病史摘要
患者，男性，40歲。近年體重增加較快，感冒后血壓高達(dá)250/180 mmHg，檢查指標(biāo)：Scr 318 μmol/L，尿蛋白4.49 g/24h，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 14萬(wàn)/ml（多形型），無(wú)貧血，B超雙腎長(zhǎng)徑左腎96 mm，右腎93 mm，結(jié)構(gòu)不清。予“敏樂(lè)定、依那普利、心痛定及大黃”治療，血壓控制在140-150/100 mmHg，Scr長(zhǎng)期維持在300 μmol/L左右。2004年3月血壓再次升高，自行將降壓藥改為“敏樂(lè)定、呋塞米、施惠達(dá)”，血壓高達(dá)170/100 mmHg，為進(jìn)一步診治入院?；颊咭鼓蛟龆?/span>2年，3-4次/夜。否認(rèn)家族遺傳病史。
實(shí)驗(yàn)室檢查
尿液檢查：尿蛋白6.87-4.32 g/24h，尿蛋白電泳：60-70 kD占13.1%，
40-60 kD占40.3%，20-40 kD占46.6%。C3 22mg/L，α2-M 2.44 mg/L。尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 29萬(wàn)/ml（多形型）；NAG 46.3U/(g.cr), RBP 1.41 mg/L, 禁水13h 尿滲量332mOsm/(kg.H2O)。尿糖、鳥(niǎo)氨基酸定量正常。
血常規(guī)：Hb 138g/L, WBC 6.6*109/L, PLT 207*109.
血生化：Alb 38.4g/L, Glo 24.6g/L, ALT 14 U/L, AST 22U/L, BUN 8.64 mmol/L, Scr 286 μmol/L，UA 552 μmol/L，Ccr 21.0 ml/(min.1.73m2). 鉀 2.98 mmol/L, TC 6.76 mmol/L, TG 2.87mmol/L, HDL 1.05 mmol/L, LDL 3.71 mmol/L, apoAl 1.20 g/L, apoB 11.12 g/L, LP (a) 629 mg/L. FBG、PBG 正常，HbAlc 3.5%, OGTT正常。
免疫學(xué)：補(bǔ)體、免疫球蛋白正常。ANA、抗ds-DNA抗體、ANCA、AECA均陰性。CRP 1.41mg/L, RF<20IU/ml.
輔助檢查
B超：左腎 93mm*45mm*37mm, 右腎94mm*42mm*36mm, 皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓界限不清，集合系統(tǒng)松散。肝膽未見(jiàn)異常，無(wú)脂肪肝。
雙腎動(dòng)脈彩色多普勒：雙腎各級(jí)脈動(dòng)阻力指數(shù)正常范圍，流速偏低。
胸片：左心室肥大。
心電圖：左心室肥厚伴勞損。
心臟彩色多普勒超聲：主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬（37.9mm）,左心房38mm，左心室內(nèi)徑60mm，室間隔增厚（11mm），左心室壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)尚可，主動(dòng)脈順應(yīng)性及心功能降低。
雙側(cè)腎上腺CT：未見(jiàn)異常。
眼底檢查：A:V=1:(2-3), 曲管迂曲明顯，黃斑中心反光弱，色素紊亂，未見(jiàn)出血、滲出。
腎活檢病理
光鏡：1條皮質(zhì)，25個(gè)腎小球，13個(gè)球性廢棄（圖1），2個(gè)球出現(xiàn)節(jié)段硬化，硬化處袢內(nèi)見(jiàn)泡沫細(xì)胞，周?chē)慵?xì)胞腫脹及顆粒變性（圖2）。未廢棄球中9個(gè)腎小球體積縮小，毛細(xì)血管袢皺縮明顯，囊腔相對(duì)擴(kuò)大，囊壁增厚（圖1），余1個(gè)腎小球體積明顯增大，細(xì)胞數(shù)110-130個(gè)/球，系膜區(qū)輕度增寬，基質(zhì)輕度增多，毛細(xì)血管袢開(kāi)放尚好，球囊壁增厚、分層明顯。
PASM-Masson染色：陰性。腎小管間質(zhì)慢性化病變中度，灶性TBM增厚、萎縮，非萎縮腎小管代償性肥大，少數(shù)腎小管上皮細(xì)胞扁平及空泡變性，腎小管腔內(nèi)見(jiàn)蛋白管型及紅細(xì)胞，間質(zhì)灶性增寬、纖維化，浸潤(rùn)細(xì)胞灶性分布，以單個(gè)核細(xì)胞為主，見(jiàn)漿細(xì)胞。間質(zhì)血管病變明顯，動(dòng)脈彈力層分層，管腔狹窄，小動(dòng)脈閉鎖，可見(jiàn)透明性（圖3）.
