文章來源：中國實用內科雜志
文章作者：周 敏，趙建平
呼吸康復也稱為肺康復，主要對象是慢性阻塞性肺疾病( 簡稱慢阻肺) 患者，也包括其他慢性呼吸疾病如支氣管哮喘、囊性纖維化患者，對于腦卒中、神經肌肉疾病等其他原因繼發(fā)的呼吸障礙，肺康復也具有重要的治療作用。2013 年，美國胸科學會(ATS) 和歐洲呼吸學會(ERS) 給出肺康復的定義：肺康復是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個體化綜合干預措施，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態(tài)，并促使患者長期堅持以促進健康的活動。
肺康復采用的物理治療主要涵蓋兩個方面：一方面運用物理治療改善肺部通氣，促進肺部清潔和氣體交換，減少痰液潴留，提升呼吸肌力；另一方面對患者進行個體化的運動訓練和健康教育，以有效減少呼吸困難癥狀，提高運動耐力，改善患者的生活質量，減少再入院。
1.1 縮唇呼吸鍛煉法
訓練患者緩慢的用鼻深吸氣，然后讓患者撅起嘴唇輕松的做吹笛式呼氣，吸氣與呼氣時間比為1∶2 或1∶3，每次10 min，每天3~4次?？s唇式呼吸使小氣道的壓力相應增加，使等壓點向大氣道移動，防止小氣道過早塌陷閉塞，利于肺泡殘氣排出，改善換氣。重度至極重度慢阻肺患者通過縮唇呼吸運動訓練可不同程度改善其呼吸困難、呼吸肌功能。
1.2 膈肌呼吸鍛煉法
患者取臥位或坐位，全身放松，經鼻吸氣，從口呼氣，一手放于腹部，一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內陷，盡量將氣呼出。一般吸氣2 s，呼氣4~6 s，吸氣與呼氣時間比為1∶2 或1∶3，每分鐘呼吸速度保持在7~8 次，開始每日2 次，每次5min，熟練后可漸增加至10~15 min/ 次，每日2~3 次。待患者掌握橫膈吸氣后，在患者上腹部放置1~2 kg 的沙袋，進行橫膈肌阻力訓練。慢阻肺患者運用膈肌做深緩呼吸，改變輔助呼吸肌參與的不合理的淺速呼吸方式，呼氣時間延長以提高潮氣容積，減少無效死腔，增加肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。
1.3 胸部擴張運動訓練
防止因術后疼痛誘發(fā)的防衛(wèi)性肌肉收縮導致的肺擴張不全?；颊呷⊙雠P位或坐位，治療師將雙手置于患者欲擴張肺葉對應的胸廓上，請患者呼氣，感受肋骨向下向內移動，治療師手掌同時向下施壓；治療師在患者吸氣前瞬間，快速向下向內牽張胸廓，誘發(fā)肋間外肌收縮；請患者吸氣，并抵抗治療師雙手阻力。通過訓練改善受限肺葉，胸壁再擴張，進而增加通氣量。
1.4 吸氣肌阻力訓練(IMT)
通過各種不同直徑的管子或彈簧提供吸氣時阻力。(1) 患者經由口中的阻力訓練器吸氣；(2) 每次訓練時間逐漸增加到20~30 min，以增加吸氣肌耐力，每日2~3 次；(3) 當患者的吸氣肌力和耐力有所改善時，逐漸將訓練器的直徑減少或增加彈簧阻力。個體化設置合適的阻力起始，逐漸增加訓練器的阻力，從而讓患者虛弱的吸氣肌( 主要是膈肌) 進行足夠反復負荷力量的訓練，逐漸提高吸氣肌的強度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和減少呼吸阻力，改善呼吸勞累感。
2.1 體位引流
借助合適的體位，將肺部化膿性病灶置于高位，使積聚在支氣管及肺內的化膿壞死物順位引流至大氣道，再經口咳出, 改善患者呼吸功能。具體方法：每0.5~1.0 h 翻身1 次，引流體位擺放10~20 min，每日1~2 次，清晨或入睡前為佳。
