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梁瑜、孟真丨齊魯醫(yī)學(xué)雜志

醫(yī)院藥學(xué)的工作模式，早已從簡(jiǎn)單的藥品調(diào)劑、保障藥品供應(yīng)向綜合藥學(xué)服務(wù)的方向改變。不同崗位的藥師，應(yīng)有側(cè)重地進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。門診病人數(shù)量大，病人的病情各不相同，藥師不能完全實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行個(gè)體化用藥教育。因此，我們?cè)陂T診藥房設(shè)立了個(gè)體化用藥咨詢窗口，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師擔(dān)任，第一時(shí)間解決病人的用藥疑問(wèn)，尤其是對(duì)兒童、老年人、孕期及哺乳期婦女的用藥進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。

對(duì)于特殊病人用藥以及使用特殊藥物的病人，我們給予重點(diǎn)關(guān)注，必要時(shí)進(jìn)行跟蹤服務(wù)。例如，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素類吸人劑的哮喘病人，可能因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而不規(guī)律使用，使得癥狀控制不理想。臨床藥師則根據(jù)哮喘病人的病情，進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)，使病人規(guī)律用藥的同時(shí)通過(guò)用藥后漱口避免不良反應(yīng)，并為病人演示吸入裝置的正確使用方法，保證病人用藥合理、有效。

病房的臨床藥師直接面向住院病人，針對(duì)病人的個(gè)體需求，以臨床藥師主導(dǎo)的個(gè)性化的病人依從性干預(yù)，受到病人的歡迎。臨床藥師根據(jù)病人的病情，提供有針對(duì)性的用藥教育，幫助提高病人對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)，增長(zhǎng)病人的用藥知識(shí)，提高用藥的依從性，使病人能更好地執(zhí)行醫(yī)師的治療方案，提高用藥療效。目前，我們已有抗感染、抗腫瘤及腎病等專業(yè)的臨床藥師參與醫(yī)師查房，成為醫(yī)師與病人溝通的橋梁，為病人帶來(lái)更專業(yè)的個(gè)體化用藥服務(wù)。

臨床藥師參與臨床治療，建立病人藥歷，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理用藥，協(xié)助醫(yī)師完成個(gè)體化用藥是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向和工作重點(diǎn)[1]。我們要求臨床藥師必須下臨床，參與醫(yī)師日常常查房，為醫(yī)師提供全面、即時(shí)的藥品基本信息。同時(shí)，在藥物治療過(guò)程中與醫(yī)師探討“因人施治”的治療方案，為病人選擇最適宜的藥品與用量。臨床藥師為病人建立的藥歷，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為病人進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)[2]。因此，我們要求臨床藥師要針對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行藥歷書寫，每月至少完成兩份，作為臨床藥師工作量的考核以及臨床藥學(xué)資料的積累。

隨著藥物基因組學(xué)的發(fā)展，醫(yī)師根據(jù)病人的基因型資料實(shí)施給藥方案，并“量體裁衣”式地對(duì)病人合理用藥，從而提高藥物的療效和降低藥物的毒性反應(yīng)和副作用[3]。這種基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥，具有劃時(shí)代的意義[4]。而臨床藥師作為藥物治療學(xué)的專家和個(gè)體化用藥的主導(dǎo)者，成為藥物基因組學(xué)推廣應(yīng)用的重要力量。我們正積極培養(yǎng)以藥物基因組學(xué)為方向的臨床藥師，與醫(yī)師、遺傳學(xué)等專業(yè)的專家組成藥物基因組學(xué)咨詢團(tuán)隊(duì)，為病人提供有關(guān)基因檢測(cè)的咨詢與解釋，讓其了解藥物基因組學(xué)檢測(cè)的有效性、應(yīng)用性和局限性；同時(shí)為醫(yī)師提供藥物基因組學(xué)的前沿信息，并對(duì)藥物基因治療提出建議與支持，協(xié)助醫(yī)師完成個(gè)體化用藥方案的制定。　

隨著以藥代動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)的治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）技術(shù)的發(fā)展，對(duì)部分安全范圍窄、個(gè)體差異大的藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的個(gè)體化治療。我們引進(jìn)了血藥濃度監(jiān)測(cè)儀，可同時(shí)監(jiān)測(cè)地高辛、丙戊酸、環(huán)孢素等多種藥物的血藥濃度，監(jiān)測(cè)結(jié)果迅速、準(zhǔn)確、穩(wěn)定。血藥濃度監(jiān)測(cè)由專職的臨床藥師操作，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果和評(píng)價(jià)及時(shí)反饋給臨床科室，為醫(yī)師根據(jù)血藥濃度實(shí)施個(gè)體化給藥提供技術(shù)支持。同時(shí)，我們?cè)O(shè)立了危急值報(bào)告制度，對(duì)血藥濃度超出正常值范圍有可能導(dǎo)致中毒的樣本，第一時(shí)間電話通知臨床科室，并在危急值報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄，確保醫(yī)師能夠迅速給予病人有效的干預(yù)或治療，保證病人的用藥安全?！?/span>

