胰腺癌被稱為“癌中之王”，在所有消化道腫瘤中預(yù)后最差，選擇什么樣的治療策略、如何提高患者生存率，仍是擺在眾多醫(yī)生面前的難題。本期MED24嘉賓北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科主任楊尹默教授從大數(shù)據(jù)看胰腺癌治療進(jìn)展，新輔助治療到底是有的放矢還是無奈之舉？
/ 胰腺癌研究熱點(diǎn) /
根據(jù)PubMed中3836篇相關(guān)文獻(xiàn)，胰腺癌研究現(xiàn)狀可歸納為三少三多：
外科學(xué)研究少、腫瘤學(xué)研究多
5~10年前，大家仍然注重外科技術(shù)方面的一些改進(jìn)，如淋巴清掃的范圍、血管如何切除、動脈如何重建等，近一兩年來，外科學(xué)研究相對較少，而腫瘤學(xué)研究相對較多，信號通路的改變、分子生物學(xué)行為、靶向治療、免疫治療等方面逐漸成為熱點(diǎn)。
輔助治療研究少、新輔助治療研究多
什么是新輔助治療？術(shù)前治療，即在胰腺癌手術(shù)之前，給予患者化療或放療，盡可能消滅腫瘤以外的、血液內(nèi)的或者其它地方的微轉(zhuǎn)移病灶，提高根治性的切除率，這方面的研究較多。
技術(shù)問題研究少、策略問題研究多
技術(shù)層面，如何切、怎么切、什么入路、胰腺癌和消化道如何重建等技術(shù)層面的研究不再是熱點(diǎn)，而腫瘤該不該切、先做新輔助治療還是直接手術(shù)等策略問題研究較多。
/ 胰腺癌大數(shù)據(jù) /
男性胰腺癌發(fā)病率進(jìn)入前十， 2019年和2018年發(fā)病率、新發(fā)病例分期、就診率沒有顯著性差異，表明早期診斷率沒有明顯提高，仍然缺乏早期診斷敏感的技術(shù)和方法。
2018年和2019年5年生存率只有8%和9%左右，沒有顯著性差異，客觀說明治療效果沒有明顯改善，胰腺癌無論是外科治療還是綜合治療方面仍面臨極大的挑戰(zhàn)。
所有腫瘤的5年生存率從10年前的30%提高到了40% ，但胰腺癌沒有明顯的改善，反映了胰腺癌的自然轉(zhuǎn)歸和惡性的生物學(xué)行為。
患胰腺癌的名人，在得到最好的治療后，大部分生存期僅為術(shù)后1~2年
/ 胰腺外科近50年變遷，進(jìn)步還是停滯？/
近50年來，胰腺癌外科治療每10年可以歸納為一個(gè)關(guān)鍵詞。
上世紀(jì)70年代到80年代，關(guān)鍵詞：安全性
70年代到80年代，胰腺癌、胰十二指腸切除是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，圍術(shù)期死亡率20%，大家望而生畏，甚至有腫瘤內(nèi)科專家因此認(rèn)為胰腺癌是一個(gè)內(nèi)科疾病，外科治療效果不好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，對患者預(yù)后的改善非常有限。
經(jīng)過幾代外科醫(yī)生的努力，胰十二指腸切除變?yōu)橐粋€(gè)常規(guī)化的、可以安全實(shí)施的手術(shù)，圍術(shù)期死亡率降到5%以下。
上世紀(jì)90年代，關(guān)鍵詞：提高手術(shù)療效
為什么胰腺癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)？因?yàn)槿菀邹D(zhuǎn)移！那么，是否可以通過擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，在保證安全性的基礎(chǔ)上改善胰腺癌的治療效果？
90年代，以日本學(xué)者為代表，嘗試胰腺癌擴(kuò)大切除在改善預(yù)后方面的作用和效果。
日本D2切除，所有血管都骨骼化，并未顯著改善患者預(yù)后
日本實(shí)施這個(gè)手術(shù)的術(shù)者在發(fā)表的文章后附了一句話：由于血管骨骼化和神經(jīng)叢的切除，大多數(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)都難以恢復(fù)，生活質(zhì)量很差，所以選擇這樣的指征時(shí)，一定要審慎選擇，因?yàn)榛颊邍g(shù)期的生活質(zhì)量都有不同程度的、嚴(yán)重的下降。