2.2 咳嗽訓練
對圍手術期患者在手術前后進行有效咳嗽訓練，有助于減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。步驟包括：(1) 患者處于放松姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍屈曲。(2) 患者掌握膈肌呼吸，治療師示范咳嗽及腹肌收縮。(3) 患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮。(4) 患者練習發(fā)“k”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關閉及腹肌收縮。(5) 當患者將這些動作結合時，指導患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。
2.3 主動循環(huán)式呼吸技術(ACBT)
是一種可變化的彈性治療方法, 用于松動和清除過多的支氣管分泌物，可根據每個患者氣道分泌物的情況進行調整, 患者可以主動完成或經過輔助完成。每個周期分為3 個部分：呼吸控制(BC)、胸廓擴張運動(TEE)和用力呼氣技術(FET)。BC 即正常呼吸，是通過最小的用力來達到最大程度的有效呼吸，常用腹式呼吸。它在ACBT 中介于2 個主動部分之間的休息間歇，目的是使肺部和胸壁回復至其靜息位置。TEE是指著重于吸氣的深呼吸運動，在吸氣末通常需屏氣3 s，然后完成被動呼氣動作。TEE 有助于肺組織的重新擴張，并協(xié)助移除和清理過量的支氣管分泌物。FET 由1~2 次用力呼氣組成，隨后進行BC 一段時間再重新開始。操作時指導患者在吸氣后進行用力呵氣動作。呼氣時間應該足夠長，以便將位于更遠端氣道內的分泌物松動咳出，一般以中、低等深度的吸氣開始，當分泌物已經達到中央氣道時再進行高肺容積位的呵氣或咳嗽。ACBT 循環(huán)中，3 次左右TEE 后需暫停，然后進行BC。
鍛煉骨骼肌的運動訓練是改善呼吸功能最重要的技術手段，也是綜合性肺康復治療的基石所在。多項研究表明運動訓練增加慢阻肺患者運動耐力，減少呼吸困難，減少肺動態(tài)過度通氣，改善骨骼肌功能，部分逆轉肌肉有氧功能失調，減少患者焦慮和抑郁，提高生命質量，減少患者再入院風險，具有良好的成本效益比。Maddocks 等研究發(fā)現穩(wěn)定期慢阻肺患者中有大約1/4 處于衰弱(physical frailty) 狀態(tài)，運動訓練為主的肺康復有益于糾正這部分患者的衰弱狀態(tài)，幫助患者向更強健的狀態(tài)轉變。目前運動訓練為主的肺康復對慢阻肺患者的益處已為大家廣泛的關注和認同，對于運動訓練方案的研究主要集中于以下幾個方面。
3.1 運動訓練場所的選擇
2017 年慢阻肺全球創(chuàng)議(GOLD) 指南指出，肺康復可以在一些地點實施，包括住院場所、院外場所和( 或) 患者家里。只要頻率和強度相同，以社區(qū)為基礎和以家庭為基礎的項目與以醫(yī)院為基礎的項目一樣有效，鼓勵患者在家或社區(qū)運動。