免疫熒光：腎小球4個(gè)，IgM+呈顆粒狀節(jié)段分布于腎小球系膜區(qū)及外周毛細(xì)血管袢。IgA、IgG、C3和C4和Clq陰性。
診斷分析
(1) 中年男性患者，長(zhǎng)期肥胖（BMI 29.7kg/m2）,高血脂癥，高胰島素血癥、C肽明顯升高。
(2) 臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血壓，合并明顯的心、腦、腎缺血性損害-腦梗死、眼底血管病變，左心室肥厚、勞損和腎臟損害，病程中有惡性高血壓
(3) 腎臟損害臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿及嚴(yán)重腎小管間質(zhì)損害、腎功能不全。
(4) 血漿腎素、血管緊張素、醛固酮活性升高。
(5) 腎臟病理特點(diǎn)：①腎血管病變突出，腎小球缺血性廢棄，間質(zhì)血管病變明顯，葉間動(dòng)脈彈力層明顯增厚、分層，導(dǎo)致官腔狹窄；小動(dòng)脈閉鎖、透明變性。②部分腎小球體積肥大袢內(nèi)皮細(xì)胞病變。③腎小球節(jié)段毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死。
(6) 患者存在大量的小分子蛋白尿，同時(shí)腎小管功能損害明顯，尿滲量降低，NAG、RBP均明顯升高。腎臟病理可見(jiàn)腎小球缺血性廢棄，間質(zhì)血管病變明顯，葉間動(dòng)脈彈力層明顯增厚、分層，導(dǎo)致官腔狹窄；小動(dòng)脈閉鎖、透明變性。結(jié)合有惡性高血壓病史，伴有明顯的心、腦、眼底血管病變。但患者起病較隱匿，推測(cè)其早期可能有良性高血壓過(guò)程，確切地說(shuō)，屬于加速進(jìn)展性高血壓（accelerated hypertension）。
最后診斷
代謝綜合征（肥胖、胰島素抵抗、脂代謝異常、加速進(jìn)展性高血壓）
高血壓腎動(dòng)脈硬化
慢性腎功能不全
討論
發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期良性高血壓首先引起腎血管結(jié)構(gòu)-功能的變化，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壁增厚/透明變性，在腎小球入球小動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)功能正常情況下，出球小動(dòng)脈收縮，以保持腎小球內(nèi)灌注正常，但可導(dǎo)致間質(zhì)血管供血減少、出現(xiàn)缺血性改變，故早期無(wú)腎小球損害，而表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)功能損害。隨著病程進(jìn)展，或血壓急劇上升，出現(xiàn)惡性高血壓后，在血管緊張素等血管活性物質(zhì)及其他因素（如肥胖）的作用下，腎小球入球小動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)功能異常，導(dǎo)致血管被動(dòng)擴(kuò)張（呈臘腸樣），腎小球內(nèi)高壓、血管損傷，一方面血管內(nèi)皮細(xì)胞裸露，引起PLT黏附和釋放血小板衍生的生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致微血栓形成，血管平滑肌細(xì)胞增生和粘多糖聚集，出現(xiàn)肌內(nèi)膜增生、血管腔狹窄；另一方面內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高，纖維蛋白原外滲，內(nèi)皮下纖維蛋白原和動(dòng)脈壁纖維素沉積，出現(xiàn)纖維素樣壞死。