為配合臨床發(fā)展基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥，我科與周宏灝院士合作，建成“中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所青島分中心分子診斷實(shí)驗(yàn)室”，成立了專門基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，臨床藥師運(yùn)用與用藥相關(guān)分子生物學(xué)與遺傳學(xué)技術(shù)，開展CYP2C19、ALDH2、抗腫瘤藥物及抗乙型肝炎病毒藥物相關(guān)基因等20余項(xiàng)檢測(cè)，臨床藥師還對(duì)藥物基因檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并作出報(bào)告。報(bào)告包含對(duì)檢測(cè)結(jié)果的臨床解釋和給出臨床治療的建議，為病人的個(gè)體化給藥方案提供技術(shù)支持。

個(gè)體化用藥教育，不僅要針對(duì)病人，還要對(duì)醫(yī)師、臨床藥師及護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。對(duì)于?？朴盟?，醫(yī)師能夠掌握簡(jiǎn)單的藥品信息，但對(duì)于一些深層次的與藥學(xué)相關(guān)的問(wèn)題，醫(yī)師沒有很多的精力來(lái)關(guān)注。例如，特殊病理情況下藥物的選擇與劑量調(diào)整；藥物代謝酶的誘導(dǎo)和抑制與藥物相互作用的產(chǎn)生；藥品少見的不良反應(yīng)，以及藥品不合理應(yīng)用與藥品不良反應(yīng)的關(guān)系，等等。這些都是醫(yī)師實(shí)施個(gè)體化用藥的障礙。因此，我們以個(gè)體化用藥為主要內(nèi)容，由臨床藥師選擇在臨床中遇到的病例或合理用藥相關(guān)的理論研究等課題，針對(duì)醫(yī)師進(jìn)行每月一次合理用藥的培訓(xùn)，得到各科醫(yī)師的好評(píng)。

同時(shí)，臨床藥學(xué)科室每周要舉行一次針對(duì)臨床藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由學(xué)科業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課或以病例討論的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷提高臨床藥師的整體業(yè)務(wù)水平，從而提高個(gè)體化用藥服務(wù)的質(zhì)量。在我科主辦的“基因?qū)騻€(gè)體化用藥新進(jìn)展培訓(xùn)班”的會(huì)議上，我們邀請(qǐng)周宏灝院士介紹了通過(guò)藥物基因檢測(cè)進(jìn)行個(gè)體化醫(yī)療的成功實(shí)例，這是對(duì)醫(yī)師及臨床藥師個(gè)體化用藥臨床思維的指導(dǎo)，使其了解藥物基因組學(xué)治療優(yōu)化方面的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用，為將藥物基因組學(xué)運(yùn)用到常規(guī)醫(yī)療方案中提供了方向。

臨床藥師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和藥物基因組學(xué)檢測(cè)的實(shí)例編纂了個(gè)體化用藥論著一部，不僅為臨床個(gè)體化用藥提供理論依據(jù)，也是很好的學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料。同時(shí)，我們還將對(duì)在校的醫(yī)學(xué)生設(shè)置藥物基因組學(xué)及個(gè)體化用藥的相關(guān)課程，由臨床藥師對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)的早期教學(xué)，提高在校學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)與技能，為其走向臨床實(shí)踐個(gè)體化用藥做好知識(shí)儲(chǔ)備。

在臨床的實(shí)際工作中，首先，臨床藥師要不斷充實(shí)和豐富自己，提高自己的專業(yè)水平，熟練掌握臨床用藥的知識(shí)，尤其是個(gè)體化用藥的前沿知識(shí)。其次，臨床藥師要深入臨床，虛心向醫(yī)師求教，加強(qiáng)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好的臨床思維，協(xié)助醫(yī)師完成個(gè)體化治療方案的制定。再次，臨床藥師應(yīng)具備良好的溝通能力，掌握溝通技巧，不僅指導(dǎo)病人科學(xué)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，保證藥物治療質(zhì)量，還要與醫(yī)師進(jìn)行有效　的溝通討論，使醫(yī)師能夠采納臨床藥師的用藥建議，促進(jìn)醫(yī)師合理用藥。

總之，隨著藥學(xué)服務(wù)的不斷發(fā)展，“以病人為中心”的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)將是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容，需要完善可行的服務(wù)模式。我們將繼續(xù)在臨床實(shí)踐中對(duì)臨床藥師個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)模式進(jìn)行探索，不斷提高臨床藥師的綜合素質(zhì)，為病人提供最優(yōu)、最適宜的醫(yī)療保健服務(wù)。