏的發(fā)生。
2)3D輔助下精確開窗：可精確確定開窗的尺寸，進行小開窗和球囊擴張。
3)LCCA和LSA病變雙開窗：動脈瘤合并局部夾層，病變累及到整個主動脈弓部時，可以選擇三開窗技術(shù)，并在主動脈增加2個大型支架。
5、煙囪技術(shù)+潛望鏡技術(shù)：目前，根據(jù)煙囪支架（CG）與主體支架的排列關(guān)系，可分為煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)和三明治技術(shù)，統(tǒng)稱為“平行支架技術(shù)”。該技術(shù)操作簡單、手術(shù)風(fēng)險相對可控、手術(shù)器材限制較小，更適合老年患者。
6、煙囪技術(shù)與開窗技術(shù)聯(lián)合使用
7、新型煙囪支架——裙邊支架：平行支架技術(shù)及開窗技術(shù)運用較為廣泛，但普遍存在的難題包括主體與分支支架之間的“內(nèi)漏”以及相互之間的不匹配?；诖爽F(xiàn)狀，舒暢教授與先健科技共同研發(fā)的主動脈弓分支覆膜支架系統(tǒng)即主動脈“裙邊支架”技術(shù)有效的解決了上述難題，并且在國內(nèi)外進行了應(yīng)用，裙邊支架具有較好的回彈性，更加有效的貼合主動脈主體支架，有效防止內(nèi)漏及支架之間不匹配的難題，目前多中心臨床研究正在進行。
先健主動脈弓分支覆膜支架（裙邊支架）是全球首款針對煙囪技術(shù)和開窗技術(shù)開發(fā)的覆膜支架，擁有自主知識產(chǎn)權(quán)和國際專利，實現(xiàn)了主動脈疾病的腔內(nèi)治療在主動脈弓部方向上的創(chuàng)造性突破。它外柔內(nèi)剛的設(shè)計巧妙地解決了開窗和煙囪技術(shù)中長久以來困擾臨床醫(yī)生的最大難題—內(nèi)漏，同時，該支架在防堵、防漏、防疲勞方面均進行了細(xì)致周全的考慮。該產(chǎn)品具有獨特的雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計，內(nèi)層支架保證分支血管血流通暢，外層裙邊能有效封堵支架間的縫隙，從而減少內(nèi)漏的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。分支覆膜支架為分體式的設(shè)計思路，支架直徑最小6mm，最大20mm，這也意味著當(dāng)患者病變位置累及多個分支時，僅需要根據(jù)各個分支的錨定尺寸選擇相應(yīng)規(guī)格的分支支架即可完成雙煙囪/開窗甚至三煙囪/開窗的手術(shù)，這為更加復(fù)雜困難的病例提供了更加簡便的解決方案，同時也無需擔(dān)心模塊化支架組合帶來的內(nèi)漏難題。同時，作為針對煙囪技術(shù)設(shè)計的支架產(chǎn)品，先健主動脈分支覆膜支架的內(nèi)層支架有著較高的徑向支撐力，在與先健科技的Ankura? 支架配合使用時未出現(xiàn)壓塌現(xiàn)象，其極佳的柔順性也保證了產(chǎn)品中遠(yuǎn)期通暢率。
目前，先健主動脈弓分支覆膜支架（裙邊支架）在國內(nèi)外進行了應(yīng)用，其多中心臨床研究正在進行。作為全球首款針對主動脈弓設(shè)計的支架系統(tǒng)，該支架解決了煙囪/開窗技術(shù)存在的問題，但由于這兩種技術(shù)本身具有使用方便操作簡單的特點，無需搭橋無需開刀，可以解決全弓問題，結(jié)合裙邊支架的使用，讓這兩種技術(shù)更具備成為主流技術(shù)的潛力。同時，我們也較為期待未來使用該產(chǎn)品實現(xiàn)胸腹主或腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)。
總 結(jié)
臨床上，傳統(tǒng)的開放手術(shù)正在逐步被取代。雜交技術(shù)可以被用于治療涉及升主動脈或主動脈弓根部的病變。腔內(nèi)技術(shù)中，開窗技術(shù)和煙囪技術(shù)應(yīng)用前景較好，分支技術(shù)也在發(fā)展中。全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈弓部疾病將成為未來的潮流。
專家簡介
外科學(xué)博士，美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管外科博士后，國家一級主任醫(yī)師，二級教授，博士生（后）導(dǎo)師，中央保健會診專家，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院血管外科中心主任，兼任中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血管外科主任，中南大學(xué)血管病研究所所長，湖南省大血管疾病外科及微創(chuàng)、介入診療中心主任，國家重點臨床?？疲ㄆ胀ㄍ饪疲W(xué)科帶頭人，國家衛(wèi)生計生委外周血管介入診療培訓(xùn)基地學(xué)科帶頭人。
主要研究方向為大血管疾病和外周血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，以主動脈疾病為臨床工作重點，先后完成了各類開創(chuàng)性大血管手術(shù)20余種，率先在國內(nèi)開展了“煙囪”技術(shù)微創(chuàng)修復(fù)累及弓部血管的主動脈夾層，開窗型支架腔內(nèi)治療弓部破口的疑難主動脈夾層，大大降低了這類危重疾病開胸手術(shù)治療的風(fēng)險和并發(fā)癥。發(fā)表論文百余篇，其中SCI論文30余篇，主持多項國家級省部級科研項目。
受邀在全國20余省、市、自治區(qū)，200多家醫(yī)院進行會診手術(shù)，曾赴三大洲13個國家進行手術(shù)演示70余臺和跨國會診30多次。赴美國、澳大利亞、意大利、法國、荷蘭、德國、英國、比利時、捷克斯洛伐克、丹麥、印度、韓國、日本、馬來西亞、泰國講學(xué)100余場，2009-2011連續(xù)三年受邀在美國外科學(xué)會年會以及歐洲血管外科年會、2011-2017連續(xù)七年在美國Veith國際血管論壇做大會報告、2015-2018連續(xù)4年在南美洲CICE腔內(nèi)血管大會上做報告并現(xiàn)場直播手術(shù)、2013年在倫敦作為三位共同主席質(zhì)疑，主持英國皇家醫(yī)學(xué)院血管峰會。
學(xué)術(shù)任職
國家血管外科質(zhì)控專家組組長
國家心血管病專家委員會委員
國家心血管病專家委員會血管外科專業(yè)委員會主任委員
美國血管外科學(xué)會(SVS)國際委員
國際靜脈聯(lián)盟中國分會副會長
國際血管聯(lián)盟前任副主席（2012-2014）
外周動脈疾病PAD泛大西洋協(xié)作組(TASC)標(biāo)準(zhǔn)委員會委員
中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會委員
中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組委員
中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會副主任委員
中國醫(yī)師協(xié)會外科學(xué)分會血管外科專業(yè)委員會副主任委員
中華醫(yī)學(xué)會血管外科與組織工程專業(yè)委員會副主任委員
中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管外科專業(yè)委員會副主任委員
中國研究型醫(yī)院學(xué)會血管醫(yī)學(xué)專委會副主任委員
中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會副主任委員
中華醫(yī)學(xué)會科研管理分會委員
中南大學(xué)學(xué)術(shù)委員會委員美國紐約大學(xué)西奈山醫(yī)學(xué)中心客座教授（2005年）
美國西雅圖圣克萊爾醫(yī)院客座教授（2007年）
美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授（2007年）
美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授（2012年）
香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授（2013年）
新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授（2014年）
