腹腔鏡手術(shù)作為一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)發(fā)展的一個必然趨勢。近30年，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)改變了外科的理念和術(shù)式。近5年，創(chuàng)新的手術(shù)也層出不窮。那么，什么樣的手術(shù)能夠經(jīng)得住時間的考驗？
我必須要回答幾個問題：第一，這個技術(shù)是什么？第二，為什么要做這個技術(shù)？第三，怎樣做這個技術(shù)？
經(jīng)得住時間的考驗的手術(shù)一定是一個創(chuàng)新的術(shù)式，一定是對患者有益的術(shù)式，一定是一個對醫(yī)生來說更容易掌握的術(shù)式。
——王錫山教授
關(guān)于NOSES手術(shù)的 快 · 問 · 快 · 答
Q
A
?什么是NOSES手術(shù)？
NOSES手術(shù)，即經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery）巧妙地結(jié)合了無疤理念與常規(guī)微創(chuàng)設(shè)備，通過人體自然腔道（直腸、陰道、口腔）將手術(shù)標本取出，僅留下腹腔鏡手術(shù)時的幾個小孔，時間久了幾乎看不清腹壁有瘢痕。NOSES是一個宏觀的概念。用老百姓的理解就是：微創(chuàng)中的微創(chuàng)。
?NOSES手術(shù)優(yōu)勢體現(xiàn)在哪里？
與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES手術(shù)的優(yōu)勢是避免了輔助的取標本切口，具有創(chuàng)傷更??；患者更輕、顯著減少鎮(zhèn)痛藥物的使用；腹壁功能障礙少；美容效果更佳，患者恢復(fù)更快、心理負擔(dān)輕，無疤痕導(dǎo)致的心理暗示和社會心理學(xué)優(yōu)勢，回歸社會更容易。
?微創(chuàng)體現(xiàn)在哪里？
任何手術(shù)腹腔內(nèi)操作，如開腹、3D、2D，以及達芬奇機器人手術(shù)等，其操作的步驟和形式內(nèi)容是一模一樣的，微創(chuàng)就體現(xiàn)在手術(shù)入路上。NOSES是經(jīng)過自然腔道取標本的手術(shù)，腹壁上僅有小戳孔，無明顯手術(shù)切口。
?一個5～10公分的切口取標本對病人很重要嗎？
是的。腹壁的切口是體神經(jīng)支配，所以患者能夠感知到疼痛?；颊呙看巫鐾晔中g(shù)第一主訴絕大多數(shù)是疼痛，我們解決了患者的疼痛以后，其心理壓力就會減輕，下地活動時間早、疼痛輕微、腹部的功能障礙少，所以患者恢復(fù)快。術(shù)后沒有疤痕，甚至忘記自己是一個腸癌、胃癌患者。
NOSES手術(shù)改變的不單純是切口大小的問題，NOSES是能夠為患者帶來很多益處的術(shù)式。不僅如此，NOSES作為一種創(chuàng)新術(shù)式也能為醫(yī)生帶來一種成就感和幸福感。
NOSES手術(shù)的開展對患者和醫(yī)生都有益處。越來越多的符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者因NOSES而受益。
目前，NOSES術(shù)式正憑借其優(yōu)勢風(fēng)靡全國甚至走向了世界?，F(xiàn)在，成立了國際的NOSES聯(lián)盟、中國的NOSES聯(lián)盟，多個省也都也成立了各自的NOSES聯(lián)盟。大家在聯(lián)盟這個大家庭里共同分享、相互學(xué)習(xí)，不斷提高，使NOSES日臻完善。同時，NOSES相關(guān)書籍問世——中文版第三版即將面世，其內(nèi)容比前兩版更加豐富也更加完善。除了書籍，還有兩版中文指南和一版英文指南都已經(jīng)出版發(fā)行。這些指南的制定也為NOSES的科學(xué)、健康、有序的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
完美的是手術(shù)，不完美的是醫(yī)學(xué)
并發(fā)癥是醫(yī)學(xué)的痛點
并發(fā)癥的問題是醫(yī)學(xué)的痛點，也是外科醫(yī)生的痛點。做一個手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，外科醫(yī)生心里比患者還痛苦，醫(yī)生希望手術(shù)都是完美的，但這不符合客觀規(guī)律。