良性高血壓腎損傷與惡性高血壓腎損害診斷二者的根本區(qū)別在于良性高血壓是腎小動(dòng)脈的自身調(diào)節(jié)功能正常，腎小球內(nèi)無(wú)纖維素樣壞死性病變。而惡性高血壓時(shí)腎小動(dòng)脈的自身調(diào)節(jié)異常，常袢有腎小球內(nèi)纖維素樣壞死以及間質(zhì)小動(dòng)脈蔥皮樣變性，甚至表現(xiàn)為血栓性微血病。
良性高血壓患者早期通常無(wú)臨床癥狀，輕中度高血壓的腎臟損害發(fā)生比較緩慢，多在病程中10-15年后才出現(xiàn)，早期突出表現(xiàn)為腎小管濃縮功能減退，即夜尿增多，尿滲量低、尿比重低等；
惡性高血壓患者早期往往有頭痛、視物模糊等癥狀，病程中常見(jiàn)抽搐、神志改變、肢體活動(dòng)障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)或急性左心衰竭的表現(xiàn)。惡性高血壓導(dǎo)致腎臟損害，病情進(jìn)展迅速，通常表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿和管型尿，Scr迅速上升。
如果在臨床實(shí)踐中治療不當(dāng)，破壞內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的平衡，就會(huì)使良性高血壓轉(zhuǎn)為惡性，如不適當(dāng)?shù)氖褂锰瞧べ|(zhì)激素、NSAIDs、肥胖、抽煙等等；肥胖可導(dǎo)致糖耐量異常、高胰島素血癥、脂代謝異常、交感神經(jīng)活性增加、RAS活性增加和腎髓質(zhì)壓力增加等多種代謝和病理生理改變。
治療
該患者為慢性腎功能衰竭患者，具有腎素依賴(lài)性高血壓的特點(diǎn)，入院前曾先后給予CCB、可樂(lè)定等藥物降壓效果均不佳，后加用ARB和利尿劑后血壓逐漸降至正常。
高血壓患者在選擇降壓藥必須應(yīng)遵循以下原則:
①根據(jù)患者的基本需要和高血壓的發(fā)病機(jī)制選擇降壓藥：80%患者為容量依賴(lài)性，利尿劑不可少。95%的惡性高血壓為高腎素性，要使用ACEI和ARB。糖皮質(zhì)激素引起的高血壓有交感神經(jīng)張力增高因素，一定要使用β受體阻滯劑。
②建議使用長(zhǎng)效藥物，每天服用一次，有利于維持血藥濃度穩(wěn)定，降壓效果平穩(wěn)，患者依從性好。
③從小劑量開(kāi)始用藥，并逐漸調(diào)整藥物劑量。
④長(zhǎng)期使用無(wú)利尿作用的降壓藥時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用利尿劑。利尿劑可減少鈉重吸收，降低細(xì)胞外液體容量，增強(qiáng)降壓作用。
應(yīng)該根據(jù)患者在家庭中測(cè)定的血壓來(lái)調(diào)整藥物。目標(biāo)血壓應(yīng)控制130-140/80-85mmHg，蛋白尿大于1g/24h的腎病患者血壓應(yīng)當(dāng)更低。
小結(jié)
不同類(lèi)型的高血壓發(fā)生機(jī)制不盡相同，腎小動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力不同，因而其腎臟損害的臨床表現(xiàn)與病理改變也有所差異。嚴(yán)格降壓治療是減少高血壓靶器官損害的重要措施，降壓治療前一定對(duì)高血壓的發(fā)生機(jī)制作仔細(xì)分析，在此基礎(chǔ)上選擇合理的治療方案。
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