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邵志敏教授：KATHERINE研究是在去年SABCS會(huì)議上發(fā)布的結(jié)果，并在新英格蘭雜志上也同步發(fā)表了，這是非常少見的，足以證明其重要性。我認(rèn)為KATHERINE研究的意義在于：在新輔助化療以后，HER2陽性的患者經(jīng)抗HER2治療后如還存在non-pCR，后續(xù)的強(qiáng)化靶向治療將會(huì)起到非常重要的作用。我知道目前有兩項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了新輔助治療后對(duì)non-pCR的患者強(qiáng)化治療。其一是三陰性乳腺癌中的CREATE-X，在新輔助治療后續(xù)加入卡培他濱強(qiáng)化治療可以提高生存率。另一個(gè)就是KATHERINE研究，證實(shí)對(duì)于HER2陽性的患者，新輔助抗HER2靶向聯(lián)合化療治療后non-pCR的患者，如果后續(xù)使用T-DM1強(qiáng)化治療也可以進(jìn)一步提高生存率。

但是我個(gè)人認(rèn)為，這樣的臨床試驗(yàn)結(jié)果并不代表“因?yàn)閚on-pCR的強(qiáng)化輔助治療可以提高生存率，所以所有的患者都可以做新輔助治療”，這樣的邏輯觀點(diǎn)并不一定成立。對(duì)于什么樣的患者該做怎樣的新輔助治療，在我們今年的共識(shí)中并沒有過多的關(guān)注或改變。也就是說原來適合做新輔助的，還是做新輔助治療；原來不適合的，也仍維持原樣，不加新輔助治療。KATHERINE研究主要證實(shí)了HER2陽性的患者，在新輔助化療聯(lián)合靶向治療后沒有達(dá)到pCR的，后續(xù)用T-DM1強(qiáng)化可以改善生存率，這才是它的主要意義所在。

邵志敏教授：在2000年曲妥珠單抗剛上市時(shí)，它可以改善相當(dāng)一部分患者的生存，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)50%、死亡風(fēng)險(xiǎn)30%。但是仍有一部分患者并沒有獲益，或者說獲益有限，因而我們需要有更強(qiáng)的抗HER2聯(lián)合治療。因此，帕妥珠單抗毫無疑問在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中，它已經(jīng)作為未接受過曲妥珠單抗患者的一線雙靶聯(lián)合化療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，CLEOPATRA研究奠定了這樣的基礎(chǔ)。而在輔助和新輔助治療中，我領(lǐng)銜的PEONY研究也論證了雙靶聯(lián)合化療和單靶治療相比，幾乎可以使 pCR提高一倍。

那么帕妥珠單抗在輔助治療中的意義是什么呢？APHINITY研究證實(shí)，在一些特定的高?；颊咧?，雙靶聯(lián)合比單靶曲妥珠單抗的效果更好。在亞組分析中，我們發(fā)現(xiàn)主要的獲益人群還是來自淋巴結(jié)陽性的患者。此外，在激素受體陰性的患者中也可以獲益。其他值得考慮的高危因素還有：腫瘤體積比較大或者有脈管內(nèi)癌栓陽性等，研究中這些患者可能由于樣本量比較少，因而目前缺乏客觀的數(shù)據(jù)來支撐。但是毫無疑問在臨床上，我們對(duì)于歸納為高危因素的患者都可以建議采用雙靶聯(lián)合輔助治療方案，我們也希望未來可以有更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)或者更客觀的模型，來更清晰地提示雙靶比單靶更好的適用人群。

邵志敏教授：其實(shí)抗HER2治療在HER2陽性乳腺癌的輔助治療中是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇。盡管現(xiàn)在抗HER2治療可選方案越來越多，但是在輔助治療中不外乎“升階梯和降階梯”。比如在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的HER2陽性患者中，所謂的“升階梯”是指雙靶聯(lián)合化療的強(qiáng)化治療效果會(huì)更好。同時(shí)在臨床中可以看到“降階梯”也是一個(gè)非常重要的議題，就預(yù)后很好的T1a來說，在APHINITY研究中3年的DFS已經(jīng)達(dá)到97%-98%，所以在預(yù)后非常好的情況下，要再提高它的療效確實(shí)是非常困難的。

“降階梯”并不是降靶向，而應(yīng)該降化療，在臨床試驗(yàn)中也已經(jīng)論證了這一點(diǎn)。比如，在APT臨床試驗(yàn)中，對(duì)于年齡大的、甚至是腫瘤3cm的患者降低了化療的強(qiáng)度，單純用紫杉醇12周和曲妥珠單抗，單臂5年DFS也可以達(dá)到94%-95%。我們知道曲妥珠單抗進(jìn)入了醫(yī)保且副作用很小，而化療藥物的毒副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比曲妥珠單抗高的多，所以相應(yīng)的減少化療藥物和強(qiáng)化靶向聯(lián)合，這才是需要我們來考慮的臨床應(yīng)用問題。