2017 年Holland 等的研究詳細評估了以家庭為主的肺康復模式的療效。研究為一項12 個月隨機對照試驗，共招募了166 例穩(wěn)定期慢阻肺門診患者，隨機分兩組，分別接受醫(yī)療中心為主(centre based) 肺康復或家庭為主(home based) 肺康復。康復時間為8 周。醫(yī)療中心的肺康復方案包括個體化的運動訓練和自我管理教育，包括疾病管理教育和目標設定，了解藥物和運動訓練。對家庭肺康復患者，治療師必須進行1 次家庭隨訪，幫助受試者建立運動目標，學習吸入裝置，并監(jiān)督第1 次運動。之后每周1 次電話隨訪，共7 次。這組患者運動訓練方案中的有氧訓練為不少于30 min 的步行，用計步器記錄距離?？棺枇τ柧毜脑O備選擇在家庭環(huán)境中可獲得的，如坐- 站練習( 餐椅)、踏步練習( 家里臺階)、上肢舉重( 家里花瓶)。研究認為這種家庭為主的肺康復模式，提供以最少的資源，但產生的短期臨床效果，與傳統(tǒng)醫(yī)療中心肺康復相當。建議以家庭為主肺康復治療作為慢阻肺患者無法獲得醫(yī)療中心肺康復時的選擇。
3.2 慢阻肺患者肺康復運動訓練組成及需要注意的問題
2017 年GOLD 指南中推薦慢阻肺患者進行每周2 次專業(yè)醫(yī)師指導下的運動訓練，組成應包括有氧訓練、間歇訓練、抗阻/ 力量訓練。運動訓練是肺康復中重要的組成部分，而其他方法如藥物治療、無創(chuàng)呼吸機等則配合進行，以達到肺康復效果最大化的目的。
有氧訓練在一定強度下，在相當的時間內( 不少于15~20 min) 重復同一運動周期的運動，分為上肢有氧訓練和下肢有氧訓練。下肢有氧訓練是慢阻肺患者運動訓練的核心部分?？蛇x擇方式包括如快步走、慢跑、游泳、騎自行車等，3~5 次/ 周，20~60 min/ 次，持續(xù)時間須6~8 周，每半年強化1次。運動負荷須達到50%~80% 最大攝氧能力(VO2max)，訓練強度目標以Borg Scale 評分在4~6 分或自感勞累評分12~14 分為宜。
抗阻/ 力量訓練通過多次、多組有節(jié)奏的負重練習達到改善肌肉群力量、耐力和形狀的運動方式，主要包括各種循環(huán)抗阻訓練和負重訓練，是GOLD推薦慢阻肺康復常規(guī)項目( Ⅰ A) 。通過增加上下肢負荷，增加肌肉體積，重塑肌纖維。包括持器械體操和抗阻力訓練兩方面，持器械體操多用于上肢訓練，常用的有彈力帶、投擲、重物阻力訓練。
在運動訓練組成中有氧訓練是基石，而有氧訓練聯(lián)合抗阻/ 力量訓練在改善患者耐力和機能方面，比單純有氧訓練更為有效。設計運動訓練的種類和強度時應注意個體化，以達到最大的功能獲益。在訓練形式上，團隊訓練優(yōu)于個人訓練。間歇訓練采用“運動- 休息- 動”方式，低強度、短時間內多次進行，適用于活動量低、體質較弱者。持續(xù)訓練主要提高患者的運動耐力，適用于病情穩(wěn)定、體質較好的患者。兩種訓練能達到同樣的效果，但是間歇運動組的患者運動后出現癥狀少，更易被患者接受。
3.3 吸氣肌訓練和神經肌肉的電刺激對慢阻肺患者的必要性
在理想狀態(tài)下，吸氣肌訓練和神經肌肉的電刺激也應該包括在肺康復運動訓練方案內。研究認為，對吸氣肌無力的慢阻肺患者，在肺康復中增加IMT，有助于患者運動時更深更慢的呼吸?；颊吣茉诓桓械胶粑щy情況下，獲得更高峰值的通氣效率和運動通氣量。重度慢阻肺患者存在骨骼肌功能失調、運動能力下降問題。肺康復已知對慢阻肺患者有益，但重度患者實施肺康復往往能力受限或依從性不夠，Maddocks 等認為神經肌肉刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES) 可能是一個替代選擇，NMES 可通過增加股四頭肌的質量和功能，改善重度慢阻肺患者運動能力，建議對于不能進行傳統(tǒng)肺康復的重度慢阻肺患者使用NMES。
3.4 肺康復對不同嚴重程度慢阻肺患者的效果
