來源：石頭道科普丨作者：石頭
前列腺癌是男性中最常見的癌癥類型之一，屬于上皮性惡性腫瘤。病理類型上包括腺癌、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌和腺鱗癌等，其中前列腺腺癌占95%以上。在我國，男性前列腺癌患病率約為3.25%，位居男性癌癥第六位，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢。盡管患有局部或區(qū)域性前列腺癌的男性的5年生存率接近100％。已經擴散到身體其他部位的前列腺癌的男性，5年生存率僅為30％。前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)，早治療仍然是控制前列腺癌死亡率最好的方式。
什么是前列腺和前列腺癌
前列腺位于膀胱下方和直腸前方，是一個核桃大小的腺體。前列腺分泌物是精液的主要成分，其分泌物可以保護，支持和幫助運輸精子。隨著男性年齡的增長，前列腺隨著時間的推移不斷擴大，進一步可導致前列腺肥大（benign prostatic hyperplasia，BPH），但BPH并沒有明確證據指出會導致前列腺癌。
前列腺示意圖
當前列腺中的健康細胞發(fā)生變化并且失去控制，癌癥就開始了。腫瘤可以是惡性的或良性的。與其他類型的癌癥相比，前列腺癌有些不尋常。這是因為許多前列腺腫瘤不會迅速擴散到身體的其他部位。一些前列腺癌生長非常緩慢，并且可能多年或永遠不會引起癥狀或問題。即使前列腺癌已經擴散到身體的其他部位，也可進行長時間管控。事實上，很多男人甚至不知道他們患有這種疾病。
然而，異常細胞DNA的突變導致細胞比正常細胞更快地生長和分裂。當其他細胞死亡時，異常細胞繼續(xù)存活。累積的異常細胞形成腫瘤，可以生長并侵入附近的組織。一些異常細胞也會脫落并擴散（轉移）到身體的其他部位。
圖示前列腺癌的發(fā)展階段
前列腺癌的癌變機理
與宮頸癌不同的是，前列腺癌并不是由病毒感染引起的，目前尚不清楚是什么原因導致前列腺癌。盡管我查閱了很多文獻和綜述，并沒明確提出其癌變的機理，大部分文獻集中于探討Androgen-Independent Prostate Cancer，即雄激素獨立的前列腺癌，因其具有更大的危險性。雄激素是正常前列腺以及前列腺癌細胞生長和增殖的主要調節(jié)劑。盡管早期前列腺癌細胞依靠于雄激素生長和存活，隨著癌癥的發(fā)展，前列腺癌逐步發(fā)展出雄激素非依賴性。
其可能機制如下圖所示：
增加雄激素受體（androgen receptor: AR）的產生以提高對雄激素的敏感性。
雄激素受體的突變擴大了結合特異性。
其它非類固醇分子激活雄激素受體的下游信號通路。
提高抗凋亡蛋白BCL2的分泌，消除其對雄激素受體的需要。
共激活因子和輔阻遏物之間的平衡的改變，影響雄激素受體激活。
前列腺癌干細胞的生成，其可不依賴于雄激素受體存活。
它們的表現(xiàn)就是PSA生成量、前列腺生長和存活率的增加。
雄激素獨立型前列腺癌機理
前列腺癌的篩查
現(xiàn)階段前列腺癌篩查是測定前列腺特異性抗原（PSA）和直腸指檢（DRE），也有用MRI和超聲的方法進行早期診斷。進一步的確認都需要進行組織活檢。
PSA幾乎完全由前列腺產生，當存在前列腺癌時，PSA會異常升高。因此，通過測定血清中PSA的含量，就可以作為前列腺是否有異常的標準。但PSA缺乏診斷前列腺癌的特異性，存在較大的假陽性風險，使得許多患者因此而接受了不必要的檢查。最關鍵的是，許多前列腺癌屬于良性腫瘤，治療的副作用風險有時超過了對這種緩慢發(fā)展的癌癥立即治療的需要。
與宮頸癌不同的是，前列腺癌并不是由病毒感染引起的，目前尚不清楚是什么原因導致前列腺癌。因此，盡管前列腺癌是男性惡性腫瘤，并沒有找到很好的標志物去進行早期診斷，最主要原因就是因為腫瘤存在較大的異質性。盡管與PSA檢測相關的多種指標，如PSA產生速率、密度、游離者和結合者的比值、前體形式等作了許多研究，但實用性有限。許多新興的標志有一定的希望用于前列腺癌不同發(fā)展階段的診斷，這些標志包括激肽酶原相關肽2（KLK2）、早期前列腺抗原（EPCA）、前列腺癌抗原（PCA3）、肝膜素、前列腺干細胞抗原、甲基乙酰輔酶A（AMCAR）等。
前列腺癌的治療
大多數早期前列腺癌變細胞以雄激素（如睪酮等）為食。那些尚未擴散到身體其他部位的高風險早期前列腺癌患者,除了前列腺切除術，我們還可以通過藥物進行激素的干預進行前列腺癌的治療和控制。這種療法被稱為雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy, ADT），其是轉移性前列腺癌的一線治療，已有60多年的歷史。常見的幾種藥物機理如下圖所示，其本質上都是通過藥物降低雄激素的生成或者抑制雄激素與其受體結合。Leuprolide亮丙瑞林和Goserelin戈舍瑞林通過抑制LH的生成，來降低睪酮分分泌。雄激素受體拮抗劑如Flutamide氟他胺，Bicalutamide比卡魯胺和Nilutamide尼魯米特等抑制睪酮與其受體結合。Ketoconazole酮康唑和其他腎上腺消融藥物用于抑制細胞色素P450酶，這是合成雄激素和其他類固醇所必需的。
常見的治療前列腺癌的藥物及其作用機理
對于晚期的前列腺癌，還可接受放射療法或者使用藥物殺死快速生長的細胞。目前，還開發(fā)了一種稱為sipuleucel-T（Provenge）的生物療法來治療晚期復發(fā)性前列腺癌，但治療非常昂貴，需要多次治療。
是否應該進行PSA的篩查
關于是否使用PSA檢測在沒有疾病癥狀的男性中尋找前列腺癌存在很大的爭議。一方面，PSA檢測可用于檢測早期前列腺癌，特別是在患有許多危險因素的男性中，這有助于一些男性在癌癥生長和擴散之前獲得他們所需的治療。另一方面，PSA篩查除了會發(fā)現(xiàn)生長緩慢的前列腺癌外，還發(fā)現(xiàn)不是癌癥的疾病，如BPH，這種疾病永遠不會威脅到男性的生命。因此，用PSA篩查前列腺癌可能意味著一些男性接受手術和其他可能不需要的治療，這可能會導致副作用并嚴重影響男性的生活質量。
美國預防服務工作組（USPSTF）此前得出的結論是，健康男性PSA篩查的潛在風險超過了潛在的益處。USPSTF最終建議聲明指出，在做出篩查決定之前，55至69歲的男性應與醫(yī)生討論PSA篩查的利弊。70歲及以上的男性不應該對前列腺癌進行常規(guī)PSA篩查。
美國泌尿學協(xié)會和美國癌癥協(xié)會都建議在PSA篩查發(fā)生之前告知男性測試的風險和益處，然后與他們的醫(yī)生協(xié)商做出明智的決定。
國家綜合癌癥網絡在其建議中考慮患者的年齡，PSA值，DRE結果和其他因素。DRE直腸指檢的英文縮寫，是前列腺癌篩查的另一項非體液學檢測的方法。
下圖表示了華西醫(yī)院對于PSA篩查的建議
是否進行PSA篩查