并發(fā)癥是個概率事件，隨著數(shù)量的積累，一定會按照客觀規(guī)律出現(xiàn)。并發(fā)癥的出現(xiàn)也是多因素的，既有外因也有內(nèi)因。中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會成立了并發(fā)癥管理專委會，我們只能說讓醫(yī)生最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。
對于醫(yī)生，并發(fā)癥出現(xiàn)概率的高與低也存在客觀問題，一定程度上代表著技術(shù)水平。但若單中心接待的都是高齡、伴發(fā)病比較多的疑難病癥，那出現(xiàn)并發(fā)癥的概率就一定高。所以，我們要客觀分析我們服務(wù)的群體特征，正確的面對并發(fā)癥，并且要有心理和物質(zhì)條件的準備。
對于患者，就是yes or no的問題：要么發(fā)生，要么沒有發(fā)生。但是，不同的手術(shù)其并發(fā)癥的發(fā)生概率是不一樣的，比如低位直腸癌的超低位吻合保肛的手術(shù)，出現(xiàn)吻合口瘺的概率就高一些，這是一個多因素的過程。若醫(yī)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在6%～8%，是符合全國的客觀規(guī)律的。
做好最佳的圍術(shù)期管理
作為醫(yī)生，我們不僅要正確分析患者的病情，還要把患者人的營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整到最佳。在術(shù)中應(yīng)注意腸管的血運、張力以及引流等避免感染，在圍術(shù)期還需調(diào)整好患者的營養(yǎng)狀態(tài)，做好最完備的圍術(shù)期管理。做好我也相信并發(fā)癥管理委員會能夠拿出一些有據(jù)可循、可供大家借鑒的資料來?！吨腥A結(jié)直腸疾病電子雜志》設(shè)有專有一個欄目，叫經(jīng)驗與教訓(xùn)。希望我們能夠一個人吃一塹，讓整個行業(yè)長一智。醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展是在失敗、失誤和不完美中不斷的完善和提高的。
在探索的過程中一點點向完美走近
一個好的外科醫(yī)生管理者需要有胸懷和眼界。
什么叫胸懷？胸懷就是能夠包容所有的人，能夠為了事業(yè)團隊或者病人的利益發(fā)展而犧牲自己。
什么叫眼界？眼界就是我們能看到五年后、十年后的發(fā)展趨勢，比如NOSES，我們認為它一定是未來的一個發(fā)展方向和一個技術(shù)選擇之一。
如果想做好外科醫(yī)生，一定要記住三原則：依法行醫(yī)、人文行醫(yī)、科學(xué)行醫(yī)。分別對應(yīng)的則是：原則性、靈活性和科學(xué)性。一個好的外科醫(yī)生成長起來需要五年本科學(xué)習(xí)，三年碩士學(xué)習(xí)，三年博士學(xué)習(xí)，還要進行規(guī)培、進修……所以，外科醫(yī)生的成長周期很長。在這么長的時間里一直做的事兒就是打基礎(chǔ)——理論基礎(chǔ)必須要扎實。我國外科的訓(xùn)練系統(tǒng)和美國向比還有一定差距，我們需要團隊協(xié)作，互相幫助。有了師傅的傳幫帶，技術(shù)會飛速提高。
想要成為一名好的外科醫(yī)生，悟性也是很重要的—用老百姓的話說就是心靈手巧。歸根結(jié)底，要成為好的外科醫(yī)生還需要有創(chuàng)新的精神，敢于質(zhì)疑的精神，還要有擔(dān)當。沒有1%的患者對醫(yī)學(xué)寬容、包容、理解和支持，也就沒有99%患者的受益、醫(yī)學(xué)的進步和創(chuàng)新。所以醫(yī)學(xué)的進步一定是在醫(yī)患共同努力的和諧腳步中走向完美。
展望未來
我們要營造一個良好的社會環(huán)境，尊醫(yī)重教，理解醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)并不完美，目前還有很多是醫(yī)生解釋不了的，我們只是在探索的過程中一點點向完美走近而已。
未來對于結(jié)直腸的疾病來說，不僅只有腫瘤患者適合NOSES，很多良性疾病也適合，它一定是一種讓患者滿意，讓醫(yī)生更有成就感的術(shù)式，也一定是一個好的發(fā)展方向。所以，如果展望10年、20年之后，創(chuàng)新的術(shù)式將占據(jù)主流地位，也必將改變外科發(fā)展的理念與技術(shù)。
采訪：趙春月
撰稿：趙春月
視頻：張冬