肺康復適合于大多數慢阻肺患者，對不同嚴重度的慢阻肺患者都能改善運動能力和健康相關的生活質量，但中重度患者更明顯。高碳酸血癥呼吸衰竭的患者也可受益。
3.5 慢阻肺急性加重患者接受肺康復的最佳時機
對于慢阻肺急性加重期患者，肺康復效果臨床研究數據有限。已有數據表明對于近期有急性加重的患者，出院后1 個月之內進行肺康復，可以降低患者再入院率和病死率。
3.6 慢阻肺患者的健康教育
盡管加強患者知識是改變行為的重要一步，但目前對促進自我管理技巧的教育仍然不足。教育內容包括戒煙、正確使用吸入裝置、早期識別急性加重、作出決定、采取行動、何時尋求幫助、外科干預、考慮遺囑以及其他方面，這些內容需要通過自我管理干預能夠更好的實現。
Benzo 等研究認為，綜合肺康復中加強健康教育，可降低慢阻肺患者再住院率。研究為多中心隨機對照研究，為期1 年。共納入215 例慢阻肺急性加重后出院患者，分為健康教練組和對照組。健康教練組患者除肺康復訓練外，還提供慢阻肺相關會談，針對慢阻肺急性加重的書面計劃( 如口服抗生素和激素) 以及肺康復運動訓練建議。而對照組僅提供常規(guī)肺康復。在研究開始的1、3、6、9、12 個月分別評估兩組患者因慢阻肺再發(fā)住院情況，發(fā)現健康教練組患者較對照組顯著下降，兩組間的差異分別為7.5% (P =0.01)、11.0%(P =0.02)、11.6%(P =0.03)、11.4% (P =0.05) 和5.2% (P =0.24)。研究中第6、12 個月，健康教練組與對照組相比，其慢性呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難問卷(CRQ) 情緒評分( 情緒、掌控) 和體能評分( 呼吸困難、疲勞) 有顯著改善，提示健康教練組患者生活質量得到改善。
3.7 維護慢阻肺患者肺康復長期效果
肺康復對慢阻肺患者的益處往往逐漸減弱。維持性康復能否保持肺康復的益處尚存在爭議。Güell 等探討了長期維持康復能否幫助保持肺康復后獲取的短期益處。一項多中心、前瞻、隨機對照研究納入143 例中至重度慢阻肺患者，受試者在醫(yī)院內接受8 周常規(guī)肺康復后，行為期3 年家庭維持性康復。每周至少3 次家庭里完成 15 min 胸部物理治療、30 min 上肢力量訓練、30 min 下肢有氧訓練。干預組患者研究3 年期間治療師每15 d 電話訪談患者，詢問包括健康狀況、藥物依從性、運動情況等。期間患者需要參與培訓課程，回顧家庭運動訓練相關問題。根據患者呼吸困難程度和血氧飽和度，增加家庭內運動訓練量至可耐受范圍。而對于對照組，研究期間建議患者在家維持運動，但未給予任何監(jiān)督。研究結束時干預組受試者依從性達到66%，而對照組僅為17% (P <0.001)。研究主要評估指標之一為6 min步行距離(6MWD)，第12、24 個月與基線水平比較，干預組分別增加13 m 和2 m，而對照組則下降27 m和32 m ( 均P <0.05)。但在第36 個月干預組與基線水平比較下降4 m，對照組下降33 m，但差異無統(tǒng)計學意義(P =0.119)。即干預組到第3 年，6MWD 較基線水平才開始下降，而對照組則是較基線水平每年均下降。因而，研究認為堅持長期肺康復方案對重度慢阻肺患者有意義，其效益可延長到2 年。
綜上，現代肺康復在慢阻肺等慢性呼吸疾病治療中的作用日益顯著。尋找肺康復更合適的方式，以及如何保持其作用等問題都亟待我們進一步的實踐和探索。肺康復的實施需要醫(yī)護工作者及其他相關從業(yè)人員和患者的共同參與，而呼吸與危重癥醫(yī)學科的專科醫(yī)生在這一工作中應發(fā)揮主導作用。