2000年，關(guān)鍵詞：微創(chuàng)
2000年以來，微創(chuàng)、腹腔鏡、機(jī)器人在胰腺癌外科得到了很成熟的開展和應(yīng)用，在腹腔鏡的胰十二指腸切除，尤其是胰體尾切除方面已成為一個(gè)比較規(guī)范化的手術(shù)。
2010年，關(guān)鍵詞：MDT
MDT之前，胰腺癌外科治療、綜合治療的理念是surgery first，即外科優(yōu)先、外科第一，現(xiàn)在患者做不做手術(shù)、做什么樣的手術(shù)，應(yīng)該聽聽內(nèi)科專家的意見，所以這十年，MDT是一個(gè)代表性的反應(yīng)胰腺癌治療理念的關(guān)鍵詞。
50年來，在治療方面，胰腺外科究竟是停滯還是進(jìn)步？
在外科技術(shù)方面，有了非常多的進(jìn)步：
圍術(shù)期死亡率降到3%以下；
胰十二指腸切除總體并發(fā)癥仍高達(dá)50%，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)有了顯著下降；
能夠通過腔鏡、機(jī)器人來完成手術(shù)；
切除率有了顯著提高。
但是技術(shù)的進(jìn)步，沒有給患者帶來預(yù)后的根本性改善。引用美國一位內(nèi)分泌腫瘤外科學(xué)家的話：“biology is king”，即生物學(xué)行為決定患者預(yù)后，患者術(shù)后生存期最根本的決定因素是腫瘤本身的生物學(xué)行為，這是最關(guān)鍵的因素，其次是患者的選擇，再其次才是技術(shù)方面的若干改良。
/ 外科治療在MDT中的地位 /
外科治療在胰腺癌綜合治療方面仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，但絕對不應(yīng)該是主流。胰腺癌外科治療僅能解決部分問題，解決不了根本問題，手術(shù)再擴(kuò)大也是局部治療，而腫瘤，特別是胰腺癌，往往一發(fā)病就是全身性疾病，所以，我們應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念。
外科治療應(yīng)該加強(qiáng)而不是削弱，但是在MDT模式之下，特別應(yīng)該注意兩個(gè)戰(zhàn)場：
一方面是局部戰(zhàn)場，手術(shù)一定要做到位，提高R0切除率，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的近期生活質(zhì)量；
另一方面也應(yīng)該特別重視全面戰(zhàn)場，即化療、免疫、靶向治療等方面的若干進(jìn)展。
/ 新輔助治療：有的放矢還是無奈之舉？/
新輔助治療，還是直接手術(shù)？這是非常熱點(diǎn)的一個(gè)話題。一派觀點(diǎn)認(rèn)為，既然技術(shù)上可切，就可以直接手術(shù)；另一派，特別是腫瘤學(xué)家認(rèn)為，雖然技術(shù)上可切，但往往切不干凈，患者很快會復(fù)發(fā)。
怎么辦呢？是不是嘗試一些新輔助治療？
新輔助治療一方面盡可能消滅微轉(zhuǎn)移病灶，另外一方面讓腫瘤縮小，在切除的時(shí)候，能夠提高R0切除率，更重要的是，觀察腫瘤對化療的敏感性如何。
但如果本身處于交界可切，在新輔助治療期間腫瘤進(jìn)展了，很多外科醫(yī)生認(rèn)為把患者耽誤了，本來技術(shù)上可切的，2~3個(gè)月的新輔助治療后，病情進(jìn)展了， 反而失去了手術(shù)的機(jī)會。
那么，這是不是貽誤患者的治療呢？
不是?；颊咴谛螺o助治療期間腫瘤仍在進(jìn)展，恰恰說明腫瘤生物學(xué)行為的惡劣，即使直接手術(shù)也未必能夠改善患者預(yù)后。所以，新輔助治療對這類患者恰恰給我們提供了一個(gè)窗口期，讓子彈飛一飛，看看新輔助治療期間腫瘤的生物學(xué)行為。
但這個(gè)問題仍然面臨著很大的爭議，主要的焦點(diǎn)在于胰腺癌是一個(gè)低化療敏感性的腫瘤，對很多化療藥物有原發(fā)性、獲得性的耐藥，所以，胰腺癌新輔助治療，特別是交界可切除的胰腺癌，是有的放矢還是無奈之舉，現(xiàn)在仍是很熱點(diǎn)的話題。